Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Sinh viên trình bày các nội dung sau trong giấy bài làm:
1. Tóm tắt bệnh án YHHĐ
2. Đặt vấn đề YHHĐ
3. Chẩn đoán sơ bộ YHHĐ
4. Đề nghị Cận lâm sàng
5. Chẩn đoán xác định YHHĐ
6. Chẩn đoán YHCT
7. Nguyên tắc điều trị - Pháp trị YHCT
8. Điều trị cụ thể
9. Phòng bệnh – Giáo dục sức khỏe bằng YHHĐ và YHCT

Sinh viên không được sử dụng tài liệu trong khi thi dưới bất kỳ hình thức nào.
Giữ trật tự trong lúc làm bài thì và chờ hỏi thi. Mọi gian lận được phát hiện trong quá
trình thi sẽ được xử lý theo quy định.
Khi được thông báo hết giờ làm bài, sinh viên có 5 phút để chụp hình bài làm
và vào mục FILE rồi upload bài làm vào Folder có tên của mình. Lưu ý chụp hình
sáng, rõ nét. Sau khi gửi hình chụp bài làm, sinh viên ngồi yên, không tắt màn hình
thi. Đợi Giám thị download bài làm trong mục File về máy và kiểm tra đủ hình chụp
bài làm của tất cả sinh viên theo danh sách. Trong trường hợp kiểm tra không đủ bài
làm, giám vị sẽ liên hệ ngay sinh viên và yêu cầu sinh viên tải bài lên phần Chat ngay
trong cuộc họp.
Sinh viên phải bảo vệ bài làm của mình và bài làm sẽ được nộp lại cho Tổ
QLĐT (Cô Mỹ Thuận) khi sinh viên trở lại trường. Bài làm phải khớp với file hình đã
chụp gửi trước đó, không được phép chỉnh sửa lại nội dung, mọi sai lệch sẽ bị xử lý
theo quy định.

BỆNH ÁN
I. Hành chánh:
- Họ tên: Nguyễn Thị N. Giới: Nữ
- Dân tộc: Kinh Tuổi 57
- Địa chỉ: Tổ 3, Xã Dương Hòa, Huyện Kiên Lương, Tỉnh Kiên Giang.
- Nghề nghiệp: Buôn bán
II. LDNV: Đau thắt lưng lan chân (T)
III. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang làm việc, cúi người xuống đột ngột thì
thấy đau chói vùng thắt lưng, đau dữ dội, liên tục, lan xuống mông (T), mặt
ngoài, mặt trước đùi (T) và mặt ngoài cẳng chân (T), mu bàn chân (T), đau
nhiều ở ngón chân cái (T), đau nhiều về đêm gần sáng, khi thay đổi thời tiết,
đau tăng khi trời lạnh, cúi người, xoay trở và ho, giảm khi nằm nghỉ và xoa dầu
nóng, đau kèm cảm giác tê. BN tự mua thuốc giảm đau paracetamol 500mg
uống ngày 3 viên, có giảm đau ít, nhưng ngày đau càng tăng và tê nhiều hơn
nên nhập BV YHCT để điều trị.
- Trong quá trình bệnh, BN không ho, không sốt, không đau ngực, không khó
thở, ăn uống được,tiêu tiểu bình thường, các khớp không sưng nóng, không
đỏ.
IV. Tiền căn:
1) Bản thân:
1
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
⁃ Đau âm ỉ vùng thắt lưng hơn 7 năm, xoa bóp thì giảm đau, BN không đi khám,
đau nhiều thì tự mua thuốc giảm đau uống.
⁃ Không tiền căn chấn thương.
⁃ Tiền căn lao động nặng: hay khiêng vác bao lúa khoảng 30-40kg trong nhiều
năm.
⁃ VDD 2-3 năm, điều trị ổn.
⁃ Chưa phát hiện bệnh RLLP máu, THA, ĐTĐ.
⁃ Không tiền căn dị ứng.
⁃ Thói quen: không hút thuốc lá, không uống rượu bia..
⁃ PARA: 4004, đã mãn kinh 50 tuổi.

