BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: VƯƠNG VĨNH N.
Giới tính: Nam
Năm sinh: 1961 (62 tuổi)
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Quận 11
Ngày vào viện: 03/08/2023
Phòng 410 - Khoa Phục hồi chức năng – Bệnh viện PHCN – ĐTBNN
Ngày làm bệnh án: 26/10/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Yếu ½ người (T).
III. BỆNH SỬ:
- Cách đây 3 tháng, sau khi ngủ dậy, BN cảm thấy choáng, tê cứng nửa người
(T) kèm cứng hàm, khó nói nhưng vẫn tỉnh táo gọi người nhà gọi cấp cứu.
Sau 1 tiếng 30 phút thì được cấp cứu tại bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM. Tại
đây, BN được chụp CT sọ não và chẩn đoán XHN bán cầu (P), thùy đỉnh và
thùy chẩm (P) biến chứng yếu ½ người (T).
- Sau 2 tuần điều trị tại BV ĐHYD (điều trị nội khoa nhưng không rõ điều trị
cụ thể, có tập PHCN), BN được chuyển sang Bệnh viện PHCN – ĐTBNN
vào ngày 03/08/2023.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nói khó. Tay (T) cơ lực bậc 2/5. Chân (T) cơ lực bậc
1/5. Không rối loạn cảm giác. Không rối loạn đại tiểu tiện. Đi lại bằng xe
lăn.
+ Sinh hiệu:
Huyết áp: 170/90 mmHg Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 18 lần/phút BMI:
- Sau 2,5 tháng điều trị phục hồi chức năng tại BV PHCN-ĐTBNN, BN có thể
đứng dậy với sự trợ giúp, đi vệ sinh cần trợ giúp, đi lại bằng xe lăn, sử dụng
muỗng để ăn, chưa dùng được đũa.
- Trong quá trình nhập viện đến lúc khám: BN tỉnh táo, không phát triển thành
đợt đột quỵ khác, không sốt, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng đóng khuôn,
không đau bụng.
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Nội khoa:
 + THA độ 2 (theo JNC 7) hơn 10 năm có điều trị bằng Nifedipin 10mg 1
viên/ngày ( HA max: 160, HA min: 90), dùng thuốc không điều độ, không
khám định kỳ để kiểm tra biến chứng THA.
+ ĐTĐ type 2 (theo ADA 2023) hơn 10 năm đang điều trị bằng Metformin
850 mg 1 viên/ngày, đã và đang kiểm soát tốt đường huyết, không khám định
kỳ kiểm tra biến chứng ĐTĐ.
+ Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác (Hen suyễn,...)
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa nào.
- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng với thức ăn hay thuốc nào.
- Thói quen sinh hoạt:
+ Không hút thuốc lá.
+ Uống rượu bia ít (thỉnh thoảng có uống trong các dịp lễ, tiệc)
- BN thừa cân lâu năm (BMI: 24,8 kg/cm2)
2. Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý đột quỵ, THA, ĐTĐ.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Tổng quát:
- Tổng trạng trung bình.
- BN tỉnh, phát âm chậm nhưng rõ, kiểm soát được lời nói.
- Da niêm hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không lớn,
hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Sinh hiệu:
Mạch: 80 l/p Huyết áp: 160/90 mmHg Nhiệt độ: 36,7oC Nhịp thở: 20 l/p
- Thể trạng:
BMI: 24,8 kg/cm2 => Thừa cân.
2. Từng bộ phận:
a. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đau ngực.
- Nhịp tim đều.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
- Không rale.
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống được.
- Đi tiêu tự chủ, bình thường.
- Bụng mềm, không chướng.
- Gan, lách không lớn.
d. Thận – tiết niệu – sinh dục:
- Tiểu tự chủ, nước tiểu trong.
- Không tiểu buốt, tiểu gắt.
- Hai thận không sờ thấy.
e. Thần kinh:
- Chức năng thần kinh cao cấp: Bệnh nhân tỉnh, nói được nhưng chậm, định
hướng không gian, thời gian tốt (trả lời đúng câu hỏi: đang ở đâu?, Năm nay
là năm bao nhiêu?). Yêu cầu xoay đầu sang trái, BN thực hiện theo yêu cầu
và ngừng khi có . Test trí nhớ gần và xa thực hiện tốt ( Trả lời đúng nhà có
bao nhiêu người con? và lập lại được trái banh, ngôi nhà). Nhận thức: nói
hiểu, trả lời được, định danh tốt đồ vật.
- Tư thế dáng bộ: BN ngồi xe lăn, cử động tay chân hạn chế.
- Khám 12 đôi dây thần kinh:
Dây I: không mất mùi
Dây II: Thị trường: không giảm thị lực, thị trường không giới hạn
Đáy mắt: nền gai hồng, bờ gai rõ, mạch máu bình thường,không xuất
huyết, xuất tiết.
Dây III,IV,VI: không sụp mi, không lồi mắt, đồng tử kích thước 2.5mm,
PXAS tốt, vận nhãn không giới hạn nhìn ngang, nhìn dọc, nystagmus (-)
Dây V: không teo cơ cắn, cơ thái dương 2 bên, há miệng và ngậm miệng
được, hàm dưới di chuyển ngang dọc bình thường, cảm giác nông bình
thường, phản xạ giác mạc 2 bên còn, phản xạ cằm (-)
Dây VII: mở mắt, nhắm mắt được, chống được lực nâng mi mắt của người
khám, phồng má được, giữ được hơi khi đè vào, nếp nhăn trán còn, còn nếp
mũi má trái.
Dây VIII: thính giác bình thường.
Dây IX, X: ăn uống bình thường, hầu họng không sưng đỏ, không u nhú,
phản xạ nôn còn, khi làm phản xạ nôn vòm hầu 2 bên nâng đều.
Dây XI: cơ ức đòn chũm 2 bên cân đối, nâng vai tốt.
Dây XII: lưỡi không teo , không rung giật cơ lưỡi.
- BN tỉnh, BN phát âm rõ nhưng chậm.
- Nhân trung không lệch, khi nói và cười nhiều miệng không lệch, mắt nhắm
kín, dấu Soques (-).
- Khám cảm giác:
+ Cảm giác nông: Tăng ngưỡng đau tay, chân (T); các cảm giác nông khác
bình thường.
+ Cảm giác sâu: Giảm cảm giác áp lực chân (T).
- Phản xạ gân xương:
+ Mỏm trâm quay, gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu (T) tăng.
+ Gân xương bánh chè, gân gót (T) tăng.
- Babinski (-).
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-).
f. Tâm thần:
- BN hiểu biết về bệnh của mình, không bi quan.
g. Cơ xương khớp:
● Cơ lực:
- Sức cơ:
- Nghiệm pháp Barre’: chi trên: Tay (T) rơi xuống từ từ; tay (P) bình thường.
- Nghiệm pháp Mingazzini: chi dưới: chân (T) rơi xuống trước
- Nghiệm pháp gọng kìm: tay (T) dễ mở hơn tay (P).
● Trương lực cơ:
- Tay (T): Độ chắc giảm, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi giảm.
- Chân (T): Độ chắc giảm, độ ve vẩy giảm, độ co duỗi giảm.
→ Đánh giá BN đang ở trong giai đoạn liệt mềm chuyển sang liệt cứng.
● Không có teo cơ.

