BỆNH ÁN GIAO BAN

TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỌA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: TRẦN QUANG T
Giới: nam
Tuổi: 56 tuổi
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Thăng Bình – Quảng Nam
Ngày vào khoa: 14/09/2020
Ngày làm bệnh án: 28/09/2020
II. BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng

2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách đây 2 năm với đau vùng cột sống thắt lưng, đi khám tại BV
Tam Kỳ được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng, được điều trị thuốc không
rõ loại. Hai tháng nay bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều hơn, lan
xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi phải, tới ngang hỏm khoeo, hạn chế
vận động ngồi, đi lại, đau tăng lên khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, khi ho
rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người sang phải. Bệnh nhân đi ở tư thế
cúi lưng được khoảng 20m thì phải nghỉ 10 phút rồi mới đi tiếp. Bệnh nhân lo
lắng nên vào viện
Ghi nhận lúc vào viện
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Mạch: 85 l/p
Da niêm mạc hồng
Nhiệt độ: 37°C
Cân nặng: 70kg Huyết áp: 130/80 mmHg
Chiều cao 160 cm Tần số thở: 18 l/p
BMI = 27,3 kg/m²
Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi
phải, hạn chế vận động
Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)
Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL

Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1
III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
- Không có tiền sử mắc bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó
- Bệnh nhân đã lập gia đình
- Kiếm sống bằng nghề buôn bán
2. Tiền sử gia đình
- Không phát hiện bệnh lý liên quan
- Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
• Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m²
• Da niêm mạc hồng
• Không phù không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy
• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút
• Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg
2. Cơ quan
a. Cơ xương khớp
• Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái
• Không teo cơ
• Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
• Móng tay không gãy, không có khía, không mất bóng, lông mọc bình
thường.
• Sờ: Các khớp không đau
• Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên vùng L3 – L4 – L5
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L3 – L4 – L5
• Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân không đau
• Tầm vận động khớp

Khớp Động tác Tầm vận động bên Tầm vận động bên
Phải Trái
Gấp- duỗi (120-10) (125-10)
Háng Khép- dạng (15-40) (20-45)
Xoay trong- Xoay ngoài (45-45) (45-45)

Gối Gấp- duỗi (130-0) (130-0)

Cổ chân Gấp mu- gấp lòng (20-45) (20-45)
Xoay trong- xoay ngoài (30-25) (30-25)
b. Thần kinh
Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt.
Khám 12 đôi thần kinh sọ não không phát hiện bất thường
• Khám cảm giác:
Chi trên: bình thường
Chi dưới: bình thường
• Khám tình trạng vận động:
- Cơ lực:
Cơ Vận động Trái Phải
nhị đầu cánh tay Gấp khuỷu 5 5

Duỗi cổ tay quay Duỗi cổ tay 5 5

Tam đầu cánh tay Duỗi khuỷu 5 5

Gấp các ngón sâu Gấp các ngón 5 5

Dạng ngón út Dạng ngón út 5 5

thắt lưng chậu Gập háng 4 4

tứ đầu đùi Duỗi gối 4 4

chày trước Gấp mu bàn chân 5 5

Duỗi ngón cái dài Duỗi ngón chân cái 5 5

Bụng chân Gập lòng bàn chân 5 5

• Trương lực cơ
Độ chắc Độ ve vẩy Độ co duỗi

chân phải Bình thường Bình thường Bình thường

chân trái Bình thường Bình thường Bình thường

• Kết luận: trương lực cơ 2 chi dưới bình thường

• Không có vận động bất thường (không run không co giật)
• Phản xạ gân xương:

chân (P) Chân (T)

Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi Bình thường Bình thường

Phản xạ gân gót Bình thường Bình thường

• TEST
- Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20cm
- Chỉ số Schober: 13/10
- Nghiệm pháp đứng bằng gót chân, mũi chân ( - )
- Nghiệm pháp Lasegue ( - ) 2 bên
c. Tuần hoàn
Không hồi hộp, không đau ngực
Nhịp tim đều
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
Không ho không khó thở
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý
e. Tiêu hóa
Ăn uống được
Đi cầu tự chủ, phân bình thường
Bụng mềm không chướng
Gan lách không lớn
f. Thận tiết niệu
Tiểu tự chủ, nước tiểu trong
Không tiểu buốt tiểu rát
Hai thận không sờ thấy
h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
 1. Ăn uống 6
3.Lượng giá chức năng sinh hoạt ( Bảng FIM)
2.Chải tóc, rửa mặt 6
3. Tắm rửa 6
Tự chăm sóc bản thân 4. Mang áo 6
5. Mang quần 6
6. Đi vệ sinh 7
Tổng điểm 120
(> =70đ : Độc lập)

