BỆNH ÁN THẦN KINH

A. Y học hiện đại

I. Hành chính
- Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ MỸ H. Giới: Nữ. Năm sinh: 1969.
- Nghề nghiệp: buôn bán
- Địa chỉ: tổ 8- P. Hội Phú – TP. Pleiku - Gia Lai
- Thuận tay (P)
- Ngày nhập viện: 06h30’ ngày 02/11/2023 Khoa Nội YHCT- CS3
- Ngày làm bệnh án: 08h00’ ngày 22/11/2023
II. Lý do nhập viện: yếu 1/2 người (T)
III. III. Bệnh sử
- Cách nhập viện 1 tuần, BN đi bán về buổi trưa thì lau nhà cảm thấy tay chân yếu, giảm
cảm giác, BN sau khi tắm thì cầm lược chải đầu không được, đột ngột cảm giác yếu nửa
người (T), bn vẫn nhận biết được xung quanh. Đến chiều # 17h cùng ngày BN được
người nhà đưa đi khám bệnh tại phòng khám tư, HA: 160/?? mmHg, được Bs tư vấn
nên vào bệnh viện, đến 18h BN xin nhập viện tại Bv ĐHYD HAGL, sau nhập viện vài
giờ BN liệt hoàn toàn ½ người (T), HA: 200/?? mmHg, không hôn mê, tiêu tiểu tự chủ,
không méo miệng, không nói ngọng  được chụp MRI  chẩn đoán nhồi máu não,
điều trị nội trú 1 tuần. Đã được điều trị:
-
-
- Sau điều trị 1 tuần, tay chân cử động được ít. Bn xin xuất viện. Bn chuyển đến bệnh
viện ĐHYD – cơ sở 3 để tiếp tục điều tri. Trong 02 tuần điều trị tại đây, tay chân BN cử
động được, đi lại được, ăn uống ít, đi tiêu bón, tiểu thông. Đến tuần thứ 3 bắt đầu có
tiến triển tay chân (T) cử động khá hơn, đi tiêu dễ dàng hơn.
a) Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm
- Sinh hiệu: HA: 160/90 mmHg, M: 88 L/ph, Nhịp thở: 20 L/ph, Nhiệt độ: 36,7 ℃
- Sức cơ: Tay (T): gốc 2/5; ngọn 2/5
Chân (T): gốc 3/5; ngọn 2/5
b) Tình trạng hiện tại:
- Hiện tại, tay chân (T) còn yếu, cử động khá hơn, Bn đi lại được, ăn uống được, ngủ khó
vào giấc, tiêu tiểu được.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không chóng mặt, không nôn
ói, không chấn thương, không sốt, không co giật, uống nước không sặc, tiêu tiểu tự chủ.