● Đo tầm vận động khớp:

Khớp Động tác Tầm vận động

Gập – duỗi 130 – 45
Vai Khép – Dạng 0 – 150
Xoay trong – Xoay ngoài 70 – 90
Khuỷu Gập – duỗi 145 - 0
Cẳng tay Sấp – ngửa 90 – 90
Gập – duỗi 90 – 45
Cổ tay
Khép – dạng 25 – 35
Gập – duỗi 90 – 10
Háng Khép – dạng 20 – 30
Xoay trong – Xoay ngoài 45 – 45
Gối Gập – duỗi 130 – 0
Gập mu – gập lòng 10 – 45
Cổ chân
Xoay trong – Xoay ngoài 30 – 25
ROM: Gii hn.
● Đánh giá khả năng sinh hoạt hằng ngày:
- Chức năng di chuyển và vận động: Đi lại cần sự trợ giúp.
- Khả năng nói: Bệnh nhân phát âm to rõ nhưng chậm.
- Chức năng chăm sóc bản thân: Có thể tự ăn uống nhưng đi vệ sinh cần có sự
trợ giúp.
- Chức năng giải trí, tham gia các hoạt động xã hội: Còn hạn chế.
*Độc lập giảm nhẹ (BN có thể thực hiện được chức năng với sự trợ giúp của dụng
cụ và người trợ giúp) theo ADL (3 điểm).
*Bậc 3 theo thang điểm Rankin.
* Khung phân loại ICF:

