BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ CẨM TIÊN Tuổi: 20
Giới tính: nữ Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: ấp Thới Hưng, thị trấn Cờ Đỏ, huyện Cờ Đỏ, thành phố Cần Thơ.
Ngày giờ vào viện: 23 giờ 26 phút, ngày 14/04/2024
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: chóng mặt
2. Bệnh sử
2.1. Từ khởi phát đến nhập viện:
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thường xuyên cảm giác hồi hộp đánh trống
ngực, xảy ra sau khi vận động (làm việc nhà, đi lại), giảm dần và hết hẳn khi bệnh nhân nghỉ
ngơi, bệnh nhân không xử trí gì. Cảm giác hồi hộp đánh trống ngực tiếp tục như trên trong
các ngày tiếp theo. Cách nhập viện #3 giờ, bệnh nhân sau khi đi vệ sinh thì đột ngột thấy
chóng mặt kiểu choáng váng, đến nỗi không đi lại được, kèm cảm giác hồi hộp đánh trống
ngực, nghỉ ngơi không giảm, bệnh không sốt, không đau ngực, không khó thở, không nôn ói,
tiêu phân vàng, tiểu vàng trong trong suốt quá trình bệnh, người nhà lo lắng nên đưa bệnh
nhân đến nhập viện tại bệnh huyết học truyền máu Cần Thơ.
2.2. Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- DHST: M: 90 lần/phút T: 37 độ C
NT: 21 lần/phút HA: 110/60 mmHg
- Da niêm hồng nhợt
- Chấm xuất huyết rải rác toàn thân
- Tiêu phân vàng
- Không ra kinh
- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng mềm
2.3. Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày Diễn biến bệnh Y lệnh

15/04 (ngày 1) 01h Bệnh tỉnh Định nhóm máu bệnh nhân và túi
T: 37oC máu: B. Truyền 01 đơn vị KHC từ
350ml máu toàn phần: B+ (TTM) X
g/p trong 15 phút nếu lâm sàng ổn
(TTM) XXX g/p.
Theo dõi sinh hiệu.

08h Bệnh tỉnh XN: Tổng phân tích tế bào máu

T: 37oC ngoại vi
 Da niêm hồng nhợt Vincynon 250mg
Không dấu xuất huyết 2A x 2 (TMC)
mới Vinsolon 40mg
Tim đều 1 lọ (TMC)
Phổi trong Uniferon
Bụng mềm 1v x 2(u)
Pantoprazol 40mg
1v (u)

