BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

(Lớp YHCT-41)
I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người bệnh: NGUYỄN VĂN TÁM 63 tuổi Giới :Nam
Địa chỉ: thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang.
Nghề nghiệp: quá tuổi lao động (trước đây làm ruộng)
Vào bệnh viện YHCT Cần Thơ lúc 9 giờ 30 phút ngày 23 tháng 4 năm 2019
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Liệt nữa người Trái
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 2 tháng, buổi sáng sau khi ngủ dậy, bệnh nhân đột
nhiên không cử động được nửa người bên trái, nói khó, miệng méo lệch sang
phải, bệnh nhập viện bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, được chụp CTI và chẩn
đoán nhồi máu não, sau điều trị tại bệnh viện 2 tuần bệnh nhân được cho về, tại
nhà bệnh nhân thuê nhân viên xoa bóp và châm cứu thực hiện tại nhà nhưng
không dùng thuốc. Sau 2 tháng điều trị tại nhà thấy nửa người trái vẫn không cử
động được, nuốt khó khi ăn nên chỉ ăn cháo thịt bầm mỗi bữa ½ chén, không ăn
bất cứ rau quả nào khác, thích uống nước nguội ngày khoảng 0,5-1 L, phải dùng
thuốc sổ mới đi tiêu được, và người nhà cho dùng cách 5-7 ngày 1 lần, tiểu khó
nước tiểu vàng sậm người nhà có dùng thuốc lợi tiểu mua ở nhà thuốc tây cho
uống, uống thuốc ngủ mỗi ngày trong 2 tháng nay ( uống thuốc mới có thể ngủ),
nên bệnh nhân được đưa vào bệnh viện YHCT Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
DHST:
Mạch: 73 lần/phút Huyết áp: 130/90 mmHg Nhiệt độ: 37oC
Cân nặng 60kg Chiều cao:1,65m
Miệng méo nói khó.
3. Tiền sử:
Xuất huyết não cách đây 5 năm, yếu nữa người Phải nhưng đã phục hồi và đi lại
được như bình thường như trước đợt nhồi máu não này
Tăng huyết áp vô căn nguyên phát (phát hiện từ khi nhồi máu não đến nay), huyết
áp cao nhất là 150 mmHg. Lấy thuốc ở trạm y tế nhưng không đều đặng, không
theo dõi huyết áp thường xuyên. Hiện trước nhập viện đang dùng Amlodipin 5 mg
sáng 1 viên.
Lao động nặng thường xuyên.
Hút thuốc là 10 gói- năm và bỏ thuốc cách đây khoảng 20 năm.
Sử dụng bia rượu (2-3 ngày) uống 1 lần khoảng 2-3 lít rượu hoặc ½ thùng bia,sau
đợt xuất huyết não cách dây 5 năm thì thỉnh thoảng có uống 1-2 lon bia. Thích ăn
thức ăn béo ngọt , nướng chiên.

III. KHÁM LÂM SÀNG:

1. PHẦN YHHĐ
1.1 Khám toàn trạng:
DHST: Mạch: 73 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 130/90 mmHg
Niêm mạc mắt hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Thể trạng cân đối, không phù.
Lông tóc không dễ rụng, móng hồng còn bóng
1.2 Khám cơ quan:
1.2.1 Khám thần kinh:
Liệt VII trung ương bên trái : miệng và nhân trung lệch phải, mắt nhắm kín, dấu
Charles bell (-)
Hoffmann tay trái ,phải (-)
Babinski chân trái,phải (-)
Cảm giác nông sâu bên trái còn.
1.2.2 Khám cơ xương khớp:
Các khớp không sưng nóng, không biến dạng
Phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân gót bên Trái (++++) .
Phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân gót bên Phải (+++)
Độ doãi cơ cổ tay ,cẳng tay, cẳng chân bên trái giảm; độ ve vẩy cổ tay ,cẳng tay,
cẳng chân trái giảm; trương lực cơ bên Trái tăng.
Sức cơ tay trái 2/5, chân trái 1/5; Sức cơ tay phải 5/5, chân phải 5/5
1.2.3 Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Phổi không rale, rì rào êm dịu 2 phế trường
1.2.4 Khám tim-mạch:
Tim đều
Không có ổ đập bất thường
Tiếng T1, T2 đều, rõ
Mạch quay và mu chân 2 bên bắt được, chi ấm
1.2.4 Khám bụng:
Da bụng vàng nhạt, không thấy tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Bụng mềm, ấn không đau
Không sờ thấy u cục bất thường
1.2.5 Khám thận-niệu-sinh dục:
Chạm thận (-)
1.2.6 Cận lâm sàng đã có:chưa có
1.3 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện vì liệt nửa người trái do di chứng nhồi
máu não, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận :
- Liệt VII trung ương bên trái : miệng và nhân trung lệch phải, mắt nhắm kín, dấu
Charles bell (-)
- Phản xạ gân xương tay chân bên trái giảm so với bên phải, độ doãi cơ tay trái
giảm, độ ve vẩy tay trái giảm, trương lực cơ bên trái tăng, sức cơ tay trái: 2/5 chân
trái: 1/5
-Táo bón phải dùng thuốc sổ mới đi tiêu được, tiểu khó, uống thuốc mới ngủ
được
Tiền sử:
-Xuất huyết não cách đây 5 năm
-Tăng huyết áp cách đây 5 năm
1.4 Chẩn đoán: Di chứng nhồi máu não/ tăng huyết áp vô căn độ giai đoạn 1 theo
JNC VII
Biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân hiện tại liệt nửa người trái, triệu chứng này
bắt đầu từ lúc nhồi máu não cách đây 2 tháng, hiện nay các triệu chứng này
không tiến triển thêm ,nhưng xuất hiện nhiều biểu hiện như nuốt khó, táo bón,
tiểu khó, mất ngủ.
1.5 Đề nghị CLS: Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser, X-Quang ngực
thẳng,Triglicerit, HDL-c,LDL-c.
1.6 Chẩn đoán xác định: Di chứng nhồi máu não/ tăng huyết áp vô căn độ giai
đoạn 1 theo JNC VII
1.7 Điều trị:
1.7.1 Mục tiêu điều trị:
- kiểm soát huyết áp <140/90 mmHG
- kiểm soát mở máu LDL-c <100 mg/dl
- chống kết tập tiểu cầu
1.7.2 Điều trị cụ thể
- Amlodipine 5 mg 1v sáng
 - Atorvastatin 10 mg 1v tối
- Aspirin 81 mg 1v sáng sau ăn

