BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM( Phụ lục)

A: Hành chính:
- Họ tên:....................................................................Tuổi:.............Giới:.........
- Nghề nghiệp:..................................................................................................
- Địa chỉ:...........................................................................................................
- Khi cần báo tin:.............................................................................................
- Vào viện: Hôi......giờ.....Ngày ....Tháng........Năm. 2013

B: Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. Lý do vào viện:
- Lý do khiến bệnh nhân phải đến viện. ( Hoàn cảnh xuất hiện)
Sau ăn 1h xuất hiện buồn nôn - đau bụng - đi ngoài lỏng: Ngộ độc thức ăn.
Sau ăn 1h xuất hiện đau bụng- buồn nôn- đi ngoài lỏng- sốt cao: Nhiễm
khuẩn nhiễm độc thức ăn.
- Ngày thứ mấy( Giờ) của bệnh? Để chẩn đoán giai đoạn của bệnh?
Sốt ngày thứ 3. Đau bụng ngày thứ 2.
II. Hỏi bệnh:
1/ Quá trình bệnh lý( Bệnh sử):
a/- Bệnh xuất hiện từ bao giờ?
+ Thời điểm( Hoàn cảnh) xuất hiện bệnh: Sau ăn, sau khi ở vùng rừng
về? Lớp học có bạn bị quai bị?
b/- Triệu chứng chính như thế nào? Tính chất của triệu chứng chính:
+ Đau: Vị trí: Thượng vị? Mạn sườn? Quanh rốn? Hạ vị( Trái- Phải?)
Cường độ: Đau âm ỉ liên tục, đau dữ dội? Đau như giao đâm:
Sỏi, thủng dạ dày?
Hướng lan: Xiên ra sau lưng? Đau lan xuống bộ phận sinh dục?
Cách làm đỡ đau: Nằm chổng mông? Đi rón rén?
Cơn đau xuất hiện khi nào: Sau ăn? lúc đói?
+ Sốt: Sốt liên tục?
Sốt từng cơn?
Sốt nóng, sốt rét, sốt cách nhật...
Rét- nóng- vã mồ hôi...
+ Ho: Ho húng hắng? Ho từng cơn?
Đờm? Màu sắc: Vàng – Xanh- Gỉ sắt? Mùi tanh- Mùi hôi?
Trong loãng dễ khạc- đặc dính khó khạc?
Giữa ngày và đêm? Ho gà? Tâm phế mãn?

1
c/ - Triệu chứng kèm theo ra sao? Mô tả tính chất triệu chứng kèm theo?
Đau- sốt- vàng da? Sỏi đường mật?
Sốt – đau – vàng da? Viêm gan?
Đau- Nôn- Bí – chướng? Bụng ngoại khoa?
Đau bụng hạ vị kèm tụt huyết áp ở nữ Chửa ngoài dạ con vỡ?
d/ - Đã điều trị gì chưa?
- Chẩn đoán: SXH; Viêm dạ dày cấp…
- Các thuốc đã dùng... Cách dùng?
( Bệnh nhân đang buồn nôn cho uống thuốc: Nôn hết!)

e/ - Hiện tại như thế nào? Triệu chứng cơ năng hỏi được!( Phần hỏi bệnh:
Triệu chứng nào còn- triệu chứng nào giảm, hết- Triệu chứng nào xuất hiện
thêm). (Vẫn sốt cao liên tục.)
2/ Tiền sử:
- Bản thân: + Bệnh tật đã điều trị. ( Bệnh truyền nhiễm trước đây).
+ Tình trạng dị ứng.
- Gia đình: + Bệnh tật. ( Bệnh truyền nhiễm trước đây).
- Dịch tễ: + Bệnh tật

- Tinh thần- Vật chất: + Tinh thần

+ Điều kiện kinh tế.
+ Điều kiện sinh hoạt
III. Khám bệnh:
1/ Toàn thân:
Tinh thần- thể trạng- Da niêm mạc- Hệ thống lông tóc móng...DH
Sinh tồn.
2/ Bộ phận( Các cơ quan).
a/ Ưu tiên cơ quan bị bệnh.
.............................................
3/ Xét nghiệm:
Xét nghiệm đã có.
Xét nghiệm cần làm thêm.
4/ Tóm tắt bệnh án. BN nam/nữ- tuổi- vào viện ngày- qua hỏi và thăm
khám thấy các triệu chứng và hội chứng sau:
- H/ C nhiễm trùng - nhiễm độc:
- H/ C Cơ năng:
- H/ C hô hấp:
- H/ C tiêu hóa:
- Hội chứng đặc thù:

2
IV. Chẩn đoán:
1/ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi….
2/ Chẩn đoán phân biệt. Lý do tại sao nghĩ đến?
Tại sao loại trừ?

