I.

Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Thị H
2. Tuổi: 67
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: Tôn Đức Thắng, phường An Dương, quận Lê Chân, thành phố Hải
Phòng
6. Ngày vào viện: 6/11/2020
II. Hỏi bệnh
1. Lí do vào viện

Khó thở, đau ngực trái nhiều cơn, tăng huyết áp

2. Quá trình bệnh lý

Buổi chiều 17 ngày trước bệnh nhân chỉ xuất hiện 1 cơn khó thở kéo dài 1
tiếng khi đang nghỉ ngơi, vuốt ngực là hết. Đêm 16 ngày trước, bệnh nhân chỉ xuất
hiện 1 cơn khó thở kéo dài 1 tiếng, vuốt ngực và kê cao gối ngủ là hết. Khoảng 14h
vào 15 ngày trước bệnh nhân khó thở và đau ngực trái nhiều, không lan, đau vùng
thượng vị kèm vã mồ hôi, đau nhiều cơn mỗi cơn dài 10 - 20 phút, vào bệnh viện
tuyến dưới được chẩn đoán hội chứng vành cấp, phình động mạch vành và tăng
huyết áp vô căn. Đêm 15 ngày trước bệnh nhân đau ngực dữ dội, khó thở, vã mồ
hôi, huyết áp tăng rất cao 195/130 mmHg đã chuyển tuyến vào viện Bạch Mai để
can thiệp động mạch vành. Nhưng sau đó vẫn còn khó thở và đau ngực. Từ trưa 11
ngày trước bệnh nhân đau ngực trái, khó thở kèm theo đau vùng thượng vị, đi ngoài
phân lỏng màu xanh.
3. Bệnh tình hiện tại

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Đau ngực trái nhiều, đau từng cơn
 Khó thở nhẹ
 Đau bụng vùng thượng vị
 Tiểu được
 Huyết áp: 140/80 mmHg
 Mạch: 82 nhịp/phút
4. Tiền sử

 Hơn 15 năm nay, bệnh nhân bị tăng huyết áp. Khoảng 3 năm trở lại đây phát
hiện suy tim, suy thận kèm phình hình thoi động mạch chủ bụng

1
  Bệnh nhân uống thuốc điều trị tăng huyết áp, suy tim, suy thận thường xuyên.
Sau khi phát hiện tăng huyết áp, bệnh nhân ăn nhạt, tập thể dục điều độ. Sau khi
phát hiện suy tim thì chỉ còn hoạt động nhẹ nhàng.
 Gia đình không có ai mắc các bệnh về tim mạch, HIV, viên gan virus B.
 Trong gia đình có chồng hút thuốc lá nhiều năm.
III. Khám bệnh
1. Toàn thân

 Thể trạng: cân nặng: 67kg; chiều cao: 160cm;

 Da niêm mạc: nhợt
 Không phù
 Không xuất huyết
 Nhiệt độ: 36,5oC
 Không sờ thấy hạch ngoại vi
 Glasgow: 15Đ
 Mạch: 96 lần/phút. Nhịp thở: 20 lần/phút
 Huyết áp: 190/120 mmHg, SpO2: 94%
2. Các cơ quan

 Tim mạch: Nhịp tim đều; T1, T2 rõ; không tiếng thổi; huyết áp 2 tay không
đều
 Hô hấp: RRPN rõ 2 bên; không ran
 Tiêu hóa: bụng mềm; gan, lách không sờ thấy
 Thận - tiết niệu: tiểu được; chạm thận (-); bập bềnh thận (-); cầu bàng quang (-)
 Cơ – xương - khớp: chưa phát hiện bất thường
 Nội tiết: chưa phát hiện bất thường
 Thần kinh: chưa phát hiện bất thường

IV. Xét nghiệm

1. Xét nghiệm công thức máu (6, 12, 16/11/2020)
Khoảng Đơn
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả
tham chiếu vị
Tổng phân tích TB máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

