Phạm Thái Hoàng-1911550544- Nhóm 6- 19DYK1D

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân : TRẦN TRUNG NGHĨA
2. Tuổi : 2003 ( 18 tuổi )
3. Giới : Nam
4. Nghề nghiệp : Học sinh
5. Địa chỉ : Quânh Bình Thạnh, TP HCM
6. Ngày vào viện: 23/07/2022
7. Ngày làm bệnh án : 25/07/2022
II. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện : sưng đau bắp chân (P)
2.Bệnh sử;
BN khai cách nhập viện 14 ngày, vào buổi tối khi đang nằm nghỉ ngơi thì đột ngột thấy sưng đau
âm ỉ bắp chân (P), Bn thấy căng tức vùng bắp chân , không cảm thấy tê, rát, không nóng, không
đỏ .Cơn đau tăng khi đi lại hoặc vận động , giảm khi nghỉ ngơi đau không lan, VAS 7/10, BN đi
lại khó khăn nên đến khám và nhập viện tại BN TPTD được chẩn đoán xuất huyết bắp chân (P),
BN nhập viện 2 ngày rồi xuất viện( BN được truyền tủa lạnh, không rõ lượng ).
Ngày nhập viện, vào buổi đêm khi đang ngủ thì đột ngột thấy sưng đau âm ỉ bắp chân (P) , với
tính chất tương tự lần trước, VAS 5/10, BN không sử dụng thuốc gì, đến sáng thấy cơn đau dữ
dội hơn,VAS 7/10, Đau khi vận động, Bn không tự đi lại được nên đến tái khám tại BV TPTD và
nhập viện.
Không ghi nhận té ngã, va đập, chấn thương trước đó. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không
sốt, không chóng mặt, không nhức đầu, khôngkhos thở, không chảy máu cam, không chảy máu
chân răng, ăn uống được, nước tiểu vàng trong không gắt buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn.
Tình trạng bệnh nhân tại phòng khám và nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sưng đau bắp chân (P), sờ ấm, , BN đi lại khó khăn, BN dùng xe
lăn để di chuyển, không rõ xử trí.
- Sinh hiệu
+ Mạch 80l/Ph
+ Huyết áp 130/80mmHg
+ Nhịp thở: 20l/Ph
+ Nhiệt độ 37oC
Tình trạng hiện tại : (ngày thứ 3)
- Bệnh nhân than còn đau nhẹ bắp chân (P) nhưng đã giảm so với ngày nhập viện, còn giới hạn
vận động, bệnh nhân không sốt, không chóng mặt, không nhức đầu, không khó thở, không chảy
máu cam, không chảy máu chân răng, ăn uống được, nước tiểu vàng trong không gắt buốt, tiêu
phân vàng đóng khuôn.
3. Tiền căn
a. Bản thân
* Nội khoa: Hemophilia A mức độ trung bình- được chẩn đoán từ 2 tuổi tại bệnh viện huyết học
TP HCM. Nhiều lần xuất huyết cổ chân (T), Mỗi lần xuất hiện TC BN đều đi khám và điều trị
truyền máu thường xuyên.
-Đã tiêm ngừa viêm gan B.

Dị ứng :
- Mỗi lần nhập viện bệnh nhân được truyền yếu tố 8 đông lạnh sau truyền không ngứa nổi mề
đay, không sốt. Chưa ghi nhận sốc phản vệ. Lần gần nhất truyền yếu tố VIII đông lạnh là 14 ngày
trước , không bị sốt, hay nổi mề đay.
* Ngoại khoa :
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
* Thói quen
- Không sử dụng chất kích thích
- Không uống rượu bia.
b. Gia đình
- Không ghi nhận tiền căn mắc bệnh Hemophilia.
4. Lược qua các cơ quan
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
- Hô hấp: không ho, không khó thở
- Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu: nước tiểu vàng trong không gắt buốt.
- Cơ xương khớp: Sưng đau, hạn chế vận động bắp chân (P), teo cơ bắp và đùi (T).
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.
III. Khám bệnh : 8h30 sáng ngày 25/07/2022
1. Tổng trạng:
+ Mạch 80l/Ph
+ Huyết áp 130/80mmHg
+ Nhịp thở: 20l/Ph
+ Nhiệt độ 37oC
Chiều cao 1m70, cân nặng 65kg >> thể trạng trung bình.
Glasgow 15 điểm

2. Các cơ quan
2.1 Răng- Hàm- Mặt
- Niêm hồng.
- Môi không khô, lưỡi sạch, còn gai lưỡi.
- Không chảy máu chân răng, không tăng sinh nướu.
- Tai, mũi không rỉ dịch hay chảy máu bất thường.
- Hệ thống hạch bạch huyết không sưng, không đau.
-Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ.