3/ Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết…………..

Lỵ trực- khuẩn mức độ nặng- giai đoạn khởi phát- ngày thứ 5.
Cúm mức độ nặng- giai đoạn toàn phát- ngày thứ 5
- Bệnh chính?
- Bệnh kèm theo?
V. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị:

- Chế độ thuốc: ( Phác đồ điều trị) + Điều trị nguyên nhân.

+ Điều trị triệu chứng.
+ Nâng cao thể trạng.
- Chế độ chăm sóc và dinh dưỡng.

2. Điều trị cụ thể:

- Cho thuốc đúng quy chế kê đơn.

VI. Tiên lượng.

1. Tiên lượng gần: Nhẹ- trung bình- nặng
Dựa 3 tiêu chí: T/C cơ năng- T/c Thực thể và cận lâm sàng.
- Cần theo dõi sát: Chỉ số sinh tồn và tinh thần...
- Tiên lượng nặng Cần theo dõi sát..
2. Tiên lượng xa: Tiên lương các biến chứng và nkhả năng tái phát.

VII. Phòng bệnh và chăm sóc

3
 C : Y HỌC CỔ TRUYỀN
I .VỌNG
1- Hình thái: Thể trạng: - Gầy: Huyết hư có hỏa( Hư hỏa).
- Béo: Khí hư- Đờm nhiều...
2- Thần: - Thần còn: Vẻ mặt tươi tắn, mắt linh hoạt...
- Thần mất: Mắt lờ đờ, mặt thất thần, vô cảm...
- Tinh thần: Lo âu, thờ ơ, vô cảm: Thất tình.
3- Sắc mặt: - Xanh( Xanh bủng- Xanh nhợt): Huyết hư (Xanh lướt thiếu nữ)
- Vàng: Thấp nhiệt hoặc tỳ hư
- Đỏ: Thực nhiệt; Gò má đỏ: Hư nhiệt...
4- Trạch: -Tươi nhuận: Khí huyết đầy đủ
- Khô: Khí huyết thiếu.
5- Ngũ quan: Mắt –Mũi- Miệng- Tai- Môi.
6- Lưỡi:
- Rêu lưỡi: - Có rêu: + Mỏng trắng: Bình thường
+ Dầy: Thấp trệ
- Mầu sắc: Vàng: Có nhiệt
Vàng dầy: Thấp nhiệt
- Đen( Ăn lá mơ lông- rau răm- Sau uống thuốc đông Y...
- Không rêu: Khí huyết thiếu
- Chất lưỡi: - Nhuận: Khí huyết đầy đủ
- Có hằn răng: Khí hư.
- Khô: Khí huyết thiếu. Có nhiệt
- Gọn: Khí huyết bình thường.
- Bệu, Nhớt: Thấp trệ.
- Cứng – lệch – rụt: Phong đàm.
- Sắc lưỡi: - Hồng- Nhuận: Khí huyết đầy đủ.
- Hồng- Khô: Huyết thiếu hư nhiệt.
- Đỏ: Huyết nhiệt.
- Nhợt: Huyết hư.
- Tím có điểm ứ huyết: Huyết ứ...
7- Các chất thải: +Đờm:
Màu sắc: Vàng: Thấp nhiệt- xanh: do hàn- gỉ sắt: Do lao
Tính chất: Đặc- loãng- dính trong...
+Phân: Mầu sắc: Đen bóng sệt XHTH, mùi khắm.
Đen rắn: Táo bón
Đen lỏng: Nhiệt nhiều