2) Gia đình: Mẹ bị ĐTĐ lúc năm 50 tuổi.

V. Lược qua các cơ quan
- Tim mạch: ko đau tức ngực, Không hồi hộp đánh trống ngực.
- Hô hấp: không khó thở, không ho
- Tiêu hóa: Ăn uống kém ngon, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn,
tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu không gắt buốt, nước tiểu trắng trong.
- Thần kinh – Cơ xương khớp: Đau lưng, đau nhiều ở mông lan xuống mặt ngoài
đùi T, cẳng chân T, vận động đau nhiều, đi lại khó khăn.
VI. Khám:
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút
- Nhiệt độ: 37oC, Cao: 1,55 m; nặng: 60 kg.
- Da niêm hồng nhạt, không phù, Không vàng da, không vàng mắt, không xuất
huyết da niêm. Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Móng hồng, không có sọc, không u.
2. Khám các cơ quan:
2.1. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng.
- Mắt nhìn mờ, không chảy nước mắt, tai không chảy dịch bất thường.
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 450. Không âm thổi ĐM cảnh 2 bên
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
2.2. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không tuần
hoàn bàng hệ, không sao mạch, không dấu xuất huyết dưới da, không nổi hạch
nách, cổ, dưới đòn.
• Tim:
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T).
- Tim T1, T2 đều rõ tần số 85 l/ph, không âm thổi bệnh lý, không tiếng tim bất
thường
• Phổi:
- Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không
rale.
2.3. Bụng:

2
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Bụng cân đối, mềm, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, vòng bụng
90 cm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ chạm. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
2.4. Tiết niệu - sinh dục:
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
- Điểm đau niệu quản (-).
2.5. Thần kinh
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
- Không rung giật bó cơ, không vận động bất thường.
- 12 dây thần kinh sọ không ghi nhận bất thường.
- Vận động:
• Không cử động bất thường, không rung giật cơ, sức cơ 5/5 đều 2 bên.
• Trương lực cơ: không co cứng hay teo nhão cơ, động tác gấp duỗi, ve
vẩy đều 2 bên.
• Phản xạ:
Phản xạ 2 gối: Gối trái (+), gối phải (++).
Phản xạ 2 gót: (++).
- Cảm giác (2 chân): Giảm cảm giác sờ nông ở mông, mặt ngoài đùi - cẳng chân,
mu chân T; cảm giác định khu và hình vẽ trên da bình thường, cảm giác tư thế
bình thường.
- Nghiệm pháp căng dây TK tọa: lasegue T (+) 500, Neri (+) T, bonnet (+) T, dấu
nhấn chuông (+) T, Valleix (+), Shober 15cm, Patrick (-).
2.5. Cơ xương khớp
- Tư thế: bệnh nhân đi bằng mũi nhiều, người nghiêng bên P, Vẹo cột sống thắt
lưng, mất đường cong sinh lý cột sống.
- Không teo cơ, không biến dạng khớp, không sưng nóng, không đỏ các khớp.
- Ấn đau L4-L5 và chân (T), cơ cạnh sống thắt lưng 2 bên co cứng, không sưng
nóng đỏ.
XIII. KHÁM ĐÔNG Y:
1. Vọng:
- Thần tỉnh, linh hoạt
- Sắc: Toàn thân hồng
- Hình: Béo bệu. Thái: động tác cử động chậm
- Lưỡi thon, chất lưỡi hồng có chấm đỏ, rêu ướt trắng mỏng, tĩnh mạch dưới
lưỡi tím.
- Các phần khác:
o Lông tóc móng: Tóc bạc, nhuận, không rụng. Móng hồng, không sọc.
o Mắt tai không chảy dịch bất thường.
o Răng: không gãy rụng tự nhiên.
o Da: nhuận, không ban chẩn, không xuất huyết.
2. Văn:
- Tiếng nói: Rõ đều, không ngắt quảng, không hụt hơi.
- Hơi thở: êm dịu, không hôi, Không ợ nấc, không ho, không nôn, cơ thể không
có mùi lạ.
3. Vấn: Bệnh sử tính chất như trên kèo theo các triệu chứng sau:
- Không sợ nóng, sợ lạnh, sợ gió, không sốt.
3
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Không tự hãn, không đạo hãn.
- Ăn uống không ngon miệng trong đợt bệnh, không khát.
- Đai tiện không bón, không lỏng.
- Tiểu 1 lần/ đêm.
- Không ù tai, không đau tai.
- Khoảng 7 năm nay đau âm ỉ thắt lưng lan chân T, trời lạnh đau tăng, xoa dầu
nóng, nằm nghỉ giảm đau.
- Ngủ không ngon giấc do đau nhiều, không mộng mị.
4. Thiết:
- Da lông: tươi nhuận.
- Lòng bàn tay, bàn chân mát.
- Sờ nắn cơ, xương khớp, tứ chi: không teo cơ, sờ ấn đau vùng giáp tích, vùng
thắt lưng, Đại trường du, Hoàn khiêu, phong thị, dương lăng tuyền, ngoại
khâu (T).
- Mạch: trầm, hoãn, hữu lực.
- Phúc chẩn: ấn không đau.
HẾT
SINH VIÊN XEM CÁC GIÁ TRỊ CẬN LÂM SÀNG HIỆN CÓ Ở TRANG SAU

