BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân : TRẦN THỊ MỪNG
2. Tuổi : 47
3. Giới : Nữ
4. Nghề nghiệp : Nông dân
5. Địa chỉ : xóm 1, xã Phúc Thắng, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh
Nam Định
6. Địa chỉ báo tin : chồng Vũ Đức Thọ cùng địa chỉ
SĐT: 0329786331
7. Thời gian vào viện : 21h36p, 14/10/2023
II. LÍ DO VÀO VIỆN
Đau đầu, đau và chảy máu cẳng chân trái giờ thứ 2 sau TNGT

III. BỆNH SỬ
Theo lời kể của bệnh nhân cách vào viện 2 giờ bệnh nhân đi làm
về bị TNGT xe đạp điện-xe máy, bệnh nhân đi xe đạp điện bị
xe máy đâm ngang so với xe bệnh nhân,đâm thẳng vào chân
trái ,khi bị xe máy đâm bệnh nhân ngã lăn mấy vòng ra đường,
đầu đập xuống đất,bệnh nhân có đội mũ bảo hiểm thời trang. Sau
tai nạn bệnh nhân tỉnh,nhận thức được mọi việc xung quanh,
bệnh nhân cảm thấy đau đầu,choáng váng kèm đau nhói vùng
cẳng chân trái,không đứng dậy được,có một vết thương chảy
máu nhiều vùng mặt ngoài cẳng chân trái. Bệnh nhân không nôn,
không co giật, không chảy máu tai, không chảy máu mũi.Bệnh
nhân không được băng vết thương ở chân,được người nhà đưa
vào viện đa khoa tỉnh Nam Định nhập khoa ngoại thần kinh.
Bệnh nhân nhập khoa ngoại thần kinh trong tình trạng: Đau đầu
liên tục, chóng mặt kèm theo nôn 2 lần,một lần lúc mới nhập
 viện lần hai cách lần một 30 phút,bệnh nhân nôn dễ dàng, nôn
hết tất cả thức ăn. Ngoài ra bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng
chân(T),hết chảy máu, bệnh nhân không tê bì, yếu liệt chân trái.
Tại khoa sau khi được thăm khám và làm các xét nghiệm,bệnh
nhân được xử trí theo hướng theo dõi tri giác, toàn trạng, chỉ số
sinh tồn,thay băng vết thương,giảm đau, kháng sinh,chống viêm,
bổ não.
Hiện tại sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân còn đau đầu,hết
chóng mặt,hết nôn,cẳng chân trái đỡ đau,bệnh nhân không sốt,
đại tiểu tiện bình thường.

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân : Chưa mắc bệnh lí nội ngoại khoa nào
2. Gia đình : không liên quan

V. THĂM KHÁM (8h ngày 16/10/2023)

1. Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, GCS 15 điểm
Da không xanh, niêm mạc không nhợt
Thể trạng trung bình
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn
Mạch : 85 l/p Huyết áp 130/70 mmHg
Nhiệt độ : 37 oC Nhịp thở : 20 l/p
2.Sọ não
-Đồng tử hai bên đều,đường kính 3mm,PXAS(+)
-Dấu hiệu Babinski, dấu hiệu Hoffmann 2 bên (-)
-Bare tay phải (-) , tay trái (-)
-Mingazzini chân phải (-)
-Không có liệt thần kinh khu trú
3. Tại chỗ
- Ở 1/3 dưới cẳng chân trái băng dài 3*5cm khô sạch, lật băng vết
thương dài 2cm được khâu bằng 2 mũi chỉ, chân chỉ đều,khô không so
le, không chồng mép, xung quanh vết thương không sưng nề không
chảy dịch.
- Cẳng chân trái được cố định bằng nẹp.
- Chiều dài tương đối 2 chân bằng nhau, trục 2 chân thẳng
- Cảm giác chân,cẳng chân trái không tê bì,
- Các ngón chân hồng ấm ,cử động được
-Bắt mạch chày trước, chày sau, mu chân đều,rõ.
4. Cơ quan khác
A. Tuần hoàn
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa trung đòn trái
T1,T2 đều rõ
Không có tiếng tim bệnh lý
B. Hô hấp
Lồng ngực 2 bênh cân đối
Rì rào phế nang êm dịu
C.Tiêu hoá
Bụng mềm không chướng, di động đều theo nhịp thở
Gan lách không sờ thấy
D. Tiết niệu
Hố thắt lưng hai bên không đầy
Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
E. Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Theo dõi chấn thương sọ não:máu tụ nội sọ, gãy xương cẳng
chân trái sau TNGT ngày thứ 2 diễn biến ổn định

