A.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: DƯ THANH THUỶ
2. Tuổi: 4 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: trẻ em
6. Địa chỉ : Đội Bình - Ứng Hoà - Hà Nội
7. Họ tên mẹ: Đặng Thị Yến ; Tuổi: 30 ; Nghề nghiệp: Côn
8. Địa chỉ khi cần báo tin: Mẹ: Đặng Thị Yến - SĐT:
0392038125
9. Ngày giờ vào viện: 8 giờ 30p, ngày 18/09/2023
10. Ngày giờ làm bệnh án: 10 giờ, ngày12/10/2023
B. CHUYÊN MÔN
I. LÍ DO VÀO VIỆN:
Đi lại khó khăn
II. PHẦN YHHĐ
1.BỆNH SỬ:
Bệnh nhi là con thứ 2 trong gia đình. Trẻ sinh thường, thiếu tháng (7
tháng) , đẻ ra khóc ngay, sau sinh bị vàng da nhẹ, gia đình tự theo dõi
ở nhà 1 tháng đầu thì trẻ vàng da tăng, kèm theo nôn, không sốt nên
người nhà đưa trẻ đến khám và điều trị tại BV tuyến dưới được chẩn
đoán là viêm gan CMV, xoắn ruột sơ sinh. Quá trình nuôi dưỡng bình
thường.
Đến 3 tháng tuổi, người nhà quan sát và phát hiện bé gồng cứng
toàn thân và đầu nghẹo sang trái, hạn chế vận động cổ, tay chân yếu
không cầm nắm được vật, thì cho bé đi khám ở bệnh viện Nhi TW và
được chẩn đoán bại não, điều trị bằng tập phục hồi chức năng cho bé,
nhưng tiến triển chậm nên chuyển vào bệnh viện Châm cứu TW khám
và điều trị. Tại khoa Nhi bé được chẩn đoán là bại não và điều trị theo
phác đồ uống thuốc kết hợp châm cứu, chiếu đèn, xoa bóp, tập vận
động, chia làm nhiều đợt.
Tình trạng nhập viện đợt này: trẻ tỉnh, tiếp xúc chậm, đã biết lạ
quen, nói ê a không rõ chữ, nói được từ đơn chưa nói được câu dài, cổ
cứng nghẹo trái, hạn chế vận động cổ, tay chân yếu không cầm nắm
được vật, hay chán ăn, ngủ tốt, đại tiện, tiểu tiện bình thường, không
sốt, không ho, không nôn.
Hiện tại sau 3 tuần điều trị tại khoa, trẻ tỉnh táo, tiếp xúc chậm,
toàn thân đã giảm bớt co cứng , có thể đi lại được đoạn ngắn, tự ngồi
khi có người hỗ trợ, tay đã có thể tự giữ được vật trong thời gian
ngắn, vẫn ê a nói không rõ chữ, biết lạ quen, ăn kém, ngủ tốt, đại tiểu
tiện bình thường.
2. TIỀN SỬ:
- Tiền sử sản khoa bản thân:
+ đẻ thường, thiếu tháng
+ sau sinh khóc ngay
+ cân nặng sau sinh :3200g
+ Sau sinh 1 tháng, trẻ được chẩn đoán viêm gan CMV, xoắn ruột sơ
sinh
- TS sản khoa bà mẹ:
+ PARA: 2002
+ Quá trình mang thai: mẹ ăn uống dinh dưỡng, tiêm phòng đầy
đủ, không stress, lo lắng...
+ Hậu sản ngày thứ 2 xuất viện, không nhiễm trùng sau sinh
- Tiền sử dinh dưỡng:
+ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
+ cai sữa tháng thứ 7 và cho ăn dặm
+ Hiện tại: ăn kém, ăn hỗn hợp ( cháo, sữa bột, cơm xay nhuyễn)
- Tiền sử phát triển thể chất, tinh thần, vận động:
+ Trí tuệ: 4 tháng biết hóng chuyện, 12 tháng biết lạ , quen, nói ê a,
chưa biết nói từ đơn, từ đôi, nhận biết đồ vật, nhận biết về màu sắc…
+Vận động: 36 tháng mới biết ngồi (nhưng phải có người đỡ lưng và
cổ), chưa tự đi (đi phải cần người hỗ trợ)
- Tiền sử tiêm chủng:
+ Đã được tiêm chủng đầy đủ và đúng thời gian quy định các mũi:
· Vacxin phòng VGB
· Vacxin 5 trong 1 (bạch hầu, ho gà, uốn ván, VGB, HiB)
· Vacxin phòng Lao
· Vacxin phòng Sởi
· Vacxin phòng Viêm não nhật bản
- Tiền sử dị ứng:
Hiện tại chưa phát hiện dị ứng với thuốc hay thức ăn gì
- Tiền sử dịch tễ:
Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý dịch tễ ở môi trường xung quanh
- Hoàn cảnh gia đình trẻ:
gia đình điều kiện kinh tế khó khăn, vẫn muốn điều trị lâu dài cho trẻ
tại viện
3. KHÁM HIỆN TẠI
3.1 Triệu chứng toàn thân:
- Trẻ tỉnh táo (Glasgow 15 điểm)
- Da niêm mạc hồng
 - Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
- Thể trạng trung bình: chiều cao:90cm , cân nặng: 16kg
- Tình trạng thóp: đã đóng
- DHST:
· mạch 92 lần / phút
· nhiệt độ 36,5 ⁰C
· nhịp thở 20 lần / phút
3.2. Khám bộ phận
- Thần kinh
+ Các hội chứng màng não (-)
+ Không có dấu hiệu TK khu trú
+ 12 đôi dây TK sọ não chưa phát hiện bất thường
+ Bậc cơ:
· Tay (P) : 4/5 ; tay (T) : 4/5
· Chân (P) : 3-4/5 ; Chân (T) : 3-4/5
+ Trương lực cơ: Tăng
+ Cơ 2 bên co cứng (cổ hướng về bên trái, bàn chân hướng về bên
phải)
+ Phản xạ gân xương tăng
+ Phản xạ da, niêm mạc: không rối loạn
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp (-)
- Cơ xương khớp
+ Cơ gồng cứng toàn thân, bàn tay, bàn chân duỗi thẳng, khó cầm
nắm vật
+ Không teo cơ
+ Cơ vùng đầu cổ yếu, không ngẩng đầu lên được
+ Cứng khớp gối, khớp cổ chân bàn chân, khớp bàn tay, khớp
khuỷu trái > phải
+ Các khớp không sưng, nóng, đỏ
+ Xương không biến dạng
- Tuần hoàn:
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không sao mạch...
+ Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái
+ Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, Tần số 100ck/ phút
+ Không có tiếng thổi bệnh lí
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động lên xuống theo nhịp thở, không co
kéo cơ hô hấp phụ
+ Rung thanh đều 2 bên phế trường
+ Gõ vang 2 bên phế trường
+ Rì rào phế nang êm dịu
+ Không có tiếng rales bệnh lí
- Tiêu hoá:
+ Bụng mềm, không chướng
+ Gan lách không sờ thấy
+ Không có điểm đau khu trú
- Thận tiết niệu
+ Hố thận 2 bên không căng gồ
+ Chạm thận
+ Bập bềnh thận
+ Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
- Các cơ quan bộ phận khác:
+ Chưa phát hiện bất thường liên quan
- Lượng giá chức năng:

Kỹ năng Thực hiện được Phù hợp với lứa

tuổi

Vận động thô · Ngồi chưa vững, cần người đỡ lưng và 6-12 tháng
cổ

· Chưa tự đi được, còn đứng vịn

· Cầm nắm quả bóng trong thời gian

Vận động ngắn 3- 6 tháng
tinh
· Chưa chuyền tay, đưa đồ vật cho
người khác được

Ngôn ngữ · ê a nói, chỉ nói được từ đơn, chưa nói 12-18 tháng
được câu dài

· Biết lạ quen, hóng chuyện

Cá nhân- xã 6-24 tháng
hội · Chưa biết chỉ tay vào vật khi muốn có

· Biểu hiện vui, mừng, giận...

Nhận thức 1-2 tuổi
· Hiểu câu đơn giản
4. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ, 4 tuổi, vào viện lí do đi lại khó khăn. Bệnh diễn biến
nhiều năm nay. Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng
triệu chứng sau:
- Hội chứng chậm phát triển ngôn ngữ:
+ ê a nói, chưa nói rõ câu từ
+ Hiểu được câu đơn giản
- Hội chứng chậm phát triển vận động:
+ Chưa tự đi đứng được, cần người hỗ trợ
+ Ngồi chưa vững, cần người đỡ lưng và cổ
+ Cầm nắm đồ vật chưa chắc
- Hội chứng yếu liệt tứ chi
+ Bậc cơ:
· Tay (P) : 4/5 ; tay (T) : 4/5
· Chân (P) : 3-4/5 ; Chân (T) : 3-4/5
· Trương lực cơ: Tăng
+ Cơ 2 bên co cứng, cổ hướng về bên trái, bàn chân hướng về bên
phải
+ Phản xạ gân xương: trái > phải
- Hội chứng màng não ( - )
- Tiền sử: Sau sinh 1 tháng, trẻ được chẩn đoán viêm gan CMV, xoắn
ruột sơ sinh
5. CẬN LÂM SÀNG: Đề xuất
● o Các CLS thường quy: công thức máu, sinh hóa
máu, tổng phân tích nước tiểu
o Các CLS phục vụ chẩn đoán: MRI vùng đầu cổ, điện
não đồ
6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Bại não thể múa vờn
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Thể nhẽo
- Thể liệt cứng và múa vờn
8.ĐIỀU TRỊ
- Hướng điều trị:
+ Phục hồi chức năng ngôn ngữ, vận động
+ Tăng sức đề kháng
- Thuốc cụ thể:
Pracetam 800 800mg X 01 viên
Uống 01 viên/lần/ngày ( sau ăn sáng)
9.TIÊN LƯỢNG
- Tiên luợng gần: khá : bệnh nhi đang có tiến triển tốt
- Tiên lượng xa: khá : điều trị lâu dài
10.CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BỆNH
- Duy trì và phối hợp theo điều trị của bác sĩ
- Ăn tăng cường dinh dưỡng để tăng đề kháng cơ thể
- Kiên trì tập luyện và điều trị cho trẻ
III. PHẦN YHCT
1.TỨ CHẨN
1.1. Vọng chẩn
- Vọng thần: còn thần (mắt sáng, cử động linh hoạt)
- Sắc mặt: sắc mặt hồng, nhuận
- Hình thái, vận động:
+ Thể trạng trung bình, cân đối
+ Vận động : ngồi chưa vững, cần người đỡ lưng, đỡ cổ, đi lại còn
đứng vịn chưa tự đi được
Có dấu hiệu yếu liệt tứ chi
Cơ 2 bên co cứng, cổ hướng về bên trái, bàn chân hướng về bên
phải
- Trạch: tươi nhuận
- Ngũ quan:
+ Mắt : niêm mạc mắt hồng, không có dử mắt, sắc lòng mắt trắng,
