BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên BN: Hồ Thị H
2. Giới tính: Nữ
3. Năm sinh: 1968
4. Địa chỉ: Tây Ninh
5. Nghề nghiệp: nội trợ
8. Ngày nhập viện: 10/7/2023
9. Ngày làm bệnh án: 13/7/2023
II. Lý do vào viện: Yếu nửa người (P)
III. Bệnh sử
BN là người khai bệnh
Trước khi NV
Cách nhập viện 6 ngày, BN xuất hiện vài cơn chóng mặt thoáng qua, khi đứng
chóng mặt nhiều hơn khi ngồi và thấy chán ăn, ngoài ra không ghi nhận thêm
triệu chứng khác.
Cách nhập viện 4 ngày, trước khi ngủ BN không có biểu hiện bất thường, vào
lúc 5h sáng, khi vừa ngủ dậy, BN đi được 50m thì đột ngột xuất hiện yếu và tê
bì nửa người (P), sau đó BN không đi được, ngồi không vững, nói khó kèm méo
miệng. BN cảm thấy hoa mắt chóng mặt liên tục không giảm, không đau đầu,
không buồn nôn, tiêu tiểu tự chủ. BN nhập viện cấp cứu tại BV 115 cùng ngày,
được chẩn đoán liệt nửa người (P), được điều trị nội khoa bằng thuốc (không rõ
loại). Trong quá trình điều trị ở BV 115, BN giảm chóng mặt, nói khó, không
đau đầu, ăn uống kém, buồn nôn, không tự đi được, ngồi không vững, nửa
người (P) không cử động được. Sau đó, BN chuyển qua BV 1A để tiếp tục điều
trị.
Tình trạng hiện tại:
Hiện tại BN tỉnh, tiếp xúc được, giảm chóng mặt, méo miệng, nói khó, không
đau đầu, không tự đi được, ngồi không vững, ăn uống tạm, còn buồn nôn, tiêu
tiểu tự chủ, nửa người (P) hạn chế vận động.
IV. Tiền sử
1. Bản thân
-Nội khoa:
+Trước đây chưa ghi nhận triệu chứng tương tự
+Hở van 2 lá
+Rung nhĩ
+Suy tim
Được chẩn đoán tại BVCR (không rõ thời gian)
Điều trị: thuốc kê đơn không rõ loại
-Cường giáp: được chẩn đoán 15 năm trước tại BVCR (trước lần mổ thay van
tim 1-2 tháng), điều trị nội khoa bằng thuốc (không rõ loại)
-Ngoại khoa:
Mổ thay van tim cách đây 15 năm tại BVCR (không rõ phương pháp mổ)
-Sản khoa: PARA: 1001, sanh thường
-Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn
-Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc, không uống rượu bia, không tiếp xúc với
hóa chất
-Dịch tễ:
Mắc Covid 1 lần (2020)
Đã tiêm ngừa 3 mũi vaccine (Pfizer)
2. Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường

