BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: PHAN VĂN LỈNH Giới tính: Nam Tuổi: 45
Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Buôn Hàng Năm, Xã Yang Mao, Huyện Krông Bông, tỉnh Đăk Lăk
Ngày vào viện: 13/04/2021
Ngày làm bệnh án: 22/04/2021
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Vận động khó khăn cổ bàn tay (P) sau phẫu thuật kết hợp
xương bàn cổ tay (P)
II. Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân, cách đây khoảng 2 tháng bệnh nhân bị té
thang cao 5m gãy mỏm trâm xương trụ (P) đã được điều trị phẫu thuật
kết hợp xương bằng đinh tại bệnh viện Vùng Tây Nguyên. Sau phẫu
thuật không thấy các dấu hiệu sốt, sưng, nóng, đỏ, đau hay chảy dịch
vùng vết mổ, bệnh nhân được xuất viện sau 1 tuần kể từ ngày phẫu thuật.
Về nhà bệnh nhân vẫn dùng thuốc theo đơn, vệ sinh và thay băng vết
thương. Sau 1 tháng bệnh nhân có tập vận động các ngón tay, khớp cổ
bàn tay ở nhà nhưng thấy hồi phục khó khăn nên cách đây 10 ngày bệnh
nhân xin nhập viện Bệnh Viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên khoa phục hòi
chức năng để điều trị.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da, niêm mạc hồng
 Không phù, không xuất huyết dưới da.
 Hạch ngoại vi không sưng
 DHST: Mạch: 76l/p , Huyết áp: 120/80mmHg , Thân nhiệt: 37*c
Nhịp thở: 20l/p
 Sưng bàn tay (P)
 Đau cổ tay (P) khi vận động
 Hạn chế ROM cổ tay (P)
 Hạn chế vận động bàn tay (P)
 Cầm nắm bàn tay (P) khó khăn
  Nhịp tim đều, tiếng tim T1,T2 rõ
 Phổi không ran
 Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
 Đại tiểu tiện tự chủ.

Chẩn đoán của khoa phòng: hạn chế ROM cổ tay bàn tay (P)

Xử trí: Siêu âm cổ tay P 20 phút

 Laser bàn tay P 5 phút
 Điện xung bàn tay P
 Tập vận động khớp bàn tay P 20 phút
 Tập tay (P) với ròng rọc 30 phút

Hiện tại là ngày thứ 10 của điều trị, bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, vận
động cổ tay bàn tay (P) hạn chế, đau cổ tay (P) khi vận động.

III. Tiền sử:

1. Tiền sử bản thân: không dị ứng các thuốc đã dùng, không có gặp tai nạn
hay chấn thương nào khác .
2. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
IV. Thăm khám hiện tại:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình ( BMI = 22,5)
- Da niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sưng
- DHST: HA: 130/80mmHg
M: 75 l/p
T: 370C
NT: 20l/p
2. Thần kinh- cơ xương khớp
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt (Glassgow 15đ)
- Chức năng đi lại: độc lập
- Chức năng sinh hoạt ( ăn uống, vệ sinh cá nhân..): độc lập
 - Chức năng cơ tròn: tiểu tiện tự chủ
- Chức năng ngôn ngữ: nói năng rõ ràng, giao tiếp tốt.
- Tâm lý tâm thần: lạc quan.
- Không phát hiện các dấu thần kinh khu trú.
- Không có teo cơ
- Cảm giác nông : nhận biết được cảm giác sờ, đau, nhiệt (nóng, lạnh )
- Cảm giác sâu: nhận biết được cảm giác vị thế và đồ vật
- Hạn chế vận động cổ bàn tay P
- Đau khi vận động cổ bàn tay P
- Sưng bàn tay P
- Cầm nắm bàn tay P khó khăn
- Cơ lực : Tay phải : gốc chi 5/5, ngọn chi 2/5
Tay trái : gốc chi 5/5, ngọn chi 5/5
Chân phải : gốc chi 5/5, ngọn chi 5/5
Chân trái : gốc chi 5/5, ngọn chi 5/5
- Đo tầm vận động:
+ ROM gập mặt lòng bàn tay 20o , gập mặt lưng
15o
+ ROM nghiêng trụ cổ tay 10o, nghiêng quay cổ
tay 10o
+ Tầm vận động của các cơ khác vận động trong
giới hạn bình thường
3. Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Nhịp tim đều, tiếng T1, T2 rõ
- Nhịp tim trùng nhịp mạch
- Không có tiếng thổi bệnh lí.
4. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên phổi.
- Không nghe thấy tiếng ran bệnh lý
5. Tiết niệu – sinh dục:
- Nước tiểu khoảng 1300ml/24h.
- Thận:+ Vùng hố thắt lưng không sung vồng.
 + Rung thận (-), dấu chạm thận(-), dấu bập bềnh thận (-)