06/11 12/11 16/11

Ngày
05:43 15:10 06:05
RBC (Số lượng
4.81 3.16 3.11 4.0 – 5.2 T/L
hồng cầu) *
HGB (Hemoglobin) 130 87 81 120 – 160 g/L
2
*
HCT (Hematocrit) * 0.404 0.267 0.262 0.36 – 0.46 L/L
MCV (Thể tích trung
84.1 84.7 84.2 80 – 100 fL
bình HC)
MCH (Lượng HGB
26.9 27.5 26.1 26 – 34 Pg
trung bình HC)
MCHC (Nồng độ
320 325 310 315 – 363 %
HGB trung bình HC)
RDW-CV (Phân bố
14.0 14.3 14.1 10 – 15 G/L
kích thước HC)
NRBC# (số lượng
0 0.00 0 G/L
HC có nhân)
PLT (Số lượng tiểu
196 196 324 150 – 400 fL
cầu) *
MPV (Thể tích trung
9.5 8.2 7.8 5 – 20 G/L
bình TC)
WBC (Số lượng
12.26 10.9 8.51 4.0 – 10.0 %
bạch cầu) *
NEUT% (Tỷ lệ %
84.4 80.6 75.0 45 – 75 %
BC trung tính)
EO% (Tỷ lệ % BC
0.2 1.3 3.2 0–8 %
ưa axít)
BASO% (Tỷ lệ %
0.6 0.3 0.2 0–1 %
BC ưa bazơ)
MONO% (Tỷ lệ %
3.3 7.4 7.5 0–8 %
BC mono)
LYM% (Tỷ lệ % BC
11.0 10.4 11.9 25 – 45 %
lympho)
NEUT# (Số lượng
10.35 8.8 6.38 1.8 – 7.5 G/L
BC trung tính)
EO# (Số lượng BC
0.03 0.1 0.27 0 – 0.8 G/L
ưa axít)
BASO# (Số lượng
0.07 0.0 0.02 0 – 0.1 G/L
BC ưa bazơ)
MONO# (Số lượng
0.40 0.8 0.64 0 – 0.8 G/L
BC mono)
LYM# (Số lượng BC
1.35 1.1 1.01 1.0 – 4.5 G/L
lympho)
LUC# (Số lượng BC
0.06 0 0.19 #
lớn không bắt màu)
LUC% (Tỷ lệ % BC
0.5 0 2.2 0-4 %
lớn không bắt màu)
Tế bào bất thường 0 0 0 %

3
Tế bào kích thích 0 0 0 %
2. Xét nghiệm sinh hoá (6, 9, 12/11/2020)

Khoảng
Yêu cầu
STT Kết quả tham Đơn vị
xét nghiệm
chiếu

06/11 09/11 12/11

2.5 -6.1 mmol/L
5:25 6:43 12:56
mmol/L
Định lượng
1 12.7 28.0 20.0 4.0-6.0
Ure (*)

Định lượng mmol/L

2 8.1 45 -90
Glucose (*)

Định lượng µmol/L

3 Creatinin 145 370 279 35 – 52
(*)

Định lượng
4 32.4 < 0.5 mg/dL
Albumin (*)

Đo hoạt độ
6 AST (GOT) 49 < 31 U/L
(*)

Đo hoạt độ
7 ALT (GPT) 14 2.5 -6.1 mmol/L
(*)
Điện giải

Điện giải
8 đồ (Na, K,
Cl) (*)

06/11 9/11 13/11

05:25 12:56 05:17

Natri 136 131 132 133-147 mmol/L

Kali 4.0 4.6 4.1 3.4 - 4.5 mmol/L

Clo 95 96 92 94-111 mmol/L

4
Miễn dịch
Định
lượng
10 3650.1 >27585.0 >27585.0 23214.0 1313.8 <11.6 mg/L
Troponin
I

Định
lượng
11 NT- 485.9 2422.0 <14.47 pmol/L
proBNP
(*)

Định
lượng
0.5–
12 Lactat 1.47 1.63 mmol/L
2.2
(Acid
Lactic)