nước mắt bình thường, không khô mắt
+ Mũi: không có nước mũi
+ Miệng: Môi hồng
+ Răng: mọc 20 răng sữa
+ Lưỡi:
· Chất lưỡi thon gọn, hơi đỏ
· Rêu trắng mỏng, ít rêu
+ Hầu, họng: không sưng đỏ, không chảy mủ...
+ Tai: không chảy nước tai
- Vọng chất thải, chất tiết:
+ Nước tiểu vàng. lượng bình thường
+ Phân hơi khô, thành khuôn, không nát, không nhầy mủ
1.2. Văn chẩn:
- Nghe:
+ tiếng nói nhỏ
+ ê a nói chuyện, không rõ câu từ, chỉ nói được từ đơn, chưa nói
được câu dài
+ không ho, nôn, nấc
- Ngửi: chất thải không có mùi bệnh lý, không có mùi cơ thể
1.3.Vấn chẩn
- Mồ hôi: không tự hãn đạo hãn
- Hàn nhiệt:
+ Bệnh nhi không sốt
+ Lòng bàn tay, chân ấm
+ Thích mát
- Đầu mình, tứ chi
+ Khó vận động
+ Cổ gáy yếu, không ngẩng lên được
+ Cơ cổ co cứng, vặn sang bên trái
+ Mình co cứng, tay, chân duỗi thẳng, bàn chân vặn sang phải
+ Tay chân yếu, không cầm nắm đồ vật được
- Ngực bụng:
+ Không nóng đỏ, không đau tức
+ Không sôi bụng, không đầy chướng bụng
- Ăn uống: ăn không ngon miệng, chán ăn, thích ăn uống đồ mát
- Ngủ: được, dễ vào giấc, không tỉnh giấc giữa đêm
- Đại tiểu tiện:
+ Đại tiện bình thường
+ Tiểu tiện vàng lượng ít
- Cựu bệnh:
Tiền sử sản khoa bản thân:
+ đẻ thường, thiếu tháng
+ sau sinh khóc ngay
+ cân nặng sau sinh :3200g
+ Sau sinh 1 tháng, trẻ được chẩn đoán viêm gan CMV, xoắn ruột sơ
sinh
- TS sản khoa bà mẹ:
+ PARA: 2002
+ Quá trình mang thai: mẹ ăn uống dinh dưỡng, tiêm phòng đầy
đủ, không stress, lo lắng...
+ Hậu sản ngày thứ 2 xuất viện, không nhiễm trùng sau sinh
- Tiền sử dinh duỡng:
+ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
+ cai sữa tháng thứ 7 và cho ăn dặm
+ Hiện tại: ăn kém, ăn hỗn hợp ( cháo, sữa bột, cơm xay nhuyễn)
- Tiền sử phát triển thể chất, tinh thần, vận động:
+ Trí tuệ: 4 tháng biết hóng chuyện, 12 tháng biết lạ , quen, nói ê a,
chưa biết nói từ đơn, từ đôi, nhận biết đồ vật, nhận biết về màu sắc…
+Vận động: 36 tháng mới biết ngồi (nhưng phải có người đỡ lưng và
cổ), chưa tự đi (đi phải cần người hỗ trợ)
- Tiền sử tiêm chủng:
+ Đã được tiêm chủng đầy đủ và đúng thời gian quy định các mũi:
· Vacxin phòng VGB
· Vacxin 5 trong 1 (bạch hầu, ho gà, uốn ván, VGB, HiB)
· Vacxin phòng Lao
· Vacxin phòng Sởi
· Vacxin phòng Viêm não nhật bản
- Tiền sử dị ứng:
Hiện tại chưa phát hiện dị ứng với thuốc hay thức ăn gì
- Tiền sử dịch tễ:
Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý dịch tễ ở môi trường xung quanh
- Hoàn cảnh gia đình trẻ:
gia đình điều kiện kinh tế khó khăn, vẫn muốn điều trị lâu dài cho trẻ
tại viện

