I/ HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: PHẠM BÁ VÀNH

2. Tuổi: 60
3. Giới tính: nam
4. Nghề nghiệp: nghỉ hưu
5. Dân tộc: kinh
6. Địa chỉ: 14 thôn Hành Mạc-thị trấn Như Quỳnh-Văn Lâm-Hưng Yên
7. Điện thoại: 0982626055
8. Ngày vào viện: 08 giờ 08 phút, ngày 29 tháng 05 năm 2023
II/ LÝ DO VÀO VIỆN: Đau đầu, yếu nửa người Phải.
III/ BỆNH SỬ
Cách vào viện 1 tuần, BN đột nhiên xuất hiện đau đầu, đau nhiều phần thái dương
2 bên và lan ra cả đầu, bên T đau dữ dôi hơn so với bên P. Bệnh nhân đau đầu âm
ỉ, tăng dần, thay đổi tư thế không giảm đau, bệnh nhân có sử dụng thuốc Panodol
giảm đau tại nhà trong 3 ngày, mỗi ngày 1 viên thấy có đỡ. Bệnh nhân vẫn có thể
sinh hoạt bình thường được. Một ngày trước vào viện, BN đau đầu tăng lên dữ
dội, co giật nửa người Phải 2 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút, méo miệng lệch
P, không nói rõ chữ được, Bệnh nhân cảm thấy tê bì tay phải, chân phải, BN có
buồn nôn, không nôn, ngây ngấy sốt (không rõ nhiệt độ), bệnh nhân đại tiểu tiện
tự chủ được. Bệnh nhân vào viện huyện, không rõ chẩn đoán và được chỉ định
châm cứu nhưng không đỡ, một ngày sau bệnh nhân chuyển viện.
IV/ TIỀN SỬ
1. Bản thân: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
V/ KHÁM BỆNH
1. Toàn thân Mạch: 70 lần/phút
BN Tỉnh, tiếp xúc chậm, G=13 điểm Huyết áp: 110/70 mmHg
Da niêm mạc hồng Nhiệt độ: 37oC
Không phù, không xuất huyết dưới da Nhịp thở: 21 lần/phút
Không sờ thấy hạch ngoại vi 6
Tuyến giáp không to
2. Thần kinh
Bệnh nhận tỉnh, tiếp xúc chậm, G13 điểm
Không nói rõ chữ được
a. Vận động tự chủ
-Động tác thông thường:
Chi (T) vận động bình thường
Chi (P) không thực hiện được
-Khám cơ lực
Chi trên: ngọn chi (P) 1/5 (T) 5/5
gốc chi (P) 1/5 (T) 5/5
Chi dưới: ngọn chi (P) 1/5 (T) 5/5
gốc chi (P) 1/5 (T) 5/5
-Nghiệm pháp cơ lực
Barre chi trên (P): dương tính (T): âm tính
Barre chi dưới (P): dương tính (T): âm tính
Mingazzini (P): dương tính (T): âm tính
Gọng kìm: bên (P) không thực hiện được
bên (T) thực hiện được
Babinski chưa rõ
b. Khám trương lực cơ
-Khám độ chắc cơ (P): tăng (T): bình thường
-Độ gấp duỗi tối đa (P): tăng (T): bình thường
-độ ve vảy (P): giảm (T): bình thường
=>trương lực cơ tăng bên (P), bên (T) bình thường
c. Phản xạ gân xương
Bên (P) tăng
Bên (T) bình thường
d. Khám cảm giác
Bệnh nhân có cảm giác tê bì tay (P), chân (P)
Có dấu hiệu cổ cứng
e. Khám 12 dây thần kinh sọ
-Dây I: Nhận biết được mùi tốt cả 2 mũi
-Dây II: Đọc được chữ hoặc đếm ngón tay đúng từng mắt
 -Dây II, III: Đồng tử tròn đều, kích thướt đều 2 bên 2mm. Đáp ứng co
đồng tử trực tiếp (mắt bị chiếu sáng) và đồng cảm (mắt bên đối diện)
như nhau
-Dây III, IV, VI: Đánh giá nhìn ngang: các vận nhãn sang mỗi bên phải
hoàn toàn
Đánh giá nhìn dọc: Mắt di chuyển đều theo các hướng lên
và xuống không bị giới hạn
-Dây V ( vận động): Cơ cắn 2 bên đều nhau và chắc, hàm dưới di chuyển
theo chiều dọc, chứ không lệch sang bên. Hàm dưới di chuyển được
sang hai bên. Không có phản xạ cằm
-Dây V (cảm giác): Cảm giác sờ và đau đều ở các vùng
-Dây VII: mép bên (P) sệ xuống, khi nhe răng-miệng méo rõ hơn về bên
(T)
-Dây VIII: BN nghe rõ tiếng cọ tay bên tai phải và trái khi cọ ngón tay
-Dây IX, X: BN ăn uống bình thường và giọng không bị khàn. Vòm họng
hai bên nâng đều nhau
-Dây XI: Đầu xoay mạnh và cơ ức đòn chũm căng lên rõ, không bị teo.
Vai nâng lên mạnh
-Dây XII: Lưỡi đưa thẳng ra không bị lệch, sau đó cử động sang hai bên
bình thường. Sức cơ lưỡi tốt cả hai bên.
3. Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối không sẹo mổ cũ ,
Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T
T1, T2 rõ
Harzer (-) , bard (-)
Nhịp tim đều , rõ
4. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ
Phổi không rales
5. Tiêu hóa
Bụng mềm , không chướng , di động theo nhịp thở . gồng nhẹ ở thì thở ra
Nghe rõ nhu động ruột
Gõ trong , không đục vùng thấp
Gan , lách không sờ thấy
Không có tuần hoàn bàng hệ
6. Thận-tiết niệu
2 hố thận không gồ
Không xuất hiện cầu bàng quang
Điểm niệu quản trên , giữa ko đau
Bbt - , chạm thận –
7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường bệnh lý
VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. Vào viện vì đau đầu, yếu liệt nửa
người (P). Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng hội chứng
sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, G13
- Bệnh nhân đau âm ỉ vùng thái dương 2 bên , sau đó đau tăng dữ dội
- Có 2 cơn co giật nửa người (P), mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút
- Bệnh nhân có liệt vận động nửa người (P), liệt cứng,trương lực cơ tăng bên
(P), phản xạ gân xương tăng (P)
- Cơ lực (T): 5/5
- Bệnh nhân có cảm giác tê bì tay (P), chân (P)
- Không nói rõ chữ được
- Dấu hiệu cổ cứng
VIII/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
liệt thần kinh VII trung ưng nửa người (P)