Khiếm khuyết Giới hạn vận động Hạn chế tham gia
(chức năng)
Thăng bằng Không thể đứng vững Không thể tự đứng lên hay
đứng một mình
Giảm tầm vận Vai Không thể đưa tay lên Không thể tự chăm sóc bản
động khớp cao thân (tắm rửa, chải đầu, lấy đồ
trên cao,...)
Háng
Không thể đi vững Không thể tự đi lại một mình.
Cổ chân
Rối loạn cảm giác (đau) Không Khó phát hiện vết thương
Yếu cơ Cầm nắm, với lấy đồ Khó khăn trong cầm nắm đồ
vật vật.

h. Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nam 62 tuổi, 3 tháng trước sau khi ngủ dậy, BN cảm thấy choáng, tê cứng
nửa người (T) kèm cứng hàm, được cấp cứu tại BV ĐH Y Dược TPHCM với
chẩn đoán Xuất huyết não bán cầu (P) thùy đỉnh thùy chẩm (P) biến chứng yếu ½
người (T) và được điều trị nội khoa (không rõ điều trị cụ thể, có tập PHCN). Sau
2 tuần, BN được chuyển sang BV PHCN-ĐTBNN, tại đây BN được điều trị tới
nay là 2,5 tháng. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
- Yếu ½ người (T): chân (T) yếu hơn tay (T), sức cơ gốc yếu hơn ngọn; giai
đoạn liệt cứng chuyển sang liệt mềm; giảm cảm giác tay, chân (T).
- Tiền căn: THA độ 2 hơn 10 năm đang dùng thuốc, chưa ổn định; ĐTĐ type 2
hơn 10 năm đang dùng thuốc, đã và đang ổn định đường huyết.
- BN thừa cân lâu năm.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Yếu ½ người (T).
- Huyết áp không ổn định.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
 Yếu ½ người (T) do Xuất huyết não bán cầu (P) thùy đỉnh thùy chẩm (P)
giai đoạn phục hồi sớm (3 tháng) trên nền THA nguyên phát giai đoạn 2
(theo JNC 7), nguy cơ rất cao; ĐTĐ type 2 (theo ADA 2023), nguy cơ
thấp.
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Giảm cảm giác đau do biến chứng thần kinh của bệnh ĐTĐ.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- CLS thường quy: Công thức máu, Sinh hóa máu, Tổng phân tích nước tiểu,
X - quang ngực thẳng, Điện tâm đồ.
- CLS xác định: CT-scan sọ não, X - quang bàn chân (T).
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:

Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

WBC 9.6 5 - 10 10^9/L
LYM 2.3 0.5 - 5 10^9/L
MID 0.7 0.1 - 1.5 10^9/L
GRAN 6.6 1.2 - 8 10^9/L
LYM% 24.1 15 - 50 %
MID% 6.3 2 - 15 %
GRAN% 69.6 35 - 80 %
RBC 4.83 3.5 - 5.5 10^12/L
HGB 14.0 11.5 - 16.5 g/dL
MCV 92.5 75 - 100 fl
HCT 44.7 35 - 55 %
MCH 29.0 25 - 35 pg
MCHC 31.4 31 - 38 g/dL
RDW% 10.9 11 - 16 %
RDW 66.5 30 - 150 fl
PLT 332 100 - 400 10^9/L
MPV 8.4 8 - 11 fl
 PDW 11.6 0,1 - 99.9 fl
PCT 0.28 0.01 - 9.99 %
LPCR 16.8 0.1 - 9.99 %