2.4. Tình trạng hiện tại (14 giờ ngày 15/04/2024- ngày 1 sau nhập viện)
- Bệnh nhân còn chóng mặt ít
- Không hồi hộp đánh trống ngực
- Không phát hiện xuất huyết thêm
- Bệnh nhân không chảy máu nướu răng
- Không chảy máu mũi
- Không nôn ói
- Tiêu phân vàng
- Tiểu vàng trong
- Hiện tại không sốt
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
- Nội khoa
 ITP: được chẩn đoán #11 năm trước tại BV Nhi Đồng Cần Thơ (bệnh nhân chảy máu
khó cầm sau nhổ răng), điều trị liên tục bằng Methylprednisolon 4mg (Medrol) mỗi
ngày trong 7 năm (liều Medrol khi chẩn đoán là 16mg 1 viên (u)/ngày sau đó giảm
còn 4mg 1 viên (u)/ngày, bệnh nhân tái khám không liên tục, tự mua thuốc uống liều
4mg 1 viên (u)/ngày). Tự ngưng thuốc cách đây 4 năm, chuyển sang uống thuốc nam
(không rõ loại), uống lại medrol 4mg 1 viên #1 tuần nay do rong kinh #1 tháng (tự
mua uống, không tái khám)
 #2 tháng gần đây, bệnh nhân thường xuyên phát hiện các vết bầm ở toàn thân không
đau, không ngứa, không có va chạm trước đó, xuất hiện từng đợt, hết rồi có lại, kèm
tình trạng chóng mặt kiểu choáng váng sau khi hoạt động nhiều (lau nhà, leo cầu
thang). #2 tuần nay, xuất hiện chấm xuất huyết rải rác ở khắp mặt, xuất hiện rồi biến
mất dần, sau đó có lại.
 Truyền tiểu cầu 1 lần tại BV Hoàn Mỹ 5 năm trước
 Chưa ghi nhận tiền sử sử dụng thuốc : quinidin, penicillin, heparin…
 Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm Dengue , HBV, HCV
 Chưa ghi nhận bệnh lý gan mật, tuyến giáp
- Sản phụ khoa:
 Có kinh lần đầu năm 12 tuổi, kinh nguyệt mỗi tháng 3-7 ngày
 Trong #1 năm nay, thường xuyên có tình trạng rong kinh (kéo dài #1-1,5 tháng, máu
cục đỏ bầm, lượng ít)
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Thói quen: bệnh nhân hạn chế ăn thịt bò, hải sản, ăn nhiều rau xanh.
3.2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử hemophilia, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch,
lupus ban đỏ hệ thống
4. Khám lâm sàng (14 giờ ngày 15/04/2024, Ngày 1)
4.1. Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- - Sinh hiệu: Mạch: 116 lần/phút Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da ở giữa lòng bàn tay nhạt trắng đến các đốt ngón gần, đốt xa hồng nhạt, niêm mạc
mắt hồng nhạt.
- Xuất huyết dưới da xuất hiện tự nhiên và sau va chạm dạng chấm, nốt, nhiều lứa tuổi,
căng da không mất, không đau, không ngứa, rải rác 2 bên tay và chân (mu bàn tay,
cẳng tay, cánh tay, cẳng chân), vết bầm niêm mạc môi dưới và chấm xuất huyết ở
mặt, bầm nơi tiêm thuốc và mảng bầm bụng.
- Lông, tóc đen, mượt, chắc
- Móng sọc, bóng, không biến dạng
- Lưỡi không mất gai.
- Hạch (chẩm, sau tai, dưới hàm, cổ, thượng đòn, nách, bẹn) không to
- Tuyến giáp không to, di động theo nhịp nuốt, không âm thổi
- Không phù
- Thể trạng: thừa cân (cân nặng: 49 kg; chiều cao: 137cm -> BMI: 26,1 kg/m2)
4.2. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ
- Không dấu thần kinh khu trú
- Sức cơ tứ chi 5/5
- Cổ mềm
- Dấu babinski (-)
4.3. Khám tim mạch
- Lồng ngực không có ổ đập bất thường
- Không có rung miu, Harzer (-)
- Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 116 lần/ phút, không âm thổi
- Chi ấm, mạch quay, cánh tay, mu chân rõ, không dấu giật dây chuông
4.4. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ phổi trong
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên
4.5. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Gõ trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan, lách sờ không chạm
4.6. Khám thận - tiết niệu
 - Hố thắt lưng không đầy, không sưng nề, bầm tím
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Các điểm niệu quản không đau