VII. CẬN LÂM SÀNG

1. Yêu cầu :
-CLVT sọ não
- X-quang cẳng chân (T) thẳng- nghiêng
-X-quang cổ chân (T) thẳng- nghiêng
-X- quang ngực thẳng
- xét nghiệm cơ bản:Công thức máu, hóa sinh máu, đông máu cơ bản,
nhóm máu, test HIV,HbsAg

2. Đã có :
- Kết quả CLVT sọ não
Chảy máu dưới nhện thái dương đỉnh phải ,chảy máu lều tiểu
não phải,bể quanh cầu não
Hệ thống não thất không giãn,cân đối
Đường giữa chưa bị đè đẩy
Chưa thấy tổn thương xương sọ
- Kết quả XQ xương cẳng chân trái thẳng nghiêng, XQ xương cổ
chân trái thẳng nghiêng
Gãy 1/3 dưới xương mác trái và đầu dưới xương mác trái.
-CTM:
RBC:4.41T/L HGB:125g/L HCT:0.392L/L
WBC:10.41G/L PLT:221G/L
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện ngày 14/10/2023 với lý do đau
đầu,đau kèm chảy máu cẳng chân trái giờ thứ 2 sau TNGT.hiện tại
sau 2 ngày điều trị,qua hỏi và thăm khám làm các xét nghiệm cận
lâm sàng thấy có những hội chứng và triệu chứng sau:
- HC tăng áp lực nội sọ(-)
- HC não-màng não(-)
- HC nhiễm trùng (-)
- Hc thiếu máu (-)
- 1/3 dưới ngoài cẳng chân trái có vết thương dài 2cm được khâu
2 mũi, chân chỉ đều,khô không so le, không chồng mép, xung
quanh vết thương không sưng nề không chảy dịch, được cố định
nẹp
- Cảm giác chân trái tốt, đầu chi ấm hồng, mất vận động cổ chân
trái
- CT sọ não: Chảy máu dưới nhện thái dương đỉnh phải ,chảy
máu lều tiểu não phải,bể quanh cầu não
- XQ xương cẳng chân trái thẳng nghiêng: Gãy 1/3 dưới xương
mác trái và đầu dưới xương mác trái.
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chấn thương sọ não: chảy máu dưới nhện thái dương đỉnh
phải,chảy máu lều tiểu não phải,bể quanh cầu não,cố định bằng
nẹp gãy 1/3 dưới xương mác trái và đầu dưới xương mác trái sau
TNGT điều trị ngày thứ 2 diễn biến ổn định

X. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Theo dõi tri giác, toàn trạng,chỉ số sinh tồn
- Chống co thắt mạch máu
 - Giảm đau
- Kháng sinh
- Chống viêm
- Thay băng
- Bổ não
- Tăng cường dinh dưỡng
2. Điều trị cụ thể
- Dung dịch Natriclorua 0,9% - 500ml x 2 chai
Truyền TM 1 giọt/phút 9h – 16h
- Dung dịch Paracetamol 1g x 2 lọ
Truyền TM 1 giọt/phút 9h – 16h
- Omeusa 1g x 2 lọ
Nước cất pha 5ml x 4 ống
TMC 9h – 16h
- Seduxen 5mg x 2 viên
Uống 21h
- Citicolin AT 1000mg/4ml
Ngày tiêm 1 ống buổi sáng
XI. TIÊN LƯỢNG
1. Gần : khối máu tụ tăng
2. Xa: rối loạn hành vi, trí nhớ, động kinh

XII. PHÒNG BỆNH

Dinh dưỡng đầy đủ
Thực hiện đúng y lệnh bác sĩ
Hướng dẫn tập vận động nhẹ nhàng