BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NÔNG LƯU KHÁNH ĐOAN
2. Tuổi: 7
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Thôn Suối Cá, Xã Khánh Trung, Huyện Khánh Vĩnh, Tỉnh
Khánh Hòa
6. Thời gian vào viện: ngày 04/01/2021
7. Thời gian làm bệnh án: ngày 06/01/2021
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Mệt mỏi
2. Bệnh sử:
Cách 3 ngày nhập viện, bé cảm thấy trong người mệt mỏi, chán ăn, đi
lại thấy chóng mặt. Nay người nhà bé thấy bé mệt mỏi nhiều kèm ăn
uống kém, da xanh xao nên xin nhập bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh
Hòa điều trị
Vào khoa :
Bé tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm nhợt, kết mạc mắt vàng
DHST : Mạch 100 l/ph
NT : 20 l/ph
Nhiệt độ : 37độ
HA : 100/60 mmHg
Gan lớn dưới bờ sườn (P) 5cm
Lách to qua rối độ IV
Phổi trong, tim đều
Cầu tiểu ổn
 Chẩn đoán khoa phòng : Thalassemia
 Xử trí : Truyền 1 đơn vị hồng cầu khối cùng nhóm 250ml

Hiện tại bé tỉnh táo, da sạm , niêm mạc nhợt, kết mạc mắt vàng, gan
lách to, ăn uống được, đi lại đỡ chóng mặt, cầu tiểu ổn

3. Tiền sử
 3.1 – Bản thân
- Từ nhỏ bé bị lách to và thiếu máu và đã điều trị và truyền máu nhiều
đợt bệnh Thalassemia tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa ,
- 6 tháng gần đây bé vào viện truyền máu định kỳ tần suất 1 lần/tháng
3.2 – Gia đình :
- Khỏe mạnh

III – THĂM KHÁM

1. Khám toàn thân:

- Bé tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da sạm, niêm mạc nhợt, kết mạc mắt vàng
- Trán rộng, hàm trên hô, sống mũi tẹt
- Không xuất huyết dưới da
- Không phù
- Tuyến giáp không lớn, không sưng nề
- DHST : Mạch 95l/ph, HA 110/60mmHg, NT : 20 l/ph , nhiệt độ : 37
độ
2. Khám da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da
+ Da vàng từ mặt đến vùng bụng . không vàng cẳng tay cẳng chân.
Vàng da đến vùng 3 theo Krammer
+ Lòng bàn tay bàn chân hồng hào
+ Không có bệnh lý trên da: xuất huyết, nốt phòng, mụn ban dị ứng
(mày đay), bướu huyết thanh, bướu máu.
+ Móng tay dài trùm quá ngón.
- Cơ
+ Trương lực cơ tăng: tay, chân gấp nhẹ.
- Xương
+ Đầu: thóp phẳng, không có các bướu xương
Thóp sau kín
3. Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ
đập bất thường.
-Mỏm tim đập ở khoảng khoang liên sườn 4, lệch trái so với đường
giữa đòn trái khoảng 1 cm.
 Tim đều, rõ, tần số 144 chu kỳ/phút
Không có tiếng thổi bệnh lý.
Mạch quay bắt rõ
4. Hô hấp
- Rì rào phế nang rõ, đều hai bên,
- Không rales, không rút lõm lồng ngực.
- Tần số thở 44 chu kỳ/phút.
5. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, rốn khô
- Không có khối bất thường
- Gan lách không sờ thấy.
- Có nhu động ruột
- Đi ngoài phân su, không nhầy, không lẫn máu, 3-4 lần/ngày
6. Tiết niệu sinh dục
- Thắt lưng không nóng đỏ
- Môi lớn che kín âm vật và môi nhỏ
- Nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, không theo dõi số lượng
7. Thần kinh
- Thóp phẳng
- Các phản xạ nguyên thủy tốt
- Hội chứng màng não (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
8. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
9. Cận lâm sàng : .
Hóa sinh máu:
Bilirubin toàn phần 232.3 umol/L
Bilirubin trực tiếp 17.7 umol/L.
IV- Kết luận :
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ , 3 ngày tuổi, vào viện vì lý do vàng da . Qua thăm khám
ghi nhận :
 Hội chứng vàng da (+):
- Da vàng từ mặt đến vùng bụng . không vàng cẳng tay cẳng chân.
Vàng da đến vùng 3 theo Krammer
 - Bilirubin toàn phần 232.3 umol/L
- Bilirubin trực tiếp 17.7 umol/L.
2. Chẩn đoán sơ bộ :
Vàng da sơ sinh
3- Biện luận :
- Thứ nhất trẻ có vàng da tới đùi và cẳng chân cẳng tay, lòng bàn tay bàn
chân hồng nên theo krammer thì trẻ vàng da đến vùng 3 , đây là mức độ
nhẹ
- Thứ 2 vàng da ở trẻ có thể là vàng da sinh lý hoặc vàng da bệnh lí.
Nhưng em nghĩ ở trẻ này thì đó là vàng da sinh lý bởi vì vàng da xuất
hiện 2-3 ngày sau sinh. Và mức độ vàng da ở đây là mức độ nhẹ, vùng 3
theo krammer. Nên em không nghĩ nhiều đến vàng da bệnh lý
- Thứ 3 có nhiều nguyên nhân gây vàng da như :tăng sản xuất bilirubin,
giảm chức năng chuyển hóa bilirubin , tăng tái hấp thu bilirubin từ ruột ,
vàng da sữa mẹ. Trẻ không có hiện tương rối loạn chuyển hóa , sinh đủ
tháng nên em không nghĩ đến giảm chức năng chuyển hóa bilirubin. Trẻ
không có triệu chứng lâm sàng của tắc ruột phân su, hẹp tắc môn vị, đại
tràng nên em loại trừ nguyên nhân tăng tái hấp thu bilirubin từ ruột. Bé
bú sữa mẹ khoảng 8 lần / ngày, lượng sữa của mẹ đủ, bé bú tốt nên em
không nghĩ đến nguyên nhân vàng da do sữa mẹ. Theo cận lâm sàng ta
thấy Bilirubin toàn phần 232.3 umol/L tăng , Bilirubin trực tiếp 17.7
umol/L, ở trẻ này có sự tăng bilirubin gián tiếp, nên em nghĩ đây là
nguyên nhân chính dẫn đến vàng da
4- Chẩn đoán xác định :
Vàng da mức độ nhẹ vùng 3 theo Krammer do tăng bilirubin gián tiếp/ Sơ sinh
đủ tháng .
5 – Điều trị :
 Chiếu đèn

+ Bộc lộ da trẻ đến mức tối đa.

+ Che mắt cho trẻ.
+ Đặt trẻ ở vùng trung tâm của ánh sáng đèn và điều chỉnh khoảng cách
thích hợp từ bóng đèn chiếu đến trẻ là 30 – 40 cm.
+ Theo dõi mức Bilirubin trong máu và mức độ vàng da