BỆNH ÁN THẦN KINH

I. HÀNH CHÁNH

Họ tên BN: LIÊN KIM NGA Giới tính: Nữ Tuổi: 60 (1962)

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Cần Giuộc, Long An

Nhập viện: 24/03/2022

Thuận tay (P)

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Yếu nửa người (P)

III. BỆNH SỬ: Người khai bệnh là bệnh nhân

- 10h sáng 19/03, BN từ Cần Giuộc, Long An lên Q8, HCM thăm người thân. Khi đi siêu thị ở Q8, BN
vào siêu thị một mình, chồng đứng ở ngoài chờ BN đột ngột yếu nửa người (P) và khụy xuống, được
bảo vệ đỡ dậy, tuy nhiên sau đó BN vẫn cố gắng tự đi mua đồ được và về nhà ngừoi thân. 2 tiếng sau
khoảng 12h trưa ngày 19/03, sau khi BN nằm nghỉ, triệu chứng yếu nửa người khỏi hoàn toàn.
- 21/03 BN đi khám ở phòng khám ở Cần Giuộc, được chẩn đoán ĐTĐ type 2 chưa có biến chứng, hẹp
động mạch cảnh phải 70-80% theo ECST và được điều trị với aspirin 81mg 1v/ngày, Piracetam 800mg
3v/ngày, Ginkgo biloba 40mg 2v/ngày.
- Chiều 23/03, khi BN đang làm việc nhà (giặt đồ), đột ngột yếu nửa người (P) và khuỵu xuống, BN cố
gắng lê bước vào nằm nghỉ, khoảng 30 phút sau thì triệu chứng yếu nửa người khỏi hoàn toàn
- Sáng 24/03, BN cảm thấy lo lắng về triệu chứng yếu nửa người của mình, nên đến khám tại BV An
Bình và được cho nhập viện vào 24/03 lúc 8g15p.
- Trong quá trình bệnh, BN không xác định được có nói đớ hay không, BN còn ý thức. Ngoài ra không
kèm theo méo miệng, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn , nôn, choáng váng, rối loạn tiêu tiểu.

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân:

- Đái tháo đường týp 2, khoảng 5 năm, đang điều trị insulin đường tiêm : Mixtard 30/70 (TDD) 18h 10UI, 6h
15UI + metformin (glucophage 750mg 12h 1v sau ăn).

- Lao phổi 1 năm, điều trị trong 8 tháng tại địa phương.

- Mổ cắt ruột thừa 10 năm

- Không hút thuốc, uống rượu

- Không dị ứng thức ăn, thuốc

- Không sử dụng các thuốc chống đông

- Đang điều trị aspirin 81mg.

 2.Gia đình

- Có bố mất vì bệnh tim mạch.

V. KHÁM LÂM SÀNG:

a.Khám tổng quát

1. Tổng trạng:

- Sinh hiệu: Mạch: 100l/p HA: 130/80 Nhịp thở: 18l/p

- Da niêm hồng.

2. Vùng đầu mặt cổ:

- Tuyến giáp không to

- Mạch cảnh đập đều hai bên, không âm thổi

3. Vùng ngực:

- Lồng ngực cân đối, đi động đều theo nhịp thở,

- Âm phế bào nghe đều rõ hai phế trường

- Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái

- Tim đều, tần số: 100 lần/phút, không âm thổi, không có tiếng tim bất thường

4. Vùng bụng

- Bụng mềm

- Gan lách không sờ chạm

- Không có cầu bàng quang

5. Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

b. Khám thần kinh:

1. Chức năng thần kinh cao cấp:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt. GCS: 15 điểm

- Định hướng đúng về thời gian, không gian và bản thân

- Có tập trung chú ý thực hiện yêu cầu về vận động tay chân

- Trí nhớ xa, trí nhớ gần bình thường

2. Tư thế dáng bộ:

- Tư thế dáng bộ bình thường.

3. Khám 12 dây sọ:

- Dây I: BN vẫn phân biệt được mùi thức ăn.

- Dây II:

+ Thị lực: bình thường.

+ Thị trường: bình thường

- Dây II, III

+ Đồng tử 02 bên tròn đều (5mm)

+ PXAS(+), đồng tử hai bên co nhỏ khoảng 3mm và đồng cảm đều nhau .

- Dây III, IV, VI:

+ Không sụp mi.

+ Vận nhãn: Mắt di chuyển đều theo các hướng, không bị giới hạn, xuất hiện dấu chôn củng mạc.

- Dây V:

+ Vận động: BN há miệng bình thường, hàm dưới không bị lệch, BN đẩy được hàm dưới qua hai bên, khám cơ
nhai BN cắn chặt được hai hàm

+ Cảm giác: BN cảm nhận được cảm giác sờ nông, đau 2 bên mặt

+ Phản xạ cằm: Không khám

+ Phản xạ giác mạc 02 bên còn

- Dây VII:

+ Nếp mũi má đều 2 bên

+ Nhân trung không lệch

- Dây VIII:

+ Thính giác: Khám thính lực bằng tay đều 02 bên

+ Tiền đình: Không rung giật nhãn cầu, Romberg test (-)

- Dây IX, dây X: Không khám phản xạ nôn và vòm hầu, lưỡi gà

- Dây XI:

+ Cơ ức đòn chũm: sức cơ 5/5

+ Cơ thang: sức cơ 5/5

- Dây XII: lưỡi thẳng đều, không teo một bên, không bị kéo lệch về một bên, không có rung giật lưỡi, sức cơ
5/5
4. Hệ vận động:

- Không ghi nhận teo cơ, rung giật bó cơ và các vận động bất thường

- Trương lực cơ tay và chân:

+ Độ ve vẩy: bàn tay, bàn chân ve vẩy mềm mại

+ Độ chắc nhão: cơ chắc vừa, đều 2 bên
+ Độ gấp duỗi: bình thường.

- Sức cơ

+ (P): 5/5 tay và chân

+ (T): 5/5 tay và chân

5. Hệ cảm giác:

- Cảm giác nông: cảm giác sờ nông, đau và nhiệt bình thường.

- Cảm giác sâu:

+ Vị thế khớp: định danh được các ngón.

+ Sờ tinh vi: bình thường.

6. Phản xạ:

- Phản xạ gân cơ: PX gân cơ nhị đầu, tam đầu, cánh tay quay 2+(T), (P). PX gân bánh chè + gân gót 2+(T),
(P).

- Phản xạ da bụng hai bên không đáp ứng

- Phản xạ nguyên phát (tìm bú, bú mút, cầm nắm): không có

- Phản xạ tháp:

+ Phản xạ Babinski (-)

+ Dấu Chaddock(-)

7. Dấu màng não:

- Cổ mềm.

- Kernig (-).

- Brudzínski (-).

8. Các thành phần khác như hộp sọ, cột sống, mạch máu, hệ thần kinh thực vật chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 60 tuổi nhập viện vì yếu nửa người (P)

Tiền căn:

- Đái tháo đường týp 2, 5 năm

- Lao phổi 1 năm.
- Mổ cắt ruột thừa 10 năm

TCCN:

+ Yếu nửa người (P).

+ Không nôn ói, không đau đầu

TCTT:

+ Chưa ghi nhận bất thường.

VII. CHẨN ĐOÁN

- HC: Yếu nửa người (P) TW

- Vị trí tổn thương: Bán cầu não (T)
- Nguyên nhân: Mạch máu
- CĐLS: Cơn thoáng thiếu máu não bán cầu não (T)
- CĐPB: Cơn động kinh cục bộ; Yếu nửa người (P) ngoại biên