- Không nghe âm thổi động mạch thận
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nữ 20 tuổi vào viện vì chóng mặt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng
ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng xuất huyết do tiểu cầu: Xuất huyết dưới da xuất hiện tự nhiên và sau va
chạm dạng chấm, nốt, nhiều lứa tuổi, căng da không mất, không đau, không ngứa,
rải rác 2 bên tay và chân (mu bàn tay, cẳng tay, cánh tay, cẳng chân), vết bầm môi
dưới và chấm xuất huyết ở mặt, bầm nơi tiêm thuốc và mảng bầm bụng.
- Hội chứng thiếu máu mạn tính mức độ nặng: Da ở giữa lòng bàn tay nhạt trắng
đến các đốt ngón gần, đốt xa hồng nhạt, niêm mạc mắt hồng nhạt, chóng mặt kiểu
choáng váng, hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh (đã truyền 1 đơn vị KHC
từ 350ml máu toàn phần)
- Tiền sử:
 ITP #11 năm trước tại BV Nhi Đồng Cần Thơ.
 Truyền tiểu cầu 1 lần tại BV Hoàn Mỹ 5 năm trước
 Trong #1 năm nay, thường xuyên có tình trạng rong kinh (kéo dài #1-1,5 tháng,
máu cục đỏ bầm, lượng ít)
 #2 tháng gần đây, bệnh nhân thường xuyên phát hiện các vết bầm ở toàn thân xuất
hiện tự nhiên kèm tình trạng chóng mặt sau khi hoạt động nhiều. #2 tuần nay, xuất
hiện chấm xuất huyết rải rác ở khắp mặt.
6. Chẩn đoán sơ bộ
Thiếu máu mạn mức độ nặng nghĩ do rong kinh + giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên
phát mạn tính xuất huyết độ 3 theo WHO và NCI CTCAE ( xuất huyết niêm mạc
môi, rong kinh, xuất huyết ở vị trí tiêm)
7. Chẩn đoán phân biệt: suy tủy thật sự vô căn.
8. Biện luận
- Nghĩ bệnh nhân có thiếu máu mạn do bệnh nhân sinh hiệu ổn định, thường xuyên cảm
thấy chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực sau khi hoạt động, khám thấy da ở giữa lòng
bàn tay nhạt trắng đến các đốt ngón gần, đốt xa hồng nhạt. Nghĩ mức độ nặng do ở lần
nhập viện này, bệnh nhân đã được chỉ định truyền 1 đơn vị KHC từ 350ml máu toàn
phần.
- Nghĩ giảm tiểu cầu miễn dịch vì bệnh nhân nữ, trẻ tuổi, khởi phát bệnh lần đầu với
triệu chứng là chảy máu khó cầm sau nhổ răng; bệnh có Hội chứng xuất huyết do tiểu
cầu: Xuất huyết dưới da tự nhiên và sau va chạm dạng chấm, nốt, nhiều lứa tuổi, rải
rác 2 bên tay và chân, vết bầm môi dưới và chấm xuất huyết ở mặt, bầm nơi tiêm
thuốc và mảng bầm bụng và Hội chứng thiếu máu mạn tính mức độ nặng: Da ở giữa
lòng bàn tay nhạt trắng đến các đốt ngón gần, đốt xa hồng nhạt, niêm mạc mắt hồng
nhạt, chóng mặt kiểu choáng váng, hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh (đã
truyền 1 đơn vị KHC từ 350ml máu toàn phần); Gan lách sờ không chạm. Nghĩ
 nguyên phát do chưa ghi nhận các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thứ phát như sử
dụng thuốc, nhiễm trùng, ung thư, bệnh tự miễn hệ thống và bệnh có tiền sử được
chẩn đoán ITP tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cách đây 11 năm.
- Nghĩ mạn tính vì bệnh kéo dài 11 năm (>12 tháng).
- Nghĩ xuất huyết độ 3 vì bệnh nhân có rong kinh trong 1 tháng nay (theo WHO).
- Nghĩ tới suy tủy thật sự do bệnh nhân trẻ, trong độ tuổi 20-25, có cả hội chứng xuất
huyết và hội chứng thiếu máu mạn nên có khả năng bệnh nhân có tình trạng tổn
thương 2 dòng tế bào máu, cần làm thêm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán
9. Cận lâm sàng
9.1. Đề nghị cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- Phết máu ngoại biên
- Hồng cầu lưới
- Tủy đồ
- PT, aPTT, fibrinogen
- Siêu âm bụng
- HbsAg, anti HCV , anti HIV, Dengue NS1, IgM
- Anti dsDNA, ANA
- FT3, FT4, TSH
- Test coombs trực tiếp
- Ure, creatinin
- AST, ALT, Bilirubin TP, TT, LDH
- Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), Ca2+
9.2. Cận lâm sàng đã có
- Công thức máu:

Chỉ số Ngày 14/4/2024 Ngày 15/04/2024

(Sau truyền 1đv KHC
350ml)
HC (triệu/mm3) 1.89 triệu/mm3 2.43 triệu/mm3
Hb (g/dl) 2.9 g/dL 4.9 g/dL
Hct (%) 12% 17%
MCV (fL) 61 fL 69 fL
MCH (pg) 15.3 pg 20.2 pg
MCHC (g/dL) 25 g/dL 29.2 g/dL
RDW (%) 19.4% 27.9%
Tiểu cầu (TB/mm3) 8000 9000
Bạch cầu (TB/mm3) 16060 13810
Neutro (TB/mm3) 11010 (68.4%) 10410 (75.4%)
Lympho (TB/mm3) 3340 (20.8%) 1910 (13.8%)
Mono (TB/mm3) 1310 (8.2%) 1290 (9.3%)
Eosinophil (TB/mm3) 60 (0.4%) 50 (0.4%)
Basophil (TB/mm3) 10 (0.1%) 30 (0.2%)
 Bạch cầu non (TB/mm3) 330 (2.1%) 120 (0.9%)
Hồng cầu lưới (%) 7.6%

→ Tiểu cầu giảm mạnh 8000 TB/mm3 (nghĩ phù hợp với chẩn đoán xuất huyết do giảm
tiểu cầu)
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, RDW tăng → Nghĩ nhiều tới thiếu máu thiếu sắt ( kết
hợp trên LS có tình trạng rong kinh) → Đề nghị định lượng Sắt huyết thanh, Ferritin huyết
thanh. Tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc này chưa phù hợp với chẩn đoán suy tủy
thật sự vô căn
Hồng cấu lưới hiệu chỉnh = 7.6 x (12/45)/2.5 = 0.81% → Tủy xương đáp ứng kém với tình
trạng thiếu máu → Phù hợp với tình trạng thiếu máu thiếu sắt
Bạch cầu tăng ưu thế Neutro nghĩ có những khả năng
+ Do nhiễm trùng chưa xác định ổ nhiễm trùng
+ Do bệnh nhân sử dụng corticoid
- Sinh hóa máu:
+ Creatinin 55 mcmol/L → CrCl = 111.5 ml/phút
+ AST 43 U/L, ALT 49 U/L
+ Na+ 136 mmol/L, K+ 3.5 mmol/L, Cl- 98 mmol/L, Ca2+ 2 mmol/L
+ Ferritin <20 ng/mL
→ Có tình trạng giảm Ferritin (nghĩ phù hợp với thiếu máu thiếu sắt)
HBsAg (-), Anti HCV (-)
10. Chẩn đoán sau cùng
Thiếu máu mạn mức độ nặng nghĩ do rong kinh + giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát
mạn tính xuất huyết độ 3 theo WHO và NCI CTCAE ( xuất huyết niêm mạc môi, rong kinh,
xuất huyết ở vị trí tiêm)
11. Điều trị
11.1. Hướng điều trị
- Nâng Hb
- Nâng số lượng tiểu cầu
- Methylprednisolone 1g/ ngày x 3 ngày đầu
- Thuốc hỗ trợ cầm máu
- Thuốc hạn chế tác dụng phụ corticoid
11.2. Điều trị cụ thể
- KHC từ 350ml máu toàn phần cùng nhóm 2 đơn vị ( TTM) XL g/p
- KTC (4 đơn vị) từ 1000ml máu toàn phần cùng nhóm 1 đơn vị ( TTM) C g/p
- Methylprednisolone 40 mg 25A
- Natriclorid 0,9% 100ml (TTM) XXXg/p
- Vincynon 250mg 02A × 2 (TMC)
- Pantoprazol 40mg 01A (TMC)
12. Tiên lượng
- Gần: trung bình. Bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu kèm với tình trạng thiếu máu
mạn mức độ nặng, hiện tại sau truyền KHC, bệnh nhân hết triệu chứng chóng mặt
nhưng vẫn chưa đánh giá được đáp ứng điều trị với corticoid, cần theo dõi thêm
- Xa: Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu # 11 năm, có tiền sử xuất
huyết tái phát, lần nhập viện này thiếu máu mức độ nặng, bệnh nhân từng tự ý
ngưng sử dụng thuốc, tái khám không liên tục, có thể xem xét cắt lách ở bệnh
nhân này
13. Dự phòng
- Hạn chế vận động va chạm mạnh, tránh chấn thương, báo với nhân viên y tế khi
có dấu hiệu nhức đầu, đau bụng, lơ mơ, hôn mê
- Tái khám sau 2 tuần xuất viện hoặc ngay khi có dấu hiệu xuất huyết niêm mạc hay
nội tạng (chảy máu mũi, chảy máu răng, nôn ra máu, tiêu máu hoặc phân đen, tiểu
máu, ra huyết âm đạo bất thường).
- Tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị, tái khám đúng hẹn
- Thận trọng trong việc sử dụng thuốc, cần tham khảo ý kiến bác sĩ, đặc biệt là các
loại dùng các thuốc liên quan đến đông cầm máu.
- Nên bổ sung các thực phẩm giàu sắt như rau xanh đậm, phủ tạng động vật, thịt đỏ
(thịt bò, thịt dê,…)