4
 Xanh: Can khắc tỳ( H/C ruột KT: Librax-
Loperamide)
Tính chất: Rắn- lỏng- nhầy máu mũi....
+ Nước tiểu:
Mầu sắc: - Vàng- Trong: Bình thường-mùi khai
- Đỏ: Nhiệt
- Đục: Thấp nhiệt
Mô tả vọng chẩn: Người gày- da khô- tinh thần lo âu- Lưỡi đỏ gọn không
rêu....
II. VĂN CHẨN.
1. Nghe:
- Tiếng mói: Bình thường;
- To: Thực
- Nhỏ: Hư
- Đứt quãng: Khí đoản..
- Khản- ngọng....: Do đàm, phong…
- Hơi thở: Bình thường 18-20 lần/ phút.
- Đứt quãng: Khí đoản
- Ngắn- yếu: Hư....
- Ho: Không.
Có: Từng cơn- Liên tục- húng hắng; Nhiều- ít;
-Ợ: Không.
Có: Ợ hơi : Khí nghịch
Ợ hơi- ợ chua: Vị nhiệt.
Mức độ: Nhiều – ít...
- Nấc: Không
Có: Nấc cụt, Liên tục- từng tiếng....Khí nghịch
2. Ngửi:
- Mùi: Cơ thể: Không có mùi. Có: Hôi- chua.... Thấp nhiệt
Hơi thở: - Hôi: Vị nhiệt: Uống lục nhất tán.
- Tanh: Vị hàn: Ngậm đinh hương
- Thối: Thấp nhiệt vị....
Phân: Chua: Thấp nhiệt
Tanh: Hàn
Thối khắm: Nhiệt tích trệ
Nước tiểu: Khai
Khai khắm : Thấp nhiệt
Mô tả văn chẩn:...............................................................................................
III. VẤN CHẨN.
1. Hàn nhiệt: Bình thường.

5
 Hàn: Sợ lạnh- tay chân lạnh- trong người lạnh.....Thuộc hàn.
Nhiệt: Sợ nóng- Lòng bàn tay chân nóng- trong người nóng...Thích
mát.. Thuộc nhiệt.
Hàn nhiệt Thác tạp: Trong nóng ngoài lạnh
Hàn nhiệt vãng lai: Lúc nóng – lúc rét: Tà chính giao tranh.
2. Mồ hôi: Bình thường.
Nhiều: - Tự hãn: Dương hư. - Đạo hãn: Âm hư
- Dẻo- dính nhớp nháp: Thấp nhiệt.
Không có mồ hôi: Bệnh lý. Xơ cứng bì.
3. Đầu mặt:
- Đau đầu: - Nhức- buốt- nhói: Do hàn
- Nặng đầu: Thấp trệ
- Một chỗ: Do hàn
- Di chuyển: Do phong...
- Mắt: - Hoa mắt chóng mặt: Huyết hư
- Hoa mắt chóng mặt bốc nóng: Can nhiệt
- Mắt mờ: Can huyết hư.
- Tai: - Tai ù- điếc: Thận hư
- Tai đau: Thấp nhiệt.
- Mũi: - Chảy nước mũi trong: Phong hàn.
- Chảy nước mũi đục: Phong nhiệt.
- Ngạt mũi: Phong nhiệt.
- Chảy máu cam: Can huyết nhiệt.( Canh cua hẹ)
4. Ăn: - Bình thường
- Bệnh lý: Bụng đói Không muốn ăn: Can khắc tỳ.
Bụng đói Ăn vào bụng đầy chướng: Tỳ hư
Miệng đắng: Can nhiệt: Thanh can
Miệng nhạt: Tỳ hư.
Miệng khô: Vị nhiệt
Ăn nhiều chóng đói, người gầy: Vị nhiệt
Ăn nhiều mà người gầy: Huyết nhiệt.
5. Uống: - Bình thường.
- Bệnh lý: Uống nhiều vẫn khát: Vị nhiệt.
6. Ngủ: - Bình thường.
- Bệnh lý: Ngủ nhiều người mệt: Khí hư( Táo nhân sống+ Nhân sâm)
Tối khó vào giấc: Can hư( Táo nhân sao đen)
Mất ngủ bốc hỏa: Can vượng: Bình vôi.
Ngủ tỉnh giấc khó ngủ lại: Tâm nhiệt( Tâm sen)
Ngủ mơ sảng nhiều: Tâm hư( Bá tử nhân)
Ngủ hay giật mình: Tâm phiền ( Viễn trí )

