A: HÀNH CHÍNH

1. Họ Tên: NGUYỄN VĂN THÀNH

2. Tuổi: 58
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề Nghiệp:
6. Địa chỉ:
7. Ngày vào viện: 05/09/2023
8. Ngày làm bệnh án: 11/09/2023
B: Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. Lý do vào viện: Mắt trái khô, nhắm không kín, ăn uống rơi vãi
II. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân uống rượu vào buổi tối, sau đó nằm ngủ điều
hoà sáng hôm sau ngủ dậy xuất hiện khô mắt trái, soi gương thấy mắt nhắm không hết,
miệng méo về bên phải, uống nước thấy nước chảy ra khoé miệng bên trái, tình trạng đại
tiểu tiện bình thường -> Vào viện YHCT BCA thăm khám và điều trị
Khám lúc vào viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Miệng méo lệch (P)
- Nhân trung lệch (P)
- DH mờ rãnh mũi má (T), mờ nếp nhăn trán (T)
- Dh Charles-Bell (+) bên (T)
Hiện tại sau 7 ngày điều trị tại khoa Nội IV bệnh nhân còn các TC trên, có tiến triển mắt
nhắm được kín hơn, có thể thực hiện được nhăn trán bên T, miệng đỡ méo.
III. Tiền Sử
1.Bản thân:
+ Mỡ máu 12 năm ( hiện tại đã ổn định)
+ Dị ứng côn trùng, sơn, ngải cứu
+ Không có sang chấn vùng mặt
2.Gia đình:
Chưa có phát hiện bất thường
IV. Khám bệnh hiện tại
1.Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- da niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST:
+ Mạch 78 lần/ phút
+ Nhiệt độ36.8℃
+ Huyết áp 120/80 mmHg
+ Nhịp thở 19 lần/ phút
+ cân nặng 58 kg
2.Khám cơ quan:
a: Thần kinh:
- Miệng méo lệch sang (P)
- Nhân trung lệch về (P)
- DH mờ rãnh mũi má (T), mờ nếp nhăn trán (T)
- Khi ăn cơm, uống nước dễ bị rơi vãi thức ăn ở mép (T)
- Không huýt sáo, thổi lửa được
- DH Charles-Bell (+) bên (T)
- Phản xạ mũi mi (T) giảm
 - Vị giác 2/3 trước lưỡi bình thường
b: Tuần hoàn
- Tim đều, T1T2 rõ
- Không thấy tiếng tim bệnh lý
c: Hô hấp
- Lồng ngực cân đối
- RRPN rõ, không rales
- Thông khí 2 bên đều
d: Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy
e: Thận tiết niệu – sinh dục
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Ấn không thấy điểm đau niệu quản
- Chạm thận (-), BBT (-)
f: Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
V: Tóm tắt bệnh án
Bn nam, 58 tuổi, vào viện vì mắt trái khô, nhắm không kín, ăn uống rơi vãi. Qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện những hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng liệt dây thần kinh số VII ngoại biên:
- Dấu hiệu Charles-bell (+) bên (T)
- Miệng méo bên (P)
- Nhân trung lệch (P)
- Phản xạ mũi – mi (T) giảm
- Mờ nếp nhăn trán, rãnh mũi má (T)
VI: Chẩn đoán sơ bộ:
Liệt dây thần kinh VII ngoại biên
VII: Cận lâm sàng
1: Đề xuất CLS: CTM, SHM, XQ tim phổi thẳng, ECG, Chụp CLVT sọ não, Điện cơ
2: Kết quả đã có:
Các chỉ số trong giới hạn bình thường
VIII: Chẩn đoán xác định
Liệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên trái ngày thứ 7 do lạnh
IX: Điều trị:
1: Hướng điều trị:
- Giảm đau, chống viêm, tăng dẫn truyền TK, VTMB
2: Cụ thể:
- Vitamin 3B x2 viên/ sáng – chiều
- Leolen Forte 5mg + 3mg x02 viên uống 8h – 14h
X: Phòng bệnh:
- Không ăn đồ lạnh
- Rửa mặt bằng nước ấm
- Ra ngoài đeo khẩu trang
