BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

I. Hỏi bệnh
1. Hành chính
- Họ và tên: Trần Thị Khánh Tuổi: 73
- Nghề nghiệp: Tuổi già
- Địa chỉ: 5/285 Miếu Hai Xã/ Dư Hàng Kênh/ Lê
Chân/ Hải Phòng
- Khi cần báo tin cho: Con: Nguyễn Thị Hồng, số điện
thoại: 0373885329
- Ngày vào viện: 10/10/2023

2. Lí do vào viện: Đau khớp gối 2 tháng nay, đau

và hạn chế vận động gối (T) tăng lên ngày thứ
2 của bệnh.

3. Bệnh sử:
Bệnh nhân đau khớp gối trái khoảng 2 tháng nay sau khi
ngã xe đạp đập đầu gối xuống đất, đau nhức âm ỉ, tăng
lên khi đứng lâu, đi lại, leo cầu thang, đỡ đau khi nghỉ
ngơi, tự xoa bóp bằng tay. Không lan lên đùi, xuống
cẳng chân, bàn chân. Dáng đi lệch sang phải, khập
khiễng. Kèm theo, bệnh nhân có cứng khớp buổi sáng
khoảng 10-15 phút, đỡ nhanh khi tự nắn bóp khớp gối. 2
ngày trước khi vào viện, bệnh nhân thấy các triệu chứng
trên tăng lên. Ngoài ra, bệnh nhân không sốt, không
buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường . Ở nhà
chưa xử trí gì -> vào khoa phục hồi chức năng bệnh
viện Đại học Y Dược Hải Phòng ngày 10/10/2023
Vào khoa bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hóa khớp
gối trái và được điều trị bằng vật lí trị liệu: Tia hồng
ngoại, điện phân, siêu âm, xoa bóp.
Hiện tại sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân còn đau khớp gối
trái, tăng lên khi đi lại, leo cầu thang, dáng đi lệch phải,
khập khiễng. Còn cứng khớp buổi sáng 10-15 phút.

4. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Chấn thương gối trái 10 năm trước do tai nạn
giao thông ( không kiểm tra và điều trị), gây ra các
cơn đau khớp gối trái tái lại nhiều lần đến nay.
+ Viêm khớp gối 10 năm trước chẩn đoán và điều trị
tại BV ĐHYDHP.
+ Viêm dạ dày vài năm nay chẩn đoán và điều trị tại
Bv ĐHYDHP.
+ Chưa phát hiện các bệnh lí mạn tính khác: THA,
ĐTĐ,....
+ Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lí bất thường

II. Khám
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- HA: 120/70 mmHg M: 77l/p
- NĐ: 36,6 NT: 19l/p
- Nặng: 57kg Cao: 158 cm
BMI: 22,83
 2. Khám cơ quan
- Cơ- xương- khớp:
KHỚP GỐI:
+ Nhìn: Dáng đi khập khiễng, nghiêng sang phải
Gối trái sưng nhẹ, không đỏ
Cơ vùng đùi trái không teo
Chân trái lệch trục kiểu vòng kiềng (Chữ O)
+ Sờ: Sờ quanh khớp gối không nóng
Vas 4 điểm
Ấn tại khớp và quanh khớp gối trái có điểm
đau khu trú: khe đùi chè, lồi củ trước xương chày
Thấy tiếng lục cục khớp gối khi gấp duỗi
+ thử cơ:
Gập gối: (T): bậc 4 (P) bậc 5
Duỗi gối: (T): Bậc 4 (P) bậc 5
+ Đo tầm vận động chủ động:
Tư thế BN: Nằm sấp với gối duỗi thẳng
(T) (P) BT
Gấp 100 130 0-135
Duỗi 51 10 0-10

+ Đo tầm vận động thụ động:

(P) BT
(T)
Gấp 110 130 0- 135
Duỗi 5 10 0- 10

+ Nghiệm Pháp:
Bập bềnh xương bánh chè (-)
Test trượt xương bánh chè ¼ (-)
Test sợ (-)
Test bào gỗ (+)
 + Không có rối loạn cảm giác, tê bì chân trái
Các vùng cơ, xương, khớp khác chưa phát hiện bất
thường
- Tuần hoàn:
Mỏm tim đật khoang liên sườn V đường giữa
đòn T
T1, T2 đều, rõ
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lí
- Hô Hấp:
Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo
nhịp thở
PPFN rõ
Không rales
- Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
Không có điểm đau khu trú
- Thận- tiết niệu- sinh dục:
Hố thận 2 bên không đầy
Bập bềnh thận (-)
Chạm thận (-)
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
3. Lượng giá chức năng.
- Có dùng dụng cụ hỗ trợ, dáng đi lệch sang phải .
- Khó khăn trong việc leo cầu thang.
- Vận động tại giường ( lăn, lật, trèo lên, tụt xuống,…) bình
thường..
- Sinh hoạt vệ sinh cá nhân bình thường 4.
III Xét nghiệm
-X-quang: hình ảnh gai xương
IV.Tóm tắt và biện luận chẩn đoán
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện vì đau+ hạn chế vận
động khớp gối trái tăng lên ngày thứ 2 của bệnh. Qua
hỏi và khám thấy:
TS:
- Bản thân:
+ Chấn thương gối trái 10 năm trước do tai nạn
giao thông ( không kiểm tra và điều trị), gây ra
các cơn đau khớp gối trái tái lại nhiều lần đến
nay.
+ Viêm khớp gối 10 năm trước chẩn đoán và
điều trị tại BV ĐHYDHP.
+ Viêm dạ dày vài năm nay chẩn đoán và điều
trị tại Bv ĐHYDHP.
+ Chưa phát hiện các bệnh lí mạn tính khác:
THA, ĐTĐ,....
+ Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lí bất thường

Khám:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Đi độc lập, dáng đi nghiêng phải, khập khiễng

Khớp gối trái sưng nhẹ, không nóng đỏ, cơ
vùng đùi trái không teo, chân trái lệch trục kiểu
vòng kiềng ( chữ O).
Vas 4 điểm, đau cơ học: tăng khi đứng lâu, đi
lại, leo cầu thang. Giảm khi nghỉ ngơi, xoa bóp
 Ấn tại khớp và quanh khớp gối trái có điểm đau
khu trú: khe đùi chè, lồi củ trước xương chày
Hạn chế tầm vận động khớp gối trái:
Cơ lực gối trái: Gập: bậc 4 Duỗi: Bậc 3
Test bào gỗ (+)
NP bập bềnh xương bánh chè (-)
Test trượt xương bánh chè ¼ (-)
test sợ (-)
Không có rối loạn cảm giác, tê bì chân trái
- X-quang: hình ảnh gai xương.
2. Chẩn đoán xác định :
Thoái hóa khớp gối trái sau chấn thương
V.Điều trị
1. Hướng điều trị
- Giảm đau trong các đợt tiến triển
- PHCN vận động khớp gối
- Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc
- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

2. Điều trị cụ thể

- Vật lí trị liệu:
+ Tia hồng ngoại vùng khớp gối (T) 20 phút
+ Điện phân dẫn thuốc khớp gối (T) 20 phút
Cực dương: Hydrocortisol 125mg/5ml x 2 lọ
+ Siêu âm khớp gối (T) 20 phút,liên tục, cường độ
0,5W/cm2, tần số 1MHz
+ Xoa bóp khớp gối (T) 20 phút
- Các thuốc điều trị
+ giảm đau:
Mobic 7,5mg x 1v/ngày, uống sau ăn
Esomeprazol 40mg x 1v/ngày , uống (s) trước ăn 30
phút