3. Khí máu động mạch (6,8,12,15/11/2020)

Yêu cầu Khoảng Đơn

Kết quả
xét nghiệm tham chiếu vị

06/11 08/11 12/11 15/11

Ngày
02:12 13:21 2:48 06:41

pH máu 7.44 7.55 7.56 7.48 7.35 – 7.45 mmHg

pCO2 32 28 25 42 35– 45 mmHg

mmol/
TCO2 22.7 25.4 23.2 32.6 24.0 – 28.0
L

mmol/
HCO3- 21.7 24.5 22.4 31.3 22 – 28
L

mmol/
HCO3std 23.7 27.0 25.6 30.5 22 – 28
L

mmol/
BE (B) -1.3 2.7 0.8 7.1 -2 – +2
L

5
 mmol/
BEecf -2.5 2.1 0.2 7.8 -2 – +2
L

mmol/
Lac 2.2 1.0 2.2 0.5 0.4 – 1.5
L

Na+ 135 131 128 127 135 – 145 mmol/L

K+ 4.5 4.0 4.4 4.0 3.5 – 4.5 mmol/L

Ca++ 0.84 0.92 0.90 0.92 1 – 1.25 mmol/L

Ca++ (7.4) 0.85 0.98 0.96 0.95 1 – 1.25 mmol/L

pO2 64 65 79 139 >80 mmol/L

SO2c 93 95 97 99 75.0 – 99.0 %

FiO2 35 %

Hct 58 34 29 24 35.0 – 50.0 %

THbc 18.0 10.5 9.0 7.4 11.5 – 17.4 g/dL

Glu 8.7 6.5 7.9 7.4 3.5 – 5.5 mmol/L

4. Xét nghiệm đông máu (6/11/2020 5:58)

Khoảng
Yêu cầu xét ngiệm Kết quả tham Đơn vị
chiếu

Xét nghiệm APTT (Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian

Thromboplastin một phần hoạt hoá), (Các tên khác: TCK) bằng máy tự động

Ngày (05:58) 06/11 (06:21) 13/11

APTT (s) * 31.1 27.3 giây

APTT bệnh/ APTT chứng 1.04 0.99 0.85 – 0.2

6
*

D – Dimer 1.405 < 0.45 mg/l FE1

Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ: Tỷ lệ
prothrombin) bằng máy tự động

PT (s) * 14.6 Giây

PT (%) * 63.6 70 – 140 %

PT – INR * 1.27 0.85 – 1.2

5. Xét nghiệm nước tiểu (11/11/2020)

Kết quả xét Khoảng

STT Xét nghiệm Đơn vị
nghiệm tham chiếu
1 LEU 70 Âm tính Cells/ul
2 PRO 0.3 Âm tính g/L
3 SG 1.012 1.003 – 1.030
4 GLU Negative Âm tính Mmol/l
5 NIT Negative Âm tính
6 PH 6.0 5.5 – 6.5
7 KET Negative Âm tính Mmol/L
8 UBG 3.2 3.2 – 16 Umol/L
9 ERY 25 Âm tính Cells/uL
10 BIL Negative Âm tính
11 A/C 17.0 Normal Mg/mmol

6. Xét nghiệm vi sinh ( 12/11/2020 )

STT Tên xét nghiệm Kết quả

1 HIV Ag/Ab miễn dịch tự động Âm tính

7. Siêu âm – Doppler tim ( 6/11/2020)

Siêu âm Doppler
Van hai lá: Gradient: tối đa: mmHg
Tình trạng van, dây chằng: dày ( nhĩ- thất trái) trung bình: mmHg
7
 nhẹ Hở van hai lá: vừa ( /4)
Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái: ShoHL/S nhĩ trái: 6.02 cm 2 (4B) ; 5.95 cm 2
Không thấy (2B) ; cm 2 (TD)
Diện tích lỗ van: cm 2 (2D); cm 2 (PHT)
VC (MR) :mm
Van động mạch chủ Gradient: tối đa: 6 mmHg
Tình trạng van: dày nhẹ (thất trái – ĐMC ) trung bình: mmHg
Hở van ĐMC: nhẹ - vừa ( /4)
Vmax : cm/s; VTILVOT : cm; VC (AR) : mm
Diện tích lỗ van: cm2 (VTI)
Van động mạch phổi Gradient: tối đa: 3 mmHg
Tình trạng van: thanh mảnh (tâm thu) trung bình: mmHg
Hở van ĐMP: nhẹ
Áp lực ĐMP (ước tính): tâm thu: 30mmHg
Cuối t.trương: mmHg, tr.bình: mmHg
Van ba lá: Hở van ba lá: nhẹ ( /4) ShoBL: cm2
Tình trạng van: thanh mảnh Gradient tâm thu tối đa: 25mmHg

 Màng ngoài tim: có rất ít dịch

 Nhận xét khác: Nghi có mảng xơ vữa bám thành ĐMC xuống
Kết luận:

 Giảm vận động nhiều vùng cơ tim thất trái, đặc biệt 2/3 vách liên thất về phía
vùng mỏm và 2/3 thành trước, 2/3 thành bên thất trái về phía đáy.
 Thành thất trái dày, buồng thất trái không giãn, chức năng tâm thu thất trái
giảm ( EF BP: 39%)
 Hở hai lá vừa
 Hở chủ nhẹ - vừa

8. Điện tâm đồ

 Ngày: Nhịp nhanh nhĩ

 Ngày : Nhịp xoang, ST chênh xuống
9. Xquang ngực thẳng (11/11/2020 09:59)

 Bóng tim to, cung động mạch chủ vôi

 Giãn động mạch phổi
 Trường phổi hai bên mờ, không đồng nhất
 Góc sườn hoành 2 bên tù
10.Kết quả chụp động mạch vành (6/11)