2. Sinh hóa máu:

Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Định lượng Glucose 4.59 3.9 - 6.4 mmol/L
Định lượng Ure máu 5.16 2.5 - 7.5 mmol/L
Định lượng Creatinin 85.3 62 - 120 mmol/L
Đo hoạt độ AST 17.3 5 - 37 U/L
(GOT)
Đo hoạt độ ALT 13.5 5 - 40 U/L
(GPT)
Điện giải đồ
Na 143 135 - 145 mmol/L
K 3.9 3.5 - 5 mmol/L
Cl 103 98 - 106 mmol/L

3. Tổng phân tích nước tiểu:

Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Blood NEG Negative
Urobilinogen NEG Negative
Bilirubin NEG Negative md/dL
Nitrite NEG Negative
Ketones NEG Negative
Glucose 27.8 Negative mmol/L
pH 5 4.8-7.4
 S.G (tỷ trọng) 1.015 1.015-1.025
Leukocytes NEG Negative
Protein NEG Negative g/L

4. X-quang ngực thẳng:

- Thành ngực: Chưa thấy dấu hiệu bất thường.
- Màng phổi: Chưa thấy dấu hiệu bất thường.
- Phổi:
+ Khí quản: Chưa thấy dấu hiệu bất thường.
+ Nhu mô: Bình thường.
+ Rốn phổi: Bình thường.
- Trung thất: Bóng tim không to, cung động mạch chủ không phình.
- Vòm hoành: Bình thường.
5. Điện tâm đồ:
- Nhịp xoang đều.
- Tần số 75 lần/phút.
- T (-) ở các chuyển đạo; Td thiếu máu.
6. CT-scan sọ não:
- Kết quả tại BV Đại học Y Dược TPHCM:
Xuất huyết não bán cầu (P) thùy đỉnh thùy chẩm (P).
7. X-quang bàn chân (T):
- Các xương bàn, đốt ngón chân: không thấy bất thường hình dạng và cấu trúc.
- Các xương cổ chân: không thấy bất thường hình dạng và cấu trúc.
- Khớp cổ chân: không thấy bất thường hình dạng và cấu trúc.
- Ghi nhận khác: không ghi nhận.
=> Kết luận: không thấy tổn thương ở bàn chân (T).
XII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
- BN nhập viện với các triệu chứng: Yếu ½ người (T), sức cơ tay (T) ⅖, chân
(T) ⅕; bệnh cấp tính, đột ngột: xảy ra khi đang sinh hoạt bình thường. Diễn
tiến bệnh theo hướng: yếu ½ người (T) giai đoạn hồi phục sớm. Hiện tại, bệnh
đang ở giai đoạn liệt mềm chuyển sang liệt cứng; giảm cảm giác. Kèm theo
kết quả CLS trên và bệnh sử nên phù hợp với chẩn đoán là: yếu ½ người do
xuất huyết não bán cầu (P) thùy đỉnh và thùy chẩm (P) trên nền THA và
ĐTĐ.
- Không nghĩ giảm cảm giác đau do biến chứng thần kinh của bệnh ĐTĐ vì:
bệnh ĐTĐ trên BN đã và đang kiểm soát tốt; ngoài ra dựa trên triệu chứng
thăm khám lâm sàng kèm kết quả CLS cho thấy giảm cảm giác đau trên BN
 không phải là biến chứng thần kinh (BN chỉ giảm cảm giác đau, không ngứa,
không có cảm giác châm chích, không đau lòng bàn chân,...).
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Yếu ½ người (T) do Xuất huyết não bán cầu (P) thùy chẩm (P) giai đoạn
phục hồi sớm (3 tháng) trên nền THA nguyên phát giai đoạn 2 (theo JNC
7), nguy cơ rất cao; ĐTĐ type 2 (theo ADA 2023), nguy cơ thấp.
XIII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị
- Phục hồi chức năng cho nửa người bị liệt.
- Phòng ngừa biến chứng.
- Kiểm soát huyết áp ổn định, đưa về huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg
- Kiểm soát đường huyết.
2. Biện luận điều trị:
- Vấn đề nổi bật trên BN hiện tại không còn là tai biến mạch máu não mà là
biến chứng yếu ½ người (T), do đó điều trị ưu tiên hàng đầu ở BN là tập
PHCN cho nửa người bị liệt.
- Điều trị song song yếu tố nguy cơ gây TBMMN là tăng huyết áp, với mục
tiêu điều trị là đưa huyết áp của BN về mức < 140/90 mmHg (BN trên 60
tuổi và có bệnh kèm là ĐTĐ - theo JNC 8)
- Có thể kết hợp điều trị Đông y.
3. Mục tiêu điều trị:
- Tăng cường sức mạnh cơ.
- Kiểm soát các rối loạn cảm giác nông, sâu.
- Giúp BN tự di chuyển mà không cần trợ giúp.
- Giúp BN tự làm các công việc hằng ngày.
- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia PHCN.
- Đưa huyết áp BN về mức < 140/90 mmHg.
4. Kế hoạch, phương pháp điều trị:
● Bài tập vận động:
- Hướng dẫn cho BN nằm tư thế đúng: nằm ngửa, nghiêng sang bên lành,
nghiêng sang bên liệt (hướng dẫn xoay trỡ 2h/lần)
- Cho BN tập lăn sang 2 bên, tập làm cầu, tập ngồi dậy.
- Tập vận động thụ động cho các tất cả các khớp bên liệt: tập gập duỗi tay T,
tập dạng khớp háng bên T, tập gấp khớp cổ chân T về phía mu.
- Tập vận động chủ động cho chi trên và chi dưới bên T.
- Tập dồn trọng lượng lên tay liệt, chuyển trọng lượng lần lượt giữa chân lành
và chân liệt.
- Tập đi khoảng cách xa hơn với khung đi, thanh song song (có người trợ giúp
đứng dậy và tập đi)
● Vật lý trị liệu:
- Siêu âm trị liệu: Gân cơ chóp xoay vai T 10 phút/lần, 1 lần/ngày.
- Điện xung: Dòng RUSS cơ tứ đầu đùi T 15 phút/ lần, 1 lần/ngày.
● Hoạt động trị liệu:
- Tập thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày (ADL): ăn uống, tắm rửa,
sinh hoạt, mặc áo quần,...
- Hoạt động tăng cường sự điều hợp, khéo léo của bàn tay (các hoạt động: xếp
gỗ, xỏ vòng, nắm banh cho vào rổ,...)
● Kết hợp điều trị Đông y:
- Điện châm.
- Xoa bóp bấm huyệt.