IV. Tiền căn

1) Bản thân:
a) Nội khoa:
- THA hơn 10 năm, điều trị thuốc không rõ, HATT thông thường: 130 -140 mmHg,
HATT cao nhất 150 mmHg.
- Rối loạn đường huyết: 3 năm (phát hiện tình cờ khi điều trị sỏi thận, chỉ thay đổi lối
sống, không dùng thuốc)
b) Ngoại khoa:
- Cách đây 3 năm, điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da.
c) Dị ứng:
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn,…
d) Thói quen sinh hoạt:
- Thói quen giấc ngủ thay đổi do tính chất công việc (buôn bán khuya) nhiều năm nay,
cảm giác ngủ khó vào giấc, ngủ được ít, không điều trị.
- Hút thuốc lá thụ động.
- Không uống rượu, bia.
- Sống cùng con trai
- Sống tích cực, vui vẻ
2) Gia đình:
- Có mẹ bị ĐTĐ type 2
- Không ghi nhận tình trạng người thân mất sớm do tim mạch.
 V. Lược qua các cơ quan (8:00 22/11/2023)
- Bệnh nhân không nói đớ, không méo miệng, yếu ½ người (T),đi lại được không ghi
nhận đau, tê, dị cảm.
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Không ho, không khò khè, không khó thở
- Ăn uống được,không buồn nôn, không đầy bụng, hông đau bụng, không nuốt sặc,
không nuốt khó, tiêu phân vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày.
- Không tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, không tiểu đêm, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng
- Không đau nhức các khớp
VI. Khám lâm sàng:
1) Khám các cơ quan:
a) Tổng quát: Lúc 08h00’ ngày 24 tháng 11 năm 2023
- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu :
Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 18 lần /phút
Mạch quay 82 lần/phút, đều Nhiệt độ : 37oC
Chiều cao : 1m55 => BMI : 21.6 kg/m2
Cân nặng : 52kg => Thể trạng trung bình
- Da niêm hồng, không dấu xuất huyết dưới da, kết mạc mắt không vàng.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
b) Đầu mặt cổ :
- Cân đối, không biến dạng, không u sẹo, không méo lệch.
- Không âm thổi động mạch cảnh
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
- Tỉnh mạch cổ không nổi tư thế nằm
c) Ngực :
- Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không ổ đập,
không co kéo cơ liên sườn., các khoang gian sườn không giãn
 Tim :
- Không dấu nảy trước ngực
- Không ổ đập bất thường
- Mỏm tim khoảng liên sườn IV, đường trung đòn (T) , diện đập 1x1 cm2
- Hardzer (-), Rung miêu (-)
- Tần số tim #82 L/phút trùng với nhịp mạch. T1, T2 đều rõ, không âm thổi.
 Phổi :
- + Rung thanh đều hai bên
- + Gõ trong
- + Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường, không ran.
d) Bụng :
- Nhìn : bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn
bàng hệ, không ổ đập, không xuất huyết da niêm, không sẹo mổ cũ.
- Nghe : nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi vùng bụng, lắc óc ách (-)
- Gõ : gõ trong toàn bụng
- Sờ : bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách không chạm, chạm thận (-),
ấn các điểm đau (-) (McBurney, Murphy, Mayo-Robbson)
e) Cơ - xương - khớp :
- Nhìn:
+ Tứ chi cân đối, hài hòa, màu sắc da không biến đổi.
+ Cột sống không gù vẹo còn đường cong sinh lý, tam giác cạnh thân đối xứng 2
bên.
+ Vai (T): dấu rỗng ổ khớp (-)
- - Sờ:
+ Cơ tứ chi , thân mình săn chắc, không nổi u cục, ấm. Không điểm đau khu trú.
+ Vùng vai (T): Ấn mỏm cùng vai, lồi củ lớn xương cánh tay không đau.
- - Vận động vùng vai T:
+ Dạng – khép :
+ Gập – duỗi :
 f) Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường.
g) Khám thần kinh :
 Chức năng thần kinh cao cấp:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. GCS: 15đ (E4V5M6)
- Khí sắc, cảm xúc không bất thường.
- Định hướng lực: định hướng được bản thân, không gian, thời gian.
- Có sự tập trung chú ý.
- Trí nhớ: trí nhớ gần, xa, hiện tại chưa ghi nhận bất thường.
- Không nói khó, sử dụng ngôn ngữ lưu loát, thực hiện đúng y lệnh.
 Tư thế, dáng bộ:
- BN nằm: bệnh nhân cử động được tay chân 2 bên, thuận tay phải.
- BN đứng: bệnh nhân đi đứng được, dáng đi hơi nghiêng về bên trái, các nghiệm pháp
Romberg (-), đi nối gót (-), còn phản xạ tư thế.
 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
- Dây I: Chức năng ngửi còn tốt
- Dây II: thị lực bình thường, thị trường không hẹp 2 bên.
- Dây III, IV, VI: Không sụp mi, không lồi mắt, đồng tử 2 bên đều, PXAS (+), không
giới hạn vận nhãn 2 bên.
- Dây V: vận động (cơ cắn, cơ nhai) và cảm giác tốt, phản xạ giác mạc còn. 2 bên.
- Dây VII: Rãnh mũi-má đều, vị giác, nếp nhăn trán còn đều 2 bên, mắt nhắm kín.
- Dây VIII: thăng bằng tốt, khả năng nghe tốt đều 2 bên.
- Dây IX,X: lười gà cân đối, còn phản xạ nôn
- Dây XI: Vùng vai, cơ ức đòn chủm cân đối 2 bên,
- Dây XII: lưỡi không teo, cân đối 2 bên, không méo lệch.
 Khám vận động:
- Không teo cơ, không run giật bó cơ.
- Sức cơ:
Tay Chân
Gốc Ngọn Gốc Ngọn
 Trái 4/5 3/5 4/5 4/5

Phải 5/5 5/5 5/5 5/5

- Trương lực cơ: độ ve vảy, độ doãi, độ gấp đều 2 bên.

 Khám phản xạ:
- Phản xạ gân cơ:

Nhị đầu Tam đầu Gối Gót

Trái +++ +++ +++ +++

Phải ++ ++ ++ ++

- Phản xạ bệnh lý: Babinski T (+), Hoffman (T) (+)

- Phản xạ nguyên phát: (-)
 Khám cảm giác:
- - Cảm giác nông (sờ, đau, nhiệt), cảm giác sâu (cảm giác tư thế khớp), cảm giác võ não
còn đều 2 bên
 Khám dấu hiệu màng não:
- Cổ mềm, kernig(-), brudzinski (-)
 Các nghiệm pháp khác:
- Đi hình sao (-), nystamus đánh đơn giản, ngón tay chỉ mũi(-).
VII. Tóm tắt bệnh án :
- Bệnh nhân nữ tuổi nhập viện vì di chứng yếu ½ người trái do đột quy cách đây #1
tháng, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng:
 Triệu chứng cơ năng:
Yếu ½ người trái
 Triệu chứng thực thể:
Sức cơ tay , chân T 4/5
Phản xạ gân xương T tăng hơn so với bên P
Cổ mềm, kernig, brudzinski (-)
 Tiền căn:

VIII. Đặt vấn đề :

- Hội chứng liệt nữa người T, đồng đều
- Hội chứng lỗ khuyết
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường type 2
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
- Di chứng nhồi máu não dạng lỗ khuyết vùng bao trong P (nghi nhánh sâu của ĐM cảnh
trong P) giai đoạn phục hồi chức năng sớm (KNGF 2014) nghĩ nguyên nhân bệnh mạch
máu nhỏ do tăng huyết áp; đái tháo đường type 2.
 Biện luận:
- Bệnh nhân khởi phát bệnh cảnh đột quỵ một cách đột ngột, theo hình bậc thang, không
có rối loạn ý thức, ngôn ngữ lúc khởi phát nên nghĩ là đột quỵ thể nhồi máu não.
- Bệnh nhân liệt hoàn toàn ½ người (T) , đồng đều, nên định vị vị trí tổn thương là vùng
bao trong (P) và BN chỉ liệt đơn thuần vận động mà không kèm các rối loạn cảm giác,
ngôn ngữ đi kèm nên nghĩ bệnh nhân nhồi máu não dạng lỗ khuyết. Trong tiền căn,
bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, huyết áp tâm thu dao động 130-150mmHg (không
rõ thuốc điều trị) nên nghĩ căn nguyên của lần đột quỵ này là do căn nguyên bệnh mạch
máu nhỏ thuộc các nhánh sâu của vùng ĐM cảnh trong P. Nhưng cũng không loại trừ
nguyên nhân do xơ vữa mạch máu vì chưa có đủ căn cứ đầy đủ để loại trừ cũng như
khẳng định là xơ vữa mạch máu có góp phần vào nguyên nhan hay không.
- Theo KNGF 2014, có 4 giai đoạn phục hồi. Những giai đoạn này diễn ra kết hợp
với nhau và không phân định rõ ràng:
 Giai đoạn (rất) cấp tính (0-24 giờ)
 Giai đoạn phục hồi chức năng sớm (24 giờ – 3 tháng)
 Giai đoạn phục hồi chức năng muộn (3 – 6 tháng)
 Phục hồi chức năng trong giai đoạn mạn tính ( > 6 tháng)
 => BN này từ lúc khởi phát cho đến hiện tại #1 tháng => GĐ Hồi phục sớm.
X. Chẩn đoán phân biệt:
-
XI. Đề nghị cận lâm sàng :
- Thêm siêu âm Doppler ĐM cảnh P
XII. Chẩn đoán xác định:
- Di chứng nhồi máu não dạng lỗ khuyết vùng bao trong P (nghi nhánh sâu của ĐM cảnh
trong P) giai đoạn phục hồi chức năng sớm (KNGF 2014) nghĩ nguyên nhân bệnh mạch
máu nhỏ do tăng huyết áp; đái tháo đường type 2.
XIII. Đề nghị cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu, đường huyết, HbA1c, Ion đồ, BUN, Creatinine máu, AST,
ALT, Bilan mỡ (Total Cholesterol, Triglyceride, LDL-c, HDL-c), TPTNT, Điện tâm đồ
12 chuyển đạo, Siêu âm bụng, X-Quang ngực thẳng.
- Siêu âm tim, soi đáy mắt.
XIV. Kết quả cận lâm sàng
- - MRI sọ não ( )
- - X-Quang ngực thẳng
- - ECG: nhịp xoang tần số 84 L/ph
- - Công thức máu:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (02/11)
- RBC 5.11T/L
- Hb 149.g/L
- Hct 0.43 %
- MCV 84.00 fL
- MCH 29.20 pG
- MCHC 347 g/L
- WBC 5.74 G/L
- %NEU 3.45 %
- %Lym 27.20 %
- %Mono 9.60%
- %Eos 2.80 %
- %Baso 0.30 %
- PLT 207 G/L
Bilan lipid máu 02/1
- Total Cholesterol 4.66 mmol/L
- LDL-c 2.80 mmol/L
- TG 1.81 mmol/L
- HDL-c mmol/L
Sinh hóa máu 02/11
- Glucose 7.01 mmol/L
- HbA1c 7.20 %
- ALT 18.70 U/L
- AST 21.10 U/L
- Creatinine 50.00 umol/L
- eGFR 118.53 L/phút/1.73 m2 da
- Na+ 138 ol/L
- K+ 3.99 mmol/L
- Cl- 101.20 mmol/L
- Ca+ 2.37 mmol/L