 Kết quả
8
 Thân chung ĐMV trái (LM): Hẹp 90% lỗ vào
 ĐM liên thất trước (LAD): Bình thường
 ĐM mũ (Lcx): Bình thường
 ĐMV phải (RCA): Bình thường
 Kết luận: Hẹp 90% lỗ vào LM
 Đề xuất: Can thiệp LM-LAD
11. Kết quả can thiệp động mạch vành (6/11)

 Chẩn đoán: NMCT không ST chênh lên

 Thủ thuật:
 Nong ĐM vành: LM – LAD
 Đặt stent tại vị trí: LM – LAD
 Lý do can thiệp: cấp cứu
V. Theo dõi và điều trị
Ngày Theo dõi Điều trị
Ngày 1 BN tỉnh, đỡ đau ngực, đỡ khó thở NaCl 0.9% 500ml
06/11/2020 Thở: 18 lần/phút Glyceryl trinitrate
SPO2 92% hameln 10mg/10ml
Mạch 100 lần/phút Levenox 60mg/0.6ml
Huyết áp 160/90 Crestor 10mg
Phổi thông khí được, 4 rales ẩm Osaphine 10mg/ml
Không phù, tiểu được Furosemide 20mg/2ml
Aspirin 81mg
Plavix 75mg
Lipistad 20mg
Amlor 5mg
Panangin
Agi-neurin
Pantoloc 40mg
Ngày 3 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực Aspirin 81mg
08/11/2020 Thở oxy kính 5 lần/phút, SPO2: 99% Pantoloc 40mg
Phổi RRPN rõ, rales nổ đáy phổi (P) Brilinta 90mg
Tim đều 78 lần/phút Amlor 5mg
Huyết áp 160/90 mmHg Furosemide 20mg/2ml
Bụng mềm, phù nhẹ 2 chân, tiểu ít Procoralan 5mg
Siêu âm sơ bộ tĩnh mạch chủ dưới xẹp
Ngày 6 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực, Meronem 500mg
12/11/2020 không khó thở NaCl 0.9% 500ml
SPO2: 96% (Khí trời) Ciprobay 400mg/200ml
Phổi RRPN rõ, rales ngáy 2 bên Natri bicarbonat 1.4%
Tim đều 81 lần/phút Furosemide 20mg/2ml
Huyết áp 150/90 MmHg Aspirin 81mg
Bụng mềm, không phù Procoralan 5mg
Tiểu ít Brilinta 90mg

9
 Chuyển thận tiết niệu và lọc máu Amlor 5mg
Agidopa 250mg
Lipistad 20mg
Panangin
Happi 20mg
Ngày 8 BN tỉnh, mệt Amlor 5mg
15/11/2020 Da, niêm mạc kém hồng Agidopa 250mg
Tim 82 lần/phút Lipistad 20mg
Huyết áp 160/90 mmHg Panangin
Nhịp thở 25 lần/phút Happi 20mg
SPO2 90%, thở oxy 3l/p Furosemide 20mg/2ml
Ho thúng thắng đờm vàng Aspirin 81mg
Không đau ngực Procoralan 5mg
Còn khó thở Meronem 500mg
Tim nhịp đều rõ NaCl 0.9% 500ml
Phổi ran rít, ran ẩm nhiều 2 bên Ciprobay 400mg/200ml
Bụng mềm Ventolin neb
Tiểu được 1,8l từ sáng Pulmicort répules

VI. KẾT LUẬN

1. Chẩn đoán
SUY THẬN CẤP, NHỒI MÁU CƠ TIM ĐÃ CAN THIỆP LM-LAD, SUY TIM,
TĂNG HUYẾT ÁP, PHÌNH HÌNH THOI ĐỘNG MẠCH CHỦ
2. Hướng điều trị

 Thuốc chẹn kênh Ca++: Amlor

 Thuốc lợi tiểu: Furosemid

 Điều trị bệnh mạch vành cấp

 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin

 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thế hệ mới và tiêu sợi huyết: Brilinta

 Thuốc chống đông máu: Levonovox

 Tái thông động mạch vành: đặt stent

 Thuốc chống đau thắt ngực: Glyceryl trinitrate Hameln, Procoralan

 Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim: Cordazone

Câu hỏi 1: Trình bày triệu chứng để chẩn đoán BN mắc nhồi máu cơ tim không có ST
chênh lên.
10
Câu hỏi 2: Trình bày nguyên nhân và triệu chứng suy tim trái của BN này.
Câu hỏi 3: Trình bày triệu chứng để chẩn đoán BN mắc suy thận cấp ngày 9/11.