1.4.Thiết chẩn
- Xúc chẩn:
+ da mát, lòng bàn tay, chân ấm
+ cơ co cứng toàn thân
- Phúc chẩn:
+ Bụng mềm, không chướng, không u cục
+ Không trưng hà tích tụ
- Mạch chẩn : trầm tế
2.TÓM TẮT TỨ CHẨN:
Bệnh nhi nữ, 4 tuổi, vào viện lí do đi lại khó khăn. Bệnh diễn biến
nhiều năm nay. Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu, chứng trạng
sau:
- Can thận bất túc:
+ Tứ chi yếu liệt
+ Cổ lưng mềm yếu, không ngẩng đầu lên được
+ Chậm phát triện vận động, ngôn ngữ:
● Ê a nói, chưa nói rõ câu từ, nói đựơc từ đơn, chưa nói được câu
dài
● Hiểu được câu đơn giản
● Ngồi chưa vững, cần người đỡ lưng và cổ
● Chưa biết tự đi, còn đứng vịn.
● tay cầm nắm đồ vật còn chưa chắc
+ Cơ toàn thân co cứng (cổ hướng về bên trái, bàn chân
hướng về bên P), cử động hạn chế
+ Lưỡi đỏ, rêu trắng, ít rêu, mạch trầm tế
- Tỳ khí hư: ăn kém, ăn không ngon miệng, người mệt mỏi, thở
ngắn ngại nói, nói nhỏ