TPTNT 05/07
- BIL Neg
- UBG Norm
- KET Neg
- ASC Neg
- GLU Norm
- PRO Neg
 - ERY Neg
- pH 7.00
- NIT Neg
- LEU Neg
- SG 1.010
-
B. Phần đông y
I. Vọng:
- Thần: còn thần
- Sắc: da niêm hồng nhuận
- Động thái: đi lại chậm chạp
- Hình thái: cân đối
- Mắt: niêm nhợt
- Răng: 3 răng hàm trên rụng tự nhiên, hàm dưới còn đầy đủ
- Móng tay, chân nhạt, khô, mất bóng
- Môi: hồng nhuận
- Tóc: bạc, khô, thưa, rụng nhiều trước mãn kinh 5 năm
- Lưỡi :
 Rêu lưỡi: trắng mỏng, khô
 Chất lưỡi: thon, hồng, rìa lưỡi có dấu ấn răng, đầu lưỡi đỏ, giữa lưỡi có đường nứt,
cử động linh hoạt
II. Văn:
- Giọng nói nhỏ hay hụt hơi
- Hơi thở không hôi
III. Vấn:
- Hàn – Nhiệt: không sốt, không sợ nóng, không sợ lạnh
- Hãn: không đạo hãn/tự hãn/đa hãn
- Đầu thân chi: Không đau đầu, không chóng mặt, tai nghe rõ, mắt nhìn rõ, mũi không
mất mùi
- Đại tiểu tiện: tiểu vàng trong, không gắt buốt, không tiểu đêm, đi cầu phân khô 2-3
ngày/1 lần lúc mới nhập viện, hiện tại 1 lần/ngày
- Hung phúc: không hồi hộp đánh trống ngực
- Ăn uống: ăn ngon miệng, không đầy hơi, không khó tiêu
- Lung: nghe rõ
- Khát: họng khô khát, ngày uống khoảng 2 lít
- Ngủ: ngủ không điều độ, không đúng giờ giấc, 9 giờ tối ngủ đến 1 giờ sáng thức, ngủ
khó vào giấc
- Cựu bệnh: như tiền căn
- Nhân: chưa ghi nhận
IV. Thiết :
- Xúc chẩn: da mát ½ người (T), lòng bàn tay bàn chân mát (T>P), bắp thịt không
teo/nhão
- Phúc chẩn: không ấn đau vùng bụng
- Kinh lạc chẩn: không có điểm đau dọc các đường kinh
- Mạch chẩn:
 Tay (T): hoãn, hữu lực, không phù, không trầm (Quan > Thốn > Xích)
 Tay (P): hoãn, hữu lực, không phù, không trầm (Quan > Xích > Thốn)
V. Chẩn đoán :
- Chứng: Bán thân bất toại, Tiện bí, Thất miên
- Vị trí: Kinh lạc ½ người (T), Tạng Can, Thận
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân
- Bát cương: biểu hư / lý hư nhiệt
- Bệnh danh: Khí hư kinh lạc ½ người (T) sau trúng phong/ Can Thận âm hư do Lao lực
 VI. Biện chứng luận trị:
1) Nguyên tắc điều trị:
- Phục hồi chức năng vận động
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
- Phòng ngừa tái phát
- Phòng ngừa biến chứng tiến triển: co cứng, lệch trục, loét tỳ đè.
2) Điều trị cụ thể:
a) Điều trị không dùng thuốc:
 Chế độ ăn, sinh hoạt và tập luyện:
- Hạn chế đường, tinh bột, nước ngọt, bánh ngọt, kẹo….
- Hạn chế muối < 5g/ngày (khuyến khích tự nấu ăn, nêm ít gia vị, không chấm thêm, hạn
chế thức ăn chế biến sẵn, thức ăn nhanh)
- Hạn chế mỡ bão hòa, cholesterol, thịt đỏ, nội tạng động vật, da động vật, ưu tiên ăn
thêm cá tươi, thịt trắng.
- Bổ sung rau xanh, trái cây ít đường.
 Tập luyện
- Chế độ vận động vừa sức.
- Từ 30’ đến 1h mỗi ngày, mỗi tuần 5 ngày, có thể đi bộ chậm.
b) Điều trị dùng thuốc:
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, ổn định bệnh nền và dự phòng tái phát sau khi xuất viện:
mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg, LDL-c < 100 mg/dl, đường huyết <, HbA1c <
- Amlodipine 5mg 1 viên uống chiều
- Peridopril 10mg 1 viên uống sáng
- Clopidogrel 75 mg 1 viên uống sáng
- Metformin 500 mg 1 viên x 2 uống sáng, chiều
- Piracetam 800 mg 1 viên uống sáng, chiều
- Rosuvastatin 10 mg 1 viên uống chiều 16h sau ăn
-