BỆNH ÁN TAI – MŨI - HỌNG

I- HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN ĐỘ
2. Tuổi: 50
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: thôn Đào Quạt, xã Bãi Sậy, huyện Ân Thi, tỉnh Hưng Yên
7. Khi cần liên hệ: vợ Nguyễn Thị Khuyên, SĐT: 0326202642
8. Ngày vào viện: 21/11/2022
9. Ngày làm bệnh án: 25/11/2022

II- CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: chảy mủ tai, nghe kém 2 bên tai (lý do phải tương ứng với bệnh
sử, cái nào ghi trước cái nào ghi sau)
2. Bệnh sử: (mô tả từ các đợt mạn tính tái đi tái lại trước cho đến đợt này ntn, ghi
bị ntn thôi đừng bỏ chữ tiền sử vào là dc)
Bệnh nhân bị chảy mủ tai theo từng đợt, kèm nghe kém, gần đây diễn biến 5-6
đợt/năm và được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính 2 bên tai cách đây 5 năm. Giữa các
đợt tai khô, không ù tai. Bệnh nhân đã điều trị nội khoa nhiều đợt tại bệnh viện huyện.
Đợt này cách vào viện 01 tháng, bệnh nhân xuất hiện chảy mủ ở cả 2 bên tai,
mủ nhầy, dính, màu vàng, hôi tanh, không thối khẳn, không vảy trắng (cái này khó
khám cái nào khám rõ thì ghi), không lẫn máu kèm ù tai (ù tai ntn ghi rõ ra ù như ve
kêu, ù liên tục hay ngắt quãng…), nghe kém tăng (tăng dần dần hay liên tục từ lúc
chảy mủ hay ntn). Bệnh nhân không sốt, không đau tai, không đau đầu, không váng
đầu, không chóng mặt, không nôn (mấy cái này ghi cái nào thêm từ không cái nấy ko
ghi gộp chung vs nhau) không buồn nôn, không biểu hiện bất thường thần kinh (không
ghi ntn, bị mất thăng bằng hay có liệt tk khu trú ở đâu ko hay ntn thì ghi rõ ra, phía trên
có chóng mặt phía dưới ghi sao cho hợp lý là dc), sinh hoạt ăn uống bình thường. (ở
nhà có điều trị gì chưa, có đỡ ko)
Khám vào viện: (thêm phần nội soi đầy đủ, đo thính lực, chụp CT, cận lâm sàng
vào luôn)
+ Nội soi:
- Hai bên tai không chảy mủ, còn ù tai nghe kém, không đau tai, không sưng tai,
không sốt, không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn.
- Tai: ống tai ngoài bình thường, màng nhĩ 2 bên thủng vừa trung tâm màng căng,
bờ gọn, không sát xương, đáy nhĩ sạch

- Mũi: Sàn, khe mũi sạch, thông thoáng, không dịch, không polyp.

- Họng: Amydal, thành sau họng bình thường. Dây thanh 2 bên bình thường.
+ Thính lực đồ:

Tai T: Nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình

Tai P: Nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình

+ CT- Scanner:

- Các thông đạo chũm phải mờ. Hòm nhĩ và ngách thượng nhĩ phải mờ. Chuỗi
xương con P hình dạng và vị trí bình thường. Trần thượng nhĩ P liên tục
- Các thông đạo chũm trái mờ. Hòm nhĩ và ngách thượng nhĩ T mờ. Chuỗi
xương con T hình dạng và vị trí bình thường. Trần thượng nhĩ T liên tục.
- Ống tai 2 bên hình dạng và kích thước bình thường.
- Đoạn II và III dây thần kinh VII 2 bên vỏ xương mỏng, liên tục.
+ Cận lâm sàng: (ghi kết quả cơ bản vào)
 Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm tai giữa mạn tính có lỗ thủng màng nhĩ 2 bên
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tạo hình tai giữa bên T, mổ phiên vào hồi
8h30 ngày 22/11/2022, phương pháp vô cảm gây mê, (phần diễn biến phẫu thuật này
ko cần ghi, quan trọng phương pháp phẫu thuật là dc)
- Rạch da ống tai ngoài từ góc 6h -12h
- Bóc tách lật vạt da ống tai, bóc màng nhĩ 1 lớp, kiểm tra chuỗi xương con
bình thường
- Lấy cân cơ thái dương làm mảnh vá
- Đặt mảnh vá underlay, tạo hình màng nhĩ, tai giữa
- Đặt lại màng nhĩ, da ống tai
- Đặt gelaston merocel tai
- Kết thúc phẫu thuật an toàn
Sau mổ, toàn trạng bệnh nhân ổn định, đại tiểu tiện bình thường.
Hiện tại ngày thứ mấy sau mổ, BN tỉnh, không sốt, không chóng mặt, không liệt
mặt, vết mổ khô, toàn trạng ổn định. (cần theo dõi cái gì thì ghi ra tùy theo thời gian:
vết mổ, nhiễm trùng…)
3. Tiền sử:
a, Bản thân: (hỏi thêm tiền sử dạ dày, ĐTĐ, THA… các bệnh liên quan đến sử
dụng thuốc, chỉ định, chống chỉ định..)
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính 2 bên cách đây 5 năm
- Nhiều đợt chảy mủ tai, ù tai, gần đây 5-6 đợt/ năm. Bệnh nhân đi khám và
điều trị nội khoa tại bệnh viện tuyến huyện nhiều đợt.
- Chưa phát hiện tiền sử nội – ngoại khoa nào khác.
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.

b, Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám hiện tại, ngày 25/11/2022:

a, Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình, BMI 22,3
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Các chỉ số: Mạch: 80 l/p
Nhiệt độ: 36,6°C
HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p

b, Bộ phận:

- Tai – Mũi – Họng:

+Tai: T: Vành ta cân đối, hình dạng bình thường. Vị trí vết mổ ở đâu, vết mổ
khô, thêm có bao nhiêu mũi chỉ, ấn chân chỉ có mủ ko không sưng nề, không có
mủ, chảy dịch

Từ phần này xuống ko cần ghi vì trên có nội noi rồi vs cả cái nào ko
khám thì ko ghi P: Vành tai cân đối, hình dạng bình thường. Ống tai ngoài
không có mủ, không sưng nề. Da vùng quanh tai màu sắc bình thường, không
sưng nề, không lỗ rò.

Màng nhĩ thủng vừa trung tâm màng căng, bờ gọn, không sát xương, đáy
nhĩ sạch

Không điểm đau ống tai ngoài, không điểm đau xương chũm

+ Mũi: Sàn, khe mũi sạch, thông thoáng, không dịch, không polyp.

+ Họng: Amydal, thành sau họng bình thường. Dây thanh 2 bên bình thường.
 - Tuần hoàn:

+ Lồng ngực cân đối

+ T1T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý

+ Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn (T), tần số 80l/p

+ Mạch ngoại vi đều, rõ

- Hô hấp:

+Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp

+RRPN rõ, gõ trong, không rales

- Tiêu hóa:

+ Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ

+ Gan, lách không sờ thấy

+ Đại tiện phân vàng

- Thận – Tiết niệu:

+ Hố thận không căng gồ

+ Chậm thận (-), bập bềnh thận (-)

+ Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.

- Thần kinh:

+ HCMN (-)

+ Không dấu hiệu thần kinh khu trú

- Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án: Tóm tắt cả phần diễn biến mạn tính trước đó mấy năm
 Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử viêm tai giữa mạn tính 2 bên cách đây 5 năm,
chảy mủ tai 2 bên, ù tai nhiều đợt cấp/ năm, vào viện với lý do nghe kém 2 bên tai,
bệnh diễn biến 01 tháng nay, chẩn đoán Viêm tai giữa mạn tính có lỗ thùng màng nhĩ 2
bên, có chỉ định phẫu thuật tạo hình tai giữa bên T. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Trước phẫu thuật:

- Chảy mủ 2 bên: màu vàng, loãng, hôi tanh, không máu, không thối khẳn diễn
biến nhiều đợt.

- Ù tai (+)
- Nghe kém 2 bên tai tăng
- Màng nhĩ 2 bên có lỗ thủng góc trước dưới, bờ gọn, đáy sạch, không sát
xương.
- (Phần này cho lên bệnh sử ko cần ghi lại) Cls cần thiết:

+ Thính lực đồ:

Tai T: Nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình

Tai P: Nghe kém dẫn truyền mức độ trung bình

CT_ Scanner:

- Các thông đạo chũm phải mờ. Hòm nhĩ và ngách thượng nhĩ phải mờ. Chuỗi
xương con P hình dạng và vị trí bình thường. Trần thượng nhĩ P liên tục
- Các thông đạo chũm trái mờ. Hòm nhĩ và ngách thượng nhĩ T mờ. Chuỗi
xương con T hình dạng và vị trí bình thường. Trần thượng nhĩ T liên tục.
- Ống tai 2 bên hình dạng và kích thước bình thường.
- Đoạn II và III dây thần kinh VII 2 bên vỏ xương mỏng, liên tục.
 Sau PT:

- Tai T: Vết mổ khô, không sưng nề, không có mủ, không chảy dịch
- Tai P: Màng nhĩ thủng vừa trung tâm màng căng, bờ gọn, không sát xương,
đáy nhĩ sạch
6. Chẩn đoán sơ bộ: Tạo hình tai giữa bên T ngày thứ 03 hiện tại bệnh nhân ổn
định/ Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy tai (P)
7. Chẩn đoán phân biệt: bỏ 2 cái này chuẩn đoán xác định luôn
8. Cận lâm sàng: bỏ cái này
- Đề xuất: CTM chỉ làm khi có sốt hay nghi nhiễm trùng, đo thính lực tai T
(cái này phải đo sau 1 tháng)
9. Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu tạo hình tai giữa bên T ngày thứ 03 hiện tại bệnh
nhân ổn định do Viêm tai giữa mạn tính 2 bên
10. Điều trị:
- Theo dõi toàn trạng, vết mổ BN.
- Thuốc:
+ Unasyn Inj 1500mg 1’s (Ampicilin + Sulbactam)
Tiêm TMC, ngày 2 lần 8h – 14h
+ Partamol eff 500mg – (Paracetamol)
Uống ngày 02 lần, mỗi lần 01 viên khi đau hoặc sốt >= 38,5°C
Cách nhau 4-6h
+ Nước cất ống 5ml pha tiêm
11.Tiên lượng:
12. Phòng bệnh:
- Tuân thủ điều trị.
- Tái khám, phẫu thuật vá màng nhĩ bên tai P sau 03 tháng.
- Trong thời gian điều trị tránh để nước vào tai.