- Niệu quản: + Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
- Bàng quang: + Ấn vùng hạ vị không đau, không có cầu bàng quang.
6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
7. Cận lâm sàng:
- X-quang : gãy mỏm trâm xương trụ (P), hình ảnh đinh kết hợp xương
vùng cổ tay (P)
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 45 tuổi, vào viện với lý do vận động khó khăn cổ bàn tay
(P) sau phẫu thuật kết hợp xương bàn cổ tay (P) . Qua thăm khám ghi
nhận :
- Hạn chế, đau vận động cổ bàn tay P, sưng bàn tay P, cầm nắm bàn
tay P khó khăn
- Cơ lực : Tay phải : gốc chi 5/5, ngọn chi 2/5
- ROM gập mặt lòng bàn tay 20o , gập mặt lưng 15o
- ROM nghiêng trụ cổ tay 10o, nghiêng quay cổ tay 10o
VI. Chẩn đoán sơ bộ: Hạn chế ROM khớp cổ bàn P nghi do cứng khớp sau
phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh
VII. Chẩn đoán phân biệt : nguyên nhân teo cơ
VIII. Biện luận:
Thứ nhất, bệnh nhân vào viện vì lí do vận động khó khăn cổ
bàn tay (P) sau phẫu thuật kết hợp xương bàn cổ tay (P).Trên lâm sàng
bệnh nhân có hạn chế, đau vận động cổ bàn tay P, sưng bàn tay P, cầm
nắm bàn tay P khó khăn, cơ lực : Tay phải : gốc chi 5/5, ngọn chi 2/5,
ROM gập mặt lòng bàn tay 20o , gập mặt lưng 15o, ROM nghiêng trụ cổ
tay 10o, nghiêng quay cổ tay 10o
Thứ 2, em chẩn đoán nguyên nhân có thể do cứng khớp sau
phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh vì sau chấn thương và phẫu thuật sẽ có
hiện tượng thoát dịch vào ổ khớp, những dịch này có bản chất là protein có
tính kết dính, để lâu ngày trong ổ khớp sẽ làm các khớp bị dính lại với nhau
gây nên hiện tượng cứng khớp nên bệnh nhân bị hạn chế vận động.
Thứ 3 , em chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân teo cơ vì bệnh nhân
phẫu thuật gãy mỏm trâm trụ cách đây 2 tháng, thời gian 2 tháng còn ngắn
 và cơ vùng cổ bàn tay P so với bên cổ bàn tay (T) bình thường, không có sự
khác biệt kích thước và hình dáng.
IX - Lượng giá các hoạt động chức năng và sự tham gia
1- Vận động và di chuyển
- - Hạn chế, đau vận động cổ bàn tay P, sưng bàn tay P, cầm nắm bàn
tay P khó khăn
- Thăng bằng tốt, đi lại tốt
2- Chức năng sinh hoạt hằng ngày
- Chức năng sinh hoạt ( ăn uống, vệ sinh cá nhân..): độc lập
- Chức năng cơ tròn: tiểu tiện tự chủ
3- Nhận thức :
- Chức năng ngôn ngữ: nói năng rõ ràng, giao tiếp tốt.
- Tâm lý tâm thần: lạc quan, tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với mọi
người xung quanh
- Trí nhớ : ngắn hạn, dài hạn, tức thời : tốt
IX. Điều trị:
a- Những khó khăn của người bệnh :
- Hạn chế vận động khớp cổ bàn tay P
- Đi lại khó khăn với 2 nạng
- Yếu cơ đùi bên T
a, Hướng điều trị:
- Cải thiện chức năng vận động khớp
- Cải thiện tầm vận động khớp
b, Điều trị cụ thể:
- Vật lý trị liệu
+ Laser bàn tay (P) 05p
-Giảm đau, kích thích vận động
+ Siêu âm cổ bàn tay P : 20p
- Cơ học : gây hiện tượng nén giãn trong tổ chức : xoa bóp vi
thể, cải thiện trao đổi chất, hạn chế hình thành mô sẹo
- Nhiệt : ma sát tạo nhiệt , đưa nhiệt làm mềm các sợ collagen.
+ Điện xung cẳng bàn tay P 25 phút
- Kích thích thần kinh cơ làm tăng tầm vận động khớp
- Giảm đau, tăng tuần hoàn tại chỗ, tăng trương lực cơ
+ Tập vận động khớp cổ tay, bàn tay (P) 25p : thang tường, thanh song
song , cầm nắm .
+ Tập tay (P) với ròng rọc 30p : phục hồi và duy trì ROM cổ bàn tay P,
tăng cường lưu thông hoạt dịch ngăn ngừa tạo huyết khối