V. Lược qua các cơ quan

-Đầu, mặt, cổ: chóng mặt ít, không đau đầu, mắt nhìn rõ, không đau tai, không
giảm thính lực, không có hạch ở cổ
-Hô hấp: không đau ngực, không khó thở, không ho
-Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không khó thở khi nằm, khi
ngồi
-Tiêu hóa: buồn nôn, chướng bụng, không đau bụng, không tiêu chảy, không táo
bón
-Tiết niệu: không rối loại đi tiểu, tiểu đêm (2-3 lần)
-Thần kinh: méo miệng, chóng mặt, không đau đầu, không co giật, yếu nửa
người (P)
-Cơ-xương-khớp: không sưng đau khớp, hạn chế vận động nửa người (P)
III. Khám hiện tại
1. Khám tổng trạng
-Dấu hiệu sinh tồn:
+Mạch: 102 lần/phút
+HA: 120/70 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
+Nhiệt độ: 36,5 độ
+Sp02: 98%
-Tình trạng tri giác: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Thể trạng:
+Chiều cao: 1m6 => BMI = 25 (Thừa cân)
+Cân nặng: 64kg
+Không có kiểu hình Cushing
-Da & tổ chức dưới da
+Màu sắc: da, niêm hồng nhạt
+Không xuất huyết dưới da
+Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ dưới da
+Dấu hiệu phù: dấu Godet (+) -> phù nhẹ 2 chân mặt trước xương chày
+Dấu hiệu mất nước: dấu Casper (-)
-Hạch ngoại vi: không sờ chạm
2. Đầu - mặt - cổ
-Đầu:
+Hộp sọ: không méo ,không dị dạng, không u, không sẹo mổ cũ
+Da đầu: không sẹo, không phù, không xuất huyết, không tổn thương
+Tóc phân bố đều, không gãy rụng
-Mặt: không xuất huyết, không tổn thương, trán không mất nếp nhăn
(P): mất nếp nhăn rãnh mũi má, khi cười mặt đơ, không kéo được khóe miệng,
mi mắt không sụp
(T): chưa ghi nhận bất thường
-Cổ: không sưng nề, không có tổn thương, không có hạch, tuyến giáp không to,
khí quản không lệch
-Mắt: niêm mạc, kết mạc mắt hồng nhạt, không tổn thương, không sưng nề, thị
lực bình thường
-Tai-mũi-họng: chưa ghi nhận bất thường
-TM cổ nổi (-)
-ĐM cảnh: không có âm thổi

3. Khám lồng ngực

-Nhìn: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ, không có bất thường trên thành ngực, có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng
hệ, không phù áo khoác
-Sờ:
+Mỏm tim: KLS V ngoài đường trung đòn trái 1cm, diện đập 3x3cm2
+Dấu nảy trước ngực (-), dấu Hazer (-), không có ổ đập bất thường, rung miu (-)
+Khí quản không lệch, không có điểm đau khu trú, không dấu lép bép dưới da,
rung thanh rõ, đều 2 bên
- Gõ: phổi (gõ trong, đều 2 bên)
-Nghe:
+Nhịp tim rõ, không đều, tần số 102 lần/ph, T1, T2 rõ, không có âm thổi
+Rì rào phế nang êm dịu, không tiếng ran

4. Khám bụng:
-Nhìn: Bụng cân đối đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, chướng bụng nhẹ,
không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không xuất
huyết dưới da, rốn lõm, không có khối thoái vị, vùng bẹn 2 bên cân đối, vùng hố
thận 2 bên không gồ, không sưng nề
-Nghe: nhu động ruột 10 lần/phút, không âm thổi bất thường
-Gõ: vang (ruột), đục (gan, lách), không có dịch trong ổ bụng
-Sờ:
Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không khối u bất thường
Gan, lách: không to, không sờ chạm
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), không có điểm đau khu trú,
không có cầu bàng quang, không có điểm đau niệu quản

5. Khám thần kinh

+Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt
+Méo miệng, nói khó
+Chóng mặt, không đi được, ngồi không vững
+Yếu nửa người (P)
+Kích thước đồng tử, phản xạ giác mạc: phản xạ ánh sáng 2 bên (+)

6. Khám vận động (đánh giá sức cơ)

Trương lực cơ:
Sức cơ chân (T): 5/5
Sức cơ chân (P): 2/5
Sức cơ tay (T): 5/5
Sức cơ tay (P): 3/5
Phản xạ gân xương:
Chân (T): ++
Chân (P): +

IV. Tóm tắt bệnh án

BN nữ 55 tuổi, nhập viện ngày 10/7/2023 với lý do: yếu nửa người (P)
Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
1. Triệu chứng cơ năng:
Chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, mất cảm giác nửa người (P)
2. Triệu chứng thực thể:
Phù nhẹ 2 chân mặt trước xương chày, méo miệng, nói khó, không đi được, nửa
người (P) hạn chế vận động

3. Tiền sử
-Nội khoa:
+Hở van 2 lá
+Rung nhĩ
+Suy tim
Được chẩn đoán tại BVCR (không rõ thời gian)
Điều trị: thuốc kê đơn không rõ loại
+Cường giáp: được chẩn đoán 15 năm trước tại BVCR (trước lần mổ thay van
tim 1-2 tháng), điều trị nội khoa bằng thuốc (không rõ loại)
-Ngoại khoa: Mổ thay van tim cách đây 15 năm tại BVCR