2.2 Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, không có ổ đập bất
thường. Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Rung miu (-) ,Hartzer (-)
- T1, T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý
- Nhịp tim đều, tần số 88 lần/ phút
2.3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không có dấu xuất huyết dưới
da
- Không u cục bất thường, không có điểm đau khu trú.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong, không vùng đục bất thường
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý

2.4. Tiêu hóa:

-không sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.

- Gan lách sờ không chạm, Chiều cao gan # 10cm

- Nghiệm pháp rung gan (-)

- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

2.5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ.

Điểm đau niệu quản (-)

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-).

2.6. Thần kinh

Không méo mặt, mắt nhắm kín được 2 bên.
Không tê bì.
2.7 Cơ xương khớp
- Sưng bắp chân (P), không đỏ, không dấu bầm tím, xuất huyết. Cẳng chân và bắp chân (T) teo
cơ.
- Sờ không nóng, ấn không đau khớp gối (P).
Biên độ vận động
- ROM:

Khớp háng (T) Khớp háng (P)

Gấp - duỗi 0-0-0 45 - 0 -20

Dạng - khép 30 - 0 - 5 30 - 0 - 15
Xoay ngoài - xoay trong 0-0-0 0-0-0

Khớp cổ tay (T) Khớp (P)

Gấp - duỗi 80 - 0 - 70 70 - 0 - 60
Nghiêng quay - Nghiêng trụ 20 - 0 - 30 20 - 0 - 30

+ khớp vai, khuỷu, cổ tay,háng (T,P): không giới hạn vận động.
+ khớp gối, cổ chân (T) không giới hạn vận động, Cổ chân(P) không giới hạn VD.
+khớp gối (P) gấp 100o duỗi 0o. Vận động chủ động không đau, thụ động đau.
IV. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân nam, 18 tuổi, nhập viện với lý do sưng đau bắp chân (P).Qua thăm khám và hỏi
bệnh ghi nhận:
* TCCN :
Sưng đau bắp chân (P) không đỏ, không nóng.
* TCTT
Sưng, giới hạn vận động chủ động khớp gối (P) gấp 100o duỗi 0o, sờ không nóng.
Teo cơ cẳng chân, đùi (T)
Tiền căn Hemophilia A mức độ TB được chẩn đoán lúc 2 tuổi , cách 2 tuần có sưng đau bắp
chân (P), được chẩn đoán xuất huyết bắp chân (P). Nhiều lần xuất huyết cổ chân (T), điều trị
thường xuyên . Mỗi lần truyền máu chưa ghi nhận ngứa, dị ứng, hay sốc phản vệ.