- Cựu bệnh: đẻ thiếu tháng, sau đẻ 1 tháng được chẩn đoán viêm gan
CMV, xoắn ruột sơ sinh
3.CHẨN ĐOÁN BÁT CUƠNG
- Chẩn đoán bát cương: Lý - hư - nhiệt
- Chẩn đoán tạng phủ: can, thận
- Chẩn đoán kinh lạc: 12 kinh
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân
- Bệnh danh: Ngũ trì
4.BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:
Do tinh tiên thiên bất túc, thận không sinh tủy, não là bể của tủy, cốt
tủy suy kém sẽ làm não bể trống không, bể tủy suy yếu, não bộ kém
phát triển, thần trí kém phát triển, ngôn ngữ trở ngại.
Bệnh nhi điều trị lâu ngày, dùng thuốc công phạt nhiều tổn thương khí
của tỳ vị, sinh ra miệng mềm yếu vô lực, nhai thức ăn khó khăn, chậm
biết nói, ăn kém chán ăn lâu ngày khiến phế khí kém, cũng gây ra
chứng thất ngôn
Thận hư làm can huyết bị ảnh hưởng làm chân tay co rút, co cứng lại,
khó cử động. Can thận đồng nguyên, thận thủy hư suy không dưỡng
được can mộc, can mộc thất dưỡng không nuôi được cân cơ cốt mạch
làm cân cơ, tay chân bất dụng.
5.ĐIỀU TRỊ
- Pháp điều trị:
Tư bổ can thận, bổ khí huyết, khai khiếu tỉnh thần, thông kinh hoạt
lạc, kiện tỳ
- Điều trị cụ thể
+ Phương thuốc:
Lục vị địa hoàng gia giảm
Thục địa 8g
Hoài sơn 4g
Sơn thù du 4g
Đan bì 4g
Phục linh 4g
Trạch tả 4g

+ Gia thêm:
. bổ khí: hoàng kỳ, đẳng sâm
· Khai khiếu: Viễn trí, thạch xương bồ
· Bổ can thận âm: ngưu tất (dẫn thuốc), cam thảo(điều hòa các
vị )
. Bổ huyết: bạch thược, đương quy
Sắc uống 01 thang/ ngày, sắc còn 300ml, chia 2 lần/ ngày, mỗi lần
150ml, uống sau ăn
+ Phương pháp không dùng thuốc:
· Thủy châm:
Vitamin B1 100mg x 01 ống
Novocain 3% x ½ ống
Thuốc trợ thần khinh: celebrosyn
Thủy châm (thay đổi huyệt, mỗi ngày châm 2-4 huyệt): thận du, túc
tam lý, tý nhu, hoàn khiêu, trật biên,thừa cân
•Châm:
Chữa chậm trí tuệ: bách hội, tứ thần thông, nội quan, thần môn.
Chữa rối loạn ngôn ngữ: tả Á môn, thượng liêm tuyền, ngoại kim tân,
ngoại ngọc dịch, nội quan
Chữa liệt vận động: các huyệt theo kinh bàng quang, đởm, đại
trường, huyệt ngoài kinh ở tại chỗ
Tay: kiên ngung, tý nhu, khúc trì, ngoại quan, hợp cốc, bát tà
Lưng: tả phong trì, đại chùy, đại trữ
Bổ tâm du, thận du, đại trường du, bàng quang du
Chân: Túc tam lý, dương lăng tuyền, lương khâu, huyết hải.
Bổ thái khê, túc tam lý, tam âm giao, huyền chung
Châm mỗi ngày 1 lần trong 30phut
6.DỰ HẬU
- Gần: khá: bệnh nhi đang có tiến triển tốt
- Xa: khá: bệnh phải điều trị lâu dài
7.CHĂM SÓC – PHÒNG BỆNH
Duy trì và phối hợp theo điều trị của bác sĩ
Ăn tăng cường dinh dưỡng để nâng cao chính khí
Kiên trì tập luyện và điều trị cho trẻ
Tránh gió lạnh, nắng nóng quá ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ
Tránh các bệnh truyền nhiễm xung quanh cho trẻ

Trang