PHẦN YHCT
1. Vọng chẩn:
-Còn thần, tỉnh táo, ánh mắt còn nhanh nhẹn
-Sắc diện không tươi, hai gò má hồng, nhân trung lệch phải
-Trạch khô
-Móng hồng còn bóng
-Tay chân bên trái không cử động được
-Không phù thũng, không ban chẩn
-Lưỡi:
+Chất lưỡi: bệu, sắc đỏ, cử động kém, lệch sang bên phải
+Rêu lưỡi: vàng nê tập trung ở giữa và sau lưỡi
+Tĩnh mạch dưới lưỡi không phòng
2.Văn chẩn:
-Nói khó, tiếng nói nhỏ
-Không nôn ói, không ợ hơi
-Không mùi cơ thể bất thường
-Dễ xúc động, khóc khi đang hỏi bệnh
3. Vấn chẩn:
-Nhiệt: cảm giác nóng trong người, bứt rứt khó chịu, thích mát
-Mồ hôi: không đổ mồ hôi bất thường
-Ăn cháo thịt khoảng 1/2 chén mỗi bữa, ngày ăn 3 bữa
-Uống khoảng 0.5-1 lít nước/ngày, không khát
-Tiểu ít, ban ngày 1-2 lần, ban đêm 1-2 lần, không rõ lượng, nước tiểu vàng sậm
-Không đi cầu được phải dùng thuốc sổ
-Không ngủ được nếu không có thuốc
4. Thiết chẩn:
-Da khô, lòng bàn tay bàn chân ấm
-Cơ tay chân Trái co cứng
-Ngực bụng không đau, không u cục
-Mạch : phù hữu lực
5. Tóm tắt tứ chẩn:
-Chứng hầu đặc trưng:
+Bán thân bất toại : liệt nửa người trái, cơ tay chân Trái co cứng
+Khẩu thiệt oa tà: miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải, lưỡi vận động kém,
lệch sang phải
-Thể lâm sàng:
+Đàm nhiệt:
* Ăn uống bất thường, thường xuyên uống rượu bia, thích ăn đồ béo ngọt,
nướng chiên làm tổn thương tz sinh thấp nhiệt :Trạch khô, lưỡi bệu sắc đổ, rêu
vàng nê, nóng trong người, bứt rứt khó chịu, thích mát, tiểu ít, tiểu khó, táo bón.
+ Âm hư nội nhiệt:
Lao động nặng, tình chí dễ buồn giận làm tổn thương phần âm sinh ra nội
nhiệt: hai gò má hồng, da khô, lòng bàn tay bàn chân ấm, tâm phiền mất ngủ.
6. Chẩn đoán theo YHCT:
Bệnh danh: bán thân bất toại
Thể lâm sàng: đàm nhiệt phủ thực/ âm hư
Bệnh chứng luận trị: Bệnh nhân ăn uống bất thường, thường xuyên uống rượu bia,
thích ăn đồ béo ngọt, nướng chiên làm tổn thương tz sinh thấp nhiệt nhiễu loạn
lạc mạch, thượng trở thanh khiếu gây bệnh nên thông phủ tiết nhiệt, tức phong
hóa đàm.
Lao động nặng, tình chí dễ buồn giận làm tổn thương phần âm sinh ra nội nhiệt,
âm hư dương kháng dẫn động phong dương thượng khoáy mà úng trở thanh
khiếu gây bệnh nên tư dưỡng phần âm
7. ĐIỀU TRỊ:
7.1 Nguyên tắc điều trị:
Hoát đàm khai khiếu, thông phủ tiết nhiệt
Tiêu bản kim cố
7.2 Điều trị cụ thể
-Thuốc đông y: Đào nhân thừa khí thang gia thêm sinh địa, sa sâm
-Châm cứu: châm bổ lưu kim 30 phút các huyệt bên trái
-Xoa bóp nửa người trái và vùng mặt
-Tập vận động tại giường
-Vỗ lưng mỗi buổi sáng, vệ sinh răng miệng sạch
V. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG:
1. Tiên lượng:
+Gần: Trung bình vì bệnh nhân không có các biến chứng loét do tz đè, teo cơ.
+Xa: Trung bình vì bệnh nhân đã cao tuổi, phải kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
2. Dự phòng:
Uống thuốc theo toa, hướng dẫn bệnh nhân tự tập vận động tại nhà, ăn uống đủ
chất kềm theo chất sơ rau quả, nước ép trái cây