Kiểm soát cơ vòng 7. Tiểu tiện (tự chủ) 7

8. Đại tiện (tự chủ) 7
Sự vận động 9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn 7
10. Di chuyển qua toilet, bệ xí 7
11. Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 7
12. Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 7
13. Vận động lên xuống cầu thang 7
Sự giao tiếp 14. Biểu lộ cảm xúc 7
15. Nhận thức lĩnh hội 7
16. Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 6
Sự hiểu biết 17.Giải quyết vấn đề 7
18. Trí nhớ 7
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Cộng hưởng từ .
Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên
Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép
bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên
Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp
ống sống, không chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên
VII. TÓM TẮT
Bệnh nhân nam 56 tuổi, vào viện vì đau cột sống thắt lưng, không có
tiền sử gia đình và cá nhân đặc biệt, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm
sàng, e rút các hội chứng, dấu chứng sau:
a. Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
• Đau vùng cột sống thắt lưng tầng L3 – L4 – L5 – S1
• Co cứng cơ cạnh sống
• Chỉ số Schober 13/10
• Cột sống lệch trái
b. Hội chứng chèn ép rễ
• Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải và mặt ngoài đùi phải
tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động
• Đau tăng lên khi ho rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người về bên
phải
• Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)
• Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 20 cm
Kết quả MRI: Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 –
L5 2 bên
Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao
màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên
Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống
sống, không chèm ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Thoái hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5
Thoát vị đĩa đệm L3 – L4 biến chứng chèn ép rễ thần kinh cùng
mức 2 bên
Phình đĩa đệm tầng L5 – S1
IX. BIỆN LUẬN
1. Biện luận chẩn đoán:
a. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã rõ với 2 hội chứng tổn thương cột sống thắt
lưng và hội chứng chèn ép rễ.
Mặt khác theo tiêu chuẩn Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau
(1) Có yếu tố chấn thương
(2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ dây thần kinh tọa
(3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn
(4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về 1 bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo
(5) Dấu hiệu chuông bấm ( + )
(6) Nghiệm pháp Lasegue ( + )
Đối chiếu với bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có 4 triệu chứng là (2), (3), (4), (6) thỏa
mãn tiêu chuẩn chẩn đoán
 b. Chẩn đoán định khu
• Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng chậu
• Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi, giảm phản xạ gân gối
• Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái
• Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phảm xạ gân
gót
• Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yêu cơ bàn chân
• Rễ S 3-4-5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, yếu cơ tròn tiểu tiện

Dựa vào tính chất đau lan của bệnh nhân có thể chẩn đoán đau là do chèn ép rễ
S1, tuy nhiên sự chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến vận động, cảm giác khu
vực mà nó chi phối, nên hiện tại, bệnh nhân đi bằng gót được và các phản xạ
bình thường
c. Chẩn đoán thể thoát vị
Tình trạng đau của bệnh nhân khởi phát cấp tính, sau chấn thương hoặc gắng sức
đột ngột. Kèm theo đó bệnh nhân có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng
chèn ép rễ như đã nêu.
Đối chiếu với bệnh nhân, ta nhận thấy trường hợp này có thể là thoát vị đĩa
đệm ra sau

d. chẩn đoán giai đoạn

Bệnh nhân chụp MRI ghi nhận kết quả Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung
tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh
cùng mức 2 bên thêm vào đó trên lâm sàng bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng
phù hợp với hội chứng rễ thần kinh.
Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân là giai đoạn 3 theo Arseni
2. Biện luân chức năng
Với các tổn thương trên, sau quá trình điều trị tại khoa, hiện tại bệnh
nhân vận động và cảm giác đã khắc phục nhiều. Tuy nhiên, 1 số vận
động như cúi, mang vác.v.v.còn có nhiều hạn chế.
Theo thang điểm lượng giá chức năng FIM thì bệnh nhân hoàn toàn độc
lập được trong các vận động sinh hoạt cần thiết.
Bệnh nhân làm nghề buôn bán, với hạn chế chức năng như vậy, bệnh
nhân khó có thể làm việc trở lại bình thường
Bệnh nhân 56 tuổi, có gia đình, theo thang điểm FIM kết hợp hạn chế
chức năng còn ít nên không ảnh hưởng nhiều tới các mối quan hệ xã hội
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Chẩn đoán bệnh:
Bệnh chính: Thoát vị đĩa đệm sau giữa cột sống thắt lưng L3 – L4, L5 –
S1 giai đoạn 3 ( theo Arseni)
Bệnh kèm: Thoái hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5
Biến chứng Hạn chế vận động cột sống thắt lưng
XI. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
• Nghỉ ngơi bồi dưỡng
• Sớm, lâu dài, liên tục
• Kết hợp điều trị đa phương thức thuốc và VLTL
• Không đáp ứng thì phẫu thuật rồi VLTL – PHCN
2. Điều trị cụ thể:
a. Chế độ sinh hoạt dinh dưỡng
• Nghỉ ngơi tại giường, tránh cử động nhiều, nhất là các động tác vận động cột
sống nhiều, tránh ngồi lâu
• Dinh dưỡng đầy đủ
b. Điều trị nội khoa
• Giảm đau kháng viêm
- Mobic 15mg x 01 ống tiêm bắp 8h sáng
• Giảm đau thần kinh
- Neurontin 300mg x02 viên chia 2 ( sáng/ tối)
- Vitamin 3B x04 viên chia 2 ( sáng/ tối)
• Giãn cơ
- Acilesol 20mg x 01 viên uống trước khi đi ngủ
c. Vật lý trị liệu
• Đắp sáp thắt lưng
• Kéo giãn cột sống
• Giao thoa điện
• Sóng ngắn
Theo dõi đáp ứng điều trị
XII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Tốt
Vì sau quá trình điều trị kết hợp giữa thuốc và VLTL nhận thấy tình
trạng vận động, cảm giác của bệnh nhân đã được khắc phục nhiều
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
Thoát vị đĩa đệm cột sống đã lâu,trên nền thoái hóa cột sống thắt lưng
L3 – L4 – L5 điều trị đáp ứng ít nên không ngoại trừ khả năng phải
phẫu thuật. Bệnh nhân khó có thể trở lại với công việc cũ
XIII. DỰ PHÒNG
• Tránh làm việc nặng, vận động sai tư thế
• Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ
• Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin nhóm B