BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: N.N.H
- Năm sinh: 1948 (76 tuổi)
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: nội trợ
- Địa chỉ: quận 7, TP HCM
- Ngày, giờ vào viện: 9 giờ 30 phút
- Ngày, giờ làm bệnh án: 8 giờ 30
- Khoa – phòng – giường:
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Tiểu gắt buốt
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai bệnh:
- Cách nhập viện 1 tuần, BN khởi phát triệu chứng đi tiểu lắt nhắt, tiểu khó, rặn mới tiểu được,
có cảm giác nóng rát theo đường tiểu, nước tiểu lượng ít, vàng trong, không đục, sau khi đi tiểu
có cảm giác nước tiểu còn trong bàng quang, khi mắc tiểu BN không nhịn tiểu được, phải đi
tiểu liền. Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau, ăn uống bình thường. BN không
điều trị gì.
- Cách nhập viện 10 tiếng, BN cảm giác muốn đi tiểu nhưng không tiểu được, rặn cũng không
tiểu được kèm căng tức vùng hạ vị, BN không điều trị gì và đi khám tại BV NTP.
- Hiện tại, BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đã tiểu được, không đau, không sốt, đi tiêu bình thường.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Nội khoa: THA ( 10 năm, điều trị thường xuyên )
- Ngoại khoa:
+ Nhiễm trùng đường tiểu ( 7 – 8 năm, đã điều trị )
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Thói quen: sinh hoạt bình thường, uống 1,5 L – 2 L nước/ngày
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tương tự.
V. KHÁM LÂM SÀNG (8 giờ 30, ngày 19/02/2024)
1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ

1
- Da, niêm mạc: hồng, môi không khô, lưỡi không dơ
- Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Hệ thống lông, tóc, móng: bình thường
- Sinh hiệu: Mạch: 70 l/p Nhiệt độ: 37oC
HA: 180/100 mmHg Nhịp thở: 20 l/p
SpO2: 98%
- Chiều cao: 153 cm
Cân nặng: 48 kg
 BMI ~ 20.2 kg/m2 (Theo IDF & WPRO)
2. Lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,
không dấu sao mạch.
2.1 Tim mạch
- Mõm tim ở KLS V đường trung đòn (T), diện đập 2x2 cm
- Sờ rung miêu (-), Harzer (-)
- Nghe tim đều, tiếng T1, T2 đều rõ #70 l/p, không âm thổi bệnh lý.
2.2 Phổi
- Sờ rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường, không tiếng rales bệnh lý
3. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Nghe thấy nhu động ruột
- Gõ trong quang rốn, đục vùng gan lách
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú.
4. Tiết niệu
- Hai hố thận không gồ
- Cầu bàng quang (-); chạm thận (-), rung thận (-) 2 bên
- Các điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau.
5. Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 76 tuổi, tiền sử tăng huyết áp ( 10 năm, điều trị thường xuyên ), nhiễm trùng đường
tiểu ( đã điều trị ). Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

2
- Triệu chứng cơ năng: đi tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu gắt buốt, tiểu lắc nhắc, tiểu xón
- Triệu chứng thức thể: không đau bụng, chạm thận (-), bập bệnh thận (-), rung thận (-), điểm đau
niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Nữ 76 tuổi
- HC rối loạn tiểu tiện
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Sỏi niệu đạo
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sỏi bàng quang
Hẹp niệu đạo
Nhiễm trùng tiểu
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 48 tuổi, tiền sử tăng huyết áp ( 10 năm, điều trị thường xuyên ), nhiễm trùng đường
tiểu ( đã điều trị ), nhập viện vì tiểu gắt buốt.
- BN có các triệu chứng đi tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu gắt buốt, tiểu lắc nhắc, tiểu xón, nhưng
trên lâm sàng khám chạm thận (-), bập bệnh thận (-), rung thận (-), điểm đau niệu quản trên và
giữa (-) nên nghĩ đến hẹp niệu đạo nhưng cũng không thể loại trừ sỏi niệu quản và sỏi bàng
quang nên đề nghị KUB, siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng có cản quang.
- BN không đau không sốt nên ít nghĩ nhiễm trùng tiểu nhưng BN có thể bị nhiễm trùng tiểu tái
lại do đã mắc trước đó nên đề nghị cận lâm sàng công thức máu và tổng phân tích nước tiểu để
theo dõi thêm.

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng thường quy
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu: eGFR, Ure, creatinin, AST, ALT, glucose, ion đồ, bilan lipid
- X-Quang ngực thẳng
2. Cận lâm sàng chẩn đoán xác định
- Tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm ổ bụng kiếm sỏi thận, niệu quản
- KUB
- CT ổ bụng có cản quang
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

3
1. Công thức máu (18/02/2024)
Tên xét nghiệm Kết quả 18/02/2024 Khoảng tham chiếu Đơn vị
WBC 15.74 4.0 – 10.0 G/L
NEU 12.05 1.8 – 7.5 G/L
NEU% 76.5 45 – 75 %
LYM 2.59 0.8 – 3.5 G/L
LYM% 16.5 20 – 35 %
MONO 0.89 0.16 – 1.0 G/L
MONO% 5.7 4 – 10 %
EOS 0.16 0.01 – 0.8 G/L
EOS% 1 1–8 %
BASO 0.05 0.0 – 0.2 G/L
BASO% 0.3 0–2 %
RBC 4.58 3.8 – 5.5 T/L
HGB 131 120 – 150 g/L
HCT 0.414 0.35 – 0.45 L/L
MCV 94.5 78 – 100 fL
MCH 29.9 26.7 – 30.7 Pg
MCHC 316 320 – 350 g/L
RDW 13.4 11.5 – 14.5 %CV
PLT 310 200 – 400 G/L
MPV 10.3 7.0 – 12.0 fL
PCT 0.32 0.17 – 0.35 %
PDW 11.3

2. Sinh hóa máu (18/02/2024)

Kết quả
Tên xét nghiệm Khoảng tham chiếu Đơn vị
18/02/2024
Glucose 4.63 4.0 – 5.9 mmol/L
Fribinogen ( yếu tố I ) 3.63 2–4 mmol/L
Creatinin 106.3 49 – 100 umol/L
eGFR 4.81 ≥ 90 ml/Phút/1.73m2
AST 15.68 0 – 34 U/L
ALT 7.34 0 – 34 U/L
Na+ 137 136 – 146 mmol/L
K+ 2.98 3.4 – 4.5 mmol/L
Cl- 100.6 101 – 109 mmol/L

3. Đông máu (18/02/2024)

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
NHÓM MÁU ABO + Rh (D)
Định nhóm máu ABO O

4
 Định nhóm Rh (Anti-D) DƯƠNG
PT 13.2 12.5 – 17 Giây
PT 83 70 – 120 %
T 11 Giây
PT 1.2 0.9 – 1.3
TCK (aPTT) 30.5 25 – 43 Giây
Chưa ghi nhận bất thường.

4. Tổng phân tích nước tiểu:

Tỷ trọng: 1.005
BC 500
Nitrit (+)
5. Chụp Xquang ngực thẳng (18/02/2024) : không thấy tổn thương nhu mô phổi hai bên
6. Siêu âm tim : chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
7. Siêu âm bụng : gan nhiễm mỡ. TD bệnh cơ tuyết túi mật
8. Cấy vi khuẩn: chưa có kết quả

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Bệnh chính: nhiễm khuẩn đường tiết niệu CRNN/ THA