4
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
BN Nguyễn Thị N. – 57 tuổi
1) CTM:
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình
thường
WBC 8.54 G/L 4-10
NEU 4.98 N 1.8-7.5
LYM 2.21 L 0.8-3.5
MONO 1.04 M 0.16-1.0
EOS 0.21 E 0.1-0.8
BASO 0.10 B 0-0.2
NEU % 58.3 % 45-75
LYM % 25.9 % 20-35
MONO % 12.2 % 4-10
EOS % 2.5 % 1-8
BASO % 1.2 % 0-2
RBC 4.5 T/L 3.8-5.5
HGB 125.00 g/L 120-175
HCT 0.36 L/L 0.35-0.53
MCV 72.7 fL 78-100
MCH 25.00 pg 26.7-30.7
MCHC 319.00 g/L 320-350
RDW-CV 15.00 % 12-20
RDW-SD 39.5 fL 37-54
PLT 350.00 G/L 150-450
MPV 8.5 fL 7-12
PCT 0.25 % 0.17-0.35
PDW 15.3 fL 7-17
2) Sinh hóa
Glucose 6.40 4.11-6.05 mmol/L
SGOT(AST) 45.6 49 U/L
SGPT(ALT) 35.6 <41 U/L
eGFR 112.02 >60 mL/phút/1,7
Creatinine 50 62-106 umol/L
Cholesterol 6.84 <5.2 mmol/L
LDL-c 4.24 <3.4 mmol/L
HDL-c 1.43 mmol/L
Triglyceride 2.59 <1.7 mmol/L
Clo 103.1 98-107 mmol/L
Kali 3.75 3.5-5.0 mmol/L
Natri 137.00 135-145 mmol/L
Canxi 2.11 mmol/L
Fe huyết thanh 375 50-150 mcg/dL
3) Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường.
4) ECG: nhịp xoang đều, tần số 85 lần/ phút, trục QRS trung gian
5) X – Quang cột sống thắt lưng Thẳng, nghiêng:
5
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
Cong vẹo cột sống thắt lưng.
Hẹp + lệch khe gian đốt CSTL.
Thoái hóa + Gai hóa CSTL
6) MRI CSTL:
Thoái hóa mất nước đĩa đệm CSTL tầng L4-L5.
Thoái hóa CSTL.
TVĐĐ tầng L4/5 ra sau trung tâm, kích thước 6-6,5mm, chèn ép vào rễ thần
kinh L5 trái và gây hẹp ống sống.
HẾT.