5. PHCN tại cộng đồng:

- Hướng dẫn BN và gia đình các bài tập tại nhà trước khi xuất viện: tập khớp
vai bằng ròng rọc, đạp xe đạp, tập đi bộ.
- Khuyến khích BN tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, tự chăm sóc bản
thân.
- Tăng cường giao tiếp xã hội, tạo tâm lý thoải mái.
- Gia đình tham gia động viên, cỗ vũ BN luyện tập.
XIV. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần:
- Về mặt bệnh lý: BN lớn tuổi, hồi phục khá chậm, nhưng hiện tại BN đã ổn
định, đáp ứng lâm sàng tốt, BN có hiểu biết về bệnh của mình, không bi quan.
- Khả năng vận động: Khả năng hồi phục tốt.
- Trở lại sinh hoạt bình thường: Trung bình do hiện tại BN đã thực hiện được
một số sinh hoạt hằng ngày như tự ăn uống nhưng đi lại, đi vệ sinh cần có
người trợ giúp.
2. Tiên lượng xa:
- Về bệnh lý: Có khả năng tái phát vì chưa kiểm soát huyết áp tốt.
- Về vận động: Trung bình.
- Trở lại sinh hoạt bình thường: Tốt.
XV. DỰ PHÒNG:
- Thường xuyên theo dõi và uống thuốc điều trị huyết áp.
- Kiên trì tập luyện các bài tập vận động thụ động, chủ động,... để hạn chế thấp
nhất các di chứng liệt nửa người.