- Tránh gió lùa, giữ ấm cơ thể
- Kết hợp xoa bóp vùng mặt bị liệt
XI: Tiên lượng
- Gần: tốt
- Xa: nếu gặp lạnh sẽ tái phát cần đề phòng
C: Y HỌC CỔ TRUYỀN
I: Tứ chẩn
1: vọng chẩn
- Thần: còn thần
- Sắc: hồng
- Hình thái:
Thể trạng trung bình
Da không nổi ban
Người cân đối
Miệng méo sang phải, khóe miệng hở
Nhân trung lệch P
 Mờ rãnh mũi – má trái, mờ nếp nhăn trán trái
- Tóc, móng: nhuận không khô
- Mắt: khô
- Môi: hồng khô không viêm loét
- Lưỡi: bệu, rêu lưỡi trắng
2: Văn chẩn
- Nghe: tiếng nói rõ ràng, không hụt hơi, không ho, không nấc
- Ngửi:
Hơi thở không hôi
Không thấy mùi cơ thể
3: Vấn chẩn
Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân uống rượu vào buổi tối, sau đó nằm ngủ điều
hoà sáng hôm sau ngủ dậy xuất hiện khô mắt trái, soi gương thấy mắt nhắm không hết,
miệng méo về bên phải, uống nước thấy nước chảy ra khoé miệng bên trái, tình trạng đại
tiểu tiện bình thường
- Bệnh nhân có cảm giác sợ lạnh, thích uống nước ấm
- Đại tiểu tiện bình thường
- Không đau đầu chóng mặt
4: Thiết chẩn
- Phúc chẩn: Bụng mềm, di động theo nhịp thở
- Mạch chẩn: trầm hoạt
II: Tóm tắt tứ chẩn
Bn nam 58 tuổi vào viện vì mắt trái khô, nhắm mắt không kín, ăn uống rơi vãi, qua
thăm khám thấy chứng hậu chứng trạng sau
Thể trạng trung bình
Da không nổi ban
Người cân đối
Miệng méo sang phải, khóe miệng hở
Nhân trung lệch P
Mờ rãnh mũi – má trái, mờ nếp nhăn trán trái
 - Chứng do phong: gây bệnh trên cơ thể
- Chứng do hàn: sợ lạnh, rêu lưỡi trắng, thích uống nước ấm
- Chứng biểu: rêu lưỡi trắng, mạch hoạt
- Chứng thực: bệnh mới mắc, thiện án
III: Biện chứng luận trị
Cơ thể vệ khí suy giảm, tấu lý sơ hở phong hàn thừa cơ xâm nhập vào các kinh
dương ở mặt mà gây bệnh. Phong tính động, thăng phát và hướng lên trên ra ngoài nên
khi thâm nhập dễ gây bệnh vùng đầu mặt, phong thường đi cùng với hàn có tính ngưng
kết, thu dần lại uất át vệ dương làm tắc trở sự lưu thông khí huyết, kinh cân thiếu dinh
dưỡng trong kinh mạch vùng đầu mặt không co lại được mà gây bệnh
IV: Chẩn đoán
- Bát cương: Biểu - thực - hàn
- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà thể phong hàn
- Kinh lạc: kinh dương ở mặt
- Nguyên nhân: ngoại nhân (phong hàn)
V: Điều trị
- Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, thông kinh hoạt lạc
- Cụ thể
+ Phương pháp không dùng thuốc: Điện châm, XBBH
+ Châm cứu các huyệt : Đầu duy, Ấn đường, Thừa khấp, Ty trúc không, Quyền
liêu, Giáp xa, Địa thương bên T, Nhân trung, Thừa tương, Hợp cốc bên đối diện,
Phong trì bên T, lưu kim 30p kết hợp điện châm
+ Xoa bóp bấm huyệt vùng mặt
+ Thuốc sắc: Đại tần giao thang gia giảm
Khương hoạt 12g
Độc hoạt 12g
Phòng phong 08g
Xuyên khung 10g
Bạch chỉ 12g
Hoàng cầm 08g
 Thục địa 08g
Sinh địa 08g
Bạch thược 12g
Tần giao 12g
Thạch cao 12g
Bạch linh 10g
Cam thảo (chích) 04g
Bạch truật 12g
Đương quy 12g
Tế tân 04g
Đảng sâm 12g
Sắc uống ngày 1 thang chia 2 lần sáng chiều
VI: Phòng bệnh
- Không ăn đồ lạnh
- Rửa mặt bằng nước ấm
- Ra ngoài đeo khẩu trang
- Tránh gió lùa, giữ ấm cơ thể
- Kết hợp xoa bóp vùng mặt bị liệt

Nhân sâm bại độc tán

Nhân sâm, bạch linh, khương, độc, sài
Khung, xác, cát, tiền, thảo