A.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: CHU VĂN NGUYÊN
2. Tuổi: 84
3. Giới: nam
4. Vào viện: 27/04/2023
B. YHCT:
I. Vọng:
1. Hình thái: thể trạng trung bình
2. Thần:
- Vẻ mặt tươi tắn, mắt linh hoạt, tinh thần chậm chạp
3. Sắc mặt: bình thường
4. Trạch:
5. Ngũ quan:
- Mắt: sáng
- Mũi: không chảy dịch
- Miệng: cử động bình thường
- Môi: nhợt, không khô
- Tai: nghe rõ
6. Lưỡi:
- Lưỡi thon, chất lưỡi đỏ, có vết nứt
- Rêu lưỡi: trắng mỏng, có điểm ứ huyết
7.Đại tiểu tiện:
- Nước tiểu vàng trong
- Đại tiện lỏng, phân vàng
II. Văn chẩn
1. Nghe
- Tiếng nói: nhỏ
- Hơi thở: bình thường
- Có ợ hơi ợ chua
- Không ho không nấc
2. Ngửi:
-Cơ thể, hơi thở không có mùi
III VẤN CHẨN:
1. Hàn nhiệt:
- Sợ nóng, lòng bàn tay bàn chân lạnh, trong người nóng
2. Mồ hôi:
- Không tự hãn, không đạo hãn
3. Đầu mặt:
- Không đau đầu
4. Ăn: bình thường
5. Uống: bình thường
6. Ngủ:
- ngủ 5-6h/ngày, ngủ không sâu giấc
7. Đại tiện:
- lỏng,1l/ngày
8. Tiểu tiện:
- 6-7l/ngày, tiểu rắt, tiểu buốt
- Tiểu đêm 3-4l/đêm
10. Cựu bệnh: huyễn vựng, suy thận mạn
IV. Thiết chẩn:
1. Xúc chẩn:
- Lòng bàn tay bàn chân lạnh
- Cơ : mềm nhẽo
- Khớp cổ chân, khớp ngón chân cái: sưng nóng đỏ đau
2. Phúc chẩn:
- bụng không chướng, ấn đau tức thượng vị
3. Mạch chẩn: huyền sác
V. Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nam 84 tuổi vào viện vì phù, sưng đỏ đau cổ chân 2 bên. Qua tứ chẩn phát hiện
các chứng trạng và chứng hậu sau:
- Phong thấp nhiệt: chất lưỡi đỏ; sưng nóng đỏ đau khớp cổ chân, khớp ngón chân cái
- Can thận âm hư: lưỡi đỏ nứt, sợ nóng, lòng bàn tay bàn chân lạnh, nóng trong người,
mạch huyền sác
VI. Biện chứng luận trị
- BN cao tuổi chính khí suy yếu, chức năng tạng phủ suy giảm, can thận suy làm ảnh hưởng
chứng năng khí hóa của thận và bàng gây phù thũng, tích tụ dịch ở các khớp, tiểu rắt tiểu
nhiều lần quang
- thấp lâu ngày hóa nhiệt, kết hợp hàn tà gây sưng đau khớp cổ chân 2 bên

VII Chẩn đoán

1. Bệnh danh: thống phong, thủy thũng, huyễn vựng, thất miên
2. Bát cương: biểu lý tương kiêm, lý hư nhiệt
3. Tạng phủ: can, thận, bàng quang
4. Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân

VIII Điều trị:

1. Pháp điều trị: thanh nhiệt trừ thấp, bổ can thận, tiêu thũng, an thần