6
 Ngủ ít mệt mỏi ăn kém: Tỳ hư: Liên nhục, long nhãn.
7. Đại tiện: - Bình thường: 1-2 Ngày/ Lần.
- Bệnh lý: Từ 4-5 ngày trở lên: Táo bón
Táo khó đi: Huyết nhiệt
Nhão khó đi: Khí hư hạ hãm.
Đại tiện phân sống nát: Can khắc tỳ.
Đại tiện phân nhày mũi máu: Thấp nhiệt.
Đại tiện nửa đêm về sáng: Ngũ canh tả( Thận hư).

8. Tiểu tiện: - Bình thường: Từ 3- 5 lần/ ngày.

- Bệnh lý: Số lần nhiều: Rắt buốt: Thấp nhiệt.
Trong dài: Thận hư
Số lượng ít: Bí đái hoặc vô niệu.
Màu sắc: Đỏ: Nhiệt
Đục: Thấp nhiệt
Không tự chủ hoặc không hết: Thận hư.
Đái són- đái vãi: Thận hư.
9. Kinh nguyệt- Khí hư:
- Kinh nguyệt: Bình thường: Màu đỏ: 4- 5 ngày, số lượng bình thường.
- Bệnh lý: Thâm đen: Huyết nhiệt
Nhợt: Huyết hư.
Rối loạn: Trước kỳ: Huyết nhiệt
Sau kỳ: Huyết hư.
Không định kỳ: Khí huyết lưỡng hư
Vài 3 tháng mới có kinh: Huyết kiệt( Bổ huyết điều kinh)
Khí hư: - Bình thường: Ngày thay một lần.
- Bệnh lý nhiều: Vàng: Thấp nhiệt Xanh: Do hàn
Hôi Đặc vàng: Thấp nhiệt
Loãng: Tỳ hư
10. Cơ quan bị bệnh: ( Cựu bệnh) Tính chất của bệnh
Mô tả vấn chẩn................................................................................................

IV THIẾT CHẨN:
1. Xúc chẩn: Đặt mu bàn tay lên mặt trong cẳng tay bệnh nhân.
Da: Bình thường- Khô- Nóng- lạnh- ướt.
Lòng bàn tay bàn chân nóng: Âm hư
Lòng bàn tay bàn chân lạnh: Dương hư.
Ấn: Xương cẳng chân: lõm.Phù thũng
Mồ hôi: Toàn thân Cục bộ
Cơ khớp: Mềm nhẽo- săn chắc, căng cứng- ấn đau.

7
2. Phúc chẩn: Thiện án- cự án. Mềm- chướng. Có hòn cục?

3. Mạch chẩn:
Cách xem mạch: Ngón trỏ: Thốn Ngón giữa: Quan Ngón nhẫn: Xích.
Phù- Trầm- Trì- Sác- tế- Huyền- Hoạt- Hoãn.
Vô lực- Hữu lực.
Con trai khí thường bất túc huyết thường hữu dư: Tay phải yếu hơn tay trái.
Con gái huyết thường bất túc khí thường hữu dư: Tay trái yếu hơn tay phải.
Mô tả thiết chẩn:
V TÓM TẮT TỨ CHẨN:
Tóm tắt được bát cương
VI. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ.
Giải thích được chẩn đoán và triệu chứng và nguyên nhân.............................
VII. CHẨN ĐOÁN.
1. Bệnh danh.
2. Bát cương.
3. Vị trí bị bệnh
4. Nguyên nhân.
VIII. ĐIỀU TRỊ.
1. Pháp điều trị. Phù hợp với chẩn đoán.
2. Điều trị cụ thể.
- Phương thuốc:
- Phương huyệt:
- Xoa bóp bấm huyệt:
IX. DỰ HẬU: Phù hợp với bệnh.
X. HẬU BỆNH( Phòng bệnh + Dặn dò) Phù hợp với bệnh nhân.