I.

HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN THỊ THỊNH
Giới: Nữ
Tuổi : 73
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ: Khe Chè- Y Can- Trấn Yên- Yên Bái
Khi cần báo tin: Con trai: SĐT:
Ngày vào viện: 17/03/2023
Ngày làm bệnh án: 17/04/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN: ho lâu ngày, đau đầu
1. BỆNH SỬ:

Cách vào viện 02 tháng, bn xuất hiện ho, ho liên tục, đờm trắng, không lẫn máu,
không đau ngực, bn không sốt, buồn nôn , không nôn, đại tiểu tiện bình thường.
Ngày nay bệnh nhân ho tăng, kèm theo khàn tiếng, đau đầu chóng mặt. Bệnh nhân
đi khám tại bệnh viện tỉnh được chẩn đoán K Phổi P có di căn não-> nhập viện K
điều trị
Tình trạng lúc vv:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Thể trạng trung bình
- Ho có đờm trắng
- Ăn kém, khàn tiếng
CLS:
- XQ Ngực thẳng: Hình ảnh mờ đồng nhất gần toàn bộ phế trường P
- CT ngực:
+ Phổi P: giảm thể tích, nhiều đám tổn thương kèm xẹp phổi rải rác thùy giữa,
vài nốt đặc phổi và màng phổi, dày không đều màng phổi
+ Hạch trung thất dk ngang ~ 22mm
+ Dịch màng phổi (P) dày~ 18mm

- MRI sọ não: Khối U nội sọ vùng đỉnh Phải kt 16mm ngấm thuốc mạnh không
đồng nhất sau tiêm, không có dấu hiệu đuôi màng não; gây phù não xung
quanh
 Theo dõi u màng não vùng đỉnh phải/ phù não lân cận do u chèn ép
- GPB: vị trí sinh thiết: phế quản
+ Đại thể: 3 mảnh sinh thiết kim dài 0,8-1cm
+ Vi thể: các tb u đứng thành từng đám, nhân lớn, ưa kiềm, không đều, không rõ
dạng vảy hay tuyến. một số vùng bị hoại tử. mô đệm xâm nhập viêm mạn tính
 Carcinoma không tế bào nhỏ

Được chẩn đoán ung thư phổi (P) cT N2M1, giai đoạn IV Di căn não
Hiện tại sau 01 tháng điều trị tại Khoa BN: BN tỉnh, đỡ ho, chán ăn, đại tiểu tiện
bình thường.

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
- Không hút thuốc lá
- Tăng huyết áp đang điều trị thường xuyên
- Không phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn…
2. Gia đình:
- không ai bị K phổi
- Chưa phát hiện bất thường
IV. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông, móng, tóc bình thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch 89 lần/phút
nhiệt độ: 36,6 ⁰c
huyết áp: 120/80 mmHg nhịp thở: 19 lần/phút
cân nặng: 42kg chiều cao: 154cm
2. Khám bộ phận tổn thương
- U màng não vùng đỉnh P kt 16mm + Phù phổi
- Hạch trung thất: ĐK ngang 22mm
-
-
-
-
-
3. Khám cơ quan:

Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
- RRPN rõ
- Phổi không rales
Thần kinh:
- HCMN(-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Khám 12 đôi dây thần kinh:….
Tuần hoàn:
- Nhịp tim đều
- T1, T2 rõ không có tiếng tim bệnh lý
 - Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái

Tiêu hóa:
- Không u cục, sẹo mổ cũ
- Bụng mềm không chướng
- Gan lách không to
Thận –tiết niệu:
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận(-), BBT(-)

Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, vào viện vì lý do ho lâu ngày, đau đầu. Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Ho có đờm trắng
- Ăn kém, khàn giọng
CLS:
- XQ Ngực thẳng: Hình ảnh mờ đồng nhất gần toàn bộ phế trường P
- MRI sọ não: Khối U nội sọ vùng đỉnh Phải kt 16mm, phù não lân cận do u
chèn ép
- GPB: Carcinoma không tế bào nhỏ
- CT Ngực:
+ Dịch màng phổi (P) dày~ 18mm
+ Hạch trung thất dk ngang ~ 22mm
+ Phổi P: giảm thể tích, nhiều đám tổn thương kèm xẹp phổi rải rác thùy giữa,
vài nốt đặc phổi và màng phổi, dày không đều màng phổi

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Đã có:
- CTM: HC: 4,46 (3,9-5,3); BC: 23,61 ( 4-10); NEUT: 17,41 (1,8-7,5); MONO:
1,54 (0- 0,8)
- SÂ ổ bụng: không thấy khối bất thường
- NS phế quản: Chít hẹp lỗ phế quản thùy giữa phổi P

2. Đề xuất:
-
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Ung thư Phổi cT N2M1 giai đoạn 4 di căn não
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
Đánh giá bilan
Điều trị giai đoạn
Điều trị GPB
Điều trị hóa chất và tia xạ
2. Điều trị cụ thể:

IX. TIÊN LƯỢNG: Nặng

X. PHÒNG BỆNH:
- Tuân thủ điều trị.
- Tránh sử sự các chất kích thích: rượu bia, thuốc lá,....
- Ăn uống bổ sung các chất dinh dưỡng