V. Đặt vấn đề
- Xuất huyết cơ bắp chân (P)
-Tiền căn Hemophilia A
VI. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ
- Xuất huyết cơ bắp chân (P)/ Hemophilia A bẩm sinh
2. Chẩn đoán phân biệt
- Xuất huyết cơ bắp chân(P)/ Hemophilia A mắc phải (Do chất ức chế)
-Viêm gân cơ tại bắp chân(P)
3. Biện luận
1. Xuất huyết bắp chân (P)
- BN có TC sưng, đau trên nền Hemophila A bẩm sinh từ 2 tuổi, trước đó không có va đập
hay chấn thương gì nên nghĩ nhiều đây là xuất huyết cơ bắp chân (P)/ Hemophila A bẩm
sinh. Yêu cầu định lượng yếu tố VIII, APTT
- , LS BN không có các TC toàn thân như sốt, không nóng, đỏ nên =>không nghĩ tới BN bị
viêm các gân cơ tại bắp chân, đề nghị siêu âm, CTM để khảo sát tình trạng xuất huyết và
có hay không tình trạng viêm gân, cơ.
 Nguyên nhân gây rối loạn đông máu huyết tương
- Thiếu vitamin K : thể trạng BN ở mức độ TB,=> không nghĩ đến do suy dinh dưỡng
- Bệnh gan: BN không có hội chứng suy tế bào gan(không phù, không vàng mắt,da), tăng áp
lực tĩnh mạch cửa(Tuần hoàn bàng hệ) => không nghĩ.
-  Willebrand: Một rối loạn di truyền khác ngăn cản quá trình đông máu do không đủ yếu tố
von Willebrand thường ở nữ và xuất huyết niêm mạc, yêu cầu định lượng VWf .
- Hội chứng kháng phospholipid: BN không có tiền căn tắc các mạch máu hay xuất huyết
nên k nghĩ nhiều.
 - Hemophilia A mắc phải: Hemophilia mắc phải : bệnh nhân có nhập viện điều trị thường
xuyên với triệu chứng là sưng đau tại khớp cổ chân(T) và mỗi lần điều trị thì bệnh nhân được
truyền huyết tương vào cơ thể nhiều lần, nghi ngờ có thể bệnh nhân có chất ức chế kháng đông
lưu hành trên cơ thể -> ít nghỉ và chưa loại trừ được.
- Hemophilia A: BN có tiền sử mắc hemophilia A từ 5 tháng tuổi, đã từng có nhiều lần BN
có tình trạng xuất huyết tại các khớp gối => nghĩ nhiều xuất huyết khớp gối(P) là 1 biến
chứng của bệnh hemophilia A=> đo nồng độ yếu tố VIII

VII. Đề nghị cận lâm sàng

- Công thức máu
- Định lượng yếu tố VIII
- APTT,APTT hỗn hợp?
-Siêu âm bắp chân (P)
-Định lượng yếu tố vWf

VIII. Kết quả và biện luận cận lâm sàng

1. Công thức máu
Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
RBC 4,8 3.8 – 5.5 T/L
HGB 14,4 120 – 150 g/L
HCT 41,4 35%-45%
MCV 86 78-100 Fl
MCH 30 26.7 - 30.7 pg
MCHC 34,8 320 – 350 g/L
WBC 7,6 4.0 – 10.0 G/L
NEU# 4,2 1.8 – 7.5 G/L
NEU% 55 45 – 75 %
LYM# 2,1 0.8 – 3.5 G/L
LYM% 28,1 20 – 35 %
MONO# 0,7 0.16 – 1 G/L
MONO% 9,9 4.0 – 10.0 %
EOS# 0,4 0.01– 0.8 G/L
 EOS% 5,2 1.0– 7.0 %
BASO# 0,1 0.0 – 0.2 G/L
BASO% 1,8 0.0 – 2.0 %
PLT(tc) 356 200 – 400 K/µL
MPV 11,9 7.0 – 12.0 fL
2. Thời gian đông máu
Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
APTT 86,5 25-35S
APTT hỗn hợp Chưa
có
3. Định lượng yếu tố đông máu
Định lượng yếu tố đông máu Giá trị Khoảng tham chiếu
Yếu tố VIII 3,8 50-150%
Yếu tố IX
XI. Chẩn đoán xác định:
- Xuất huyết cơ bắp chân ( P )/ Hemophilia A bẩm sinh- mức độ Trung bình, biến chứng hạn chế
vận động khớp gối ( P ).
X. Điểu trị - Tiên lượng
1. Điều trị
- Điều trị đặc hiệu: yếu tố VIII kết tủa lạnh, yếu tố VIII đông khô.
- Điều trị nâng đỡ: nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, nâng cao cẳng chân (P) tập vật lý trị liệu.
2. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: đau cơ bắp chân (P) trên lâm sàng đáp ứng với điều trị .
- Tiên lượng xa:
+ Thiếu yếu tố VIII gây xuất huyết khớp tái lại nhiều lần gây viêm khớp, biến dạng khớp,teo cơ
mất chứng năng khớp.
+ Truyền máu có thể gây phản ứng dị ứng, sốc phản vệ, dễ nhiễm virus.