Câu hỏi 1: Trình bày triệu chứng để chẩn đoán BN mắc nhồi máu cơ tim
không có ST chênh lên.
- nhồi máu cơ tim: tắc động mạch vành
+ đau ngực trái lúc đầu ổn định sau đó nhồi máu cơ tim k ổn định
nặng dần, đau thượng vị
+ khó thở dữ dội, vã mồ hôi
+ đau nhiều cơn mỗi cơn kéo dài từ 10-20p
+ huyết áp tăng: triệu chứng của nhồi máu cơ tim, khi đau thì huyết
áp tự lên (đau tiết catecholamine tăng huyết áp)
- Xét nghiệm
+ hoại tử tế bào cơ tim: Định lượng Troponin I: tăng cao bn 3650.1, bt:
<11.6 mg/L, Phân suấ t tố ng máu thấ t trái EF<40% (ở BN là 39%).

+ điện tâm đồ: nhịp nhanh nhĩ, nhịp xoang, st chênh xuống
+ hẹp động mạch vành: Hẹp 90% lỗ vào LM
NOTE: Không có đông máu vì nó phục vụ điều trị (D – Dimer: huyết
khối, prothrombin: đông máu)

Câu hỏi 2: Trình bày nguyên nhân và triệu chứng suy tim trái
của BN này.

NOTE: Hở van 2 lá vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của suy tim. Th này
bệnh nhân hở nhẹ nên là hậu quả của suy tim.
- Nguyên nhân suy tim trái, (tiểu sử k có tiền sử):
=> chỉ có 2 nguyên nhân

+ tăng huyết áp 15 năm

+ tổn thương cơ tim: có đợt suy tim năng hơn, tiến triển cấp: nhồi máu
cơ tim
Tại sao bệnh nhân có hở: nếu nó là nguyên nhân thì cả hở cả hẹp trong thấp tim, nếu
bệnh nhân chỉ hở hoặc chỉ hẹp là nguyên nhân bẩm sinh,= gây suy tim nặng nhưng
hở lại nhẹ nên kp nguyên nhân nên nó là hở cơ năng và làm suy tim nặng hơn
suy tim là buồng tim giãn. Bệnh nhân cao tuổi van cũng hở cao tuổi hở nhẹ là
bình thường,

11
- triệu chứng
+ khó thở vào ban đêm: tăng dần, kịch phát trong hen tim và suy tim cấp
+ phổi: ngày 8/11:phổi có rales ẩm,rales nổ đáy phổi ,rales ngáy 2 bên

- Xét nghiệm
+ X- quang tim: Bóng tim to (KHÔNG CÓ CUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
VÔI)
+ Siêu âm – Doppler tim: Hở van hai lá vừa,Thành thất trái dày
+ động mạch vành - Hẹp 90% lỗ vào ĐMV trái
- Xét nghiệm sinh hóa:
+ Định lượng NT-proBNP (*) tăng: 485.,9pmol/l, bt:<14.47 pmol/l
+ Định lượng Troponin I: tăng cao bn 3650.1, bt: <11.6 mg/L, Phân suấ t
tố ng máu thấ t trái EF<40% (ở BN là 39%).

 NOTE: 1, Huyết áp 2 tay k dều kp do bệnh nhân bị tắc mạch: k thêm

vào

2, đau ngực vã mồ hôi không phải triệu chứng của suy tim
trái mà là triệu chứng của nhồi máu cơ tim.

3. siêu âm tim: giảm hoạt động tim trái không phải suy tim
mà nhồi máu cơ tim, thành thất trái dày, xét nghiệm miễn dịch bpn, bóng
tim to

4, cung động mạch chủ vôi hóa k có trong triệu chứng

Câu hỏi 3: Trình bày triệu chứng để chẩn đoán BN mắc suy thận
cấp ngày 9/11.
- Triệu chứng từ ngày mùng 9/11 chuẩn đoán suy thận cấp nên k
dùng mùng 8/11, lúc đầu k chạy thận sau phải chạy thận
- Xét nghiệm:
+ hội chứng ure máu tăng, creatinine, kali tăng: Tăng ure 28,0
mmol/L (bt: 4,0-6,0mmol/L),

 Tăng creatinin 370 umol/L (bt: 35- 52

umol/L)

+ tiểu ít
+ xét nghiệm tăng ure máu
+ rối loạn nước điện giải
12
  tăng Kali máu 4.6 mmol/L (bt: 3.4 -4.5 mmol/L),
 giảm Natri 131mmol/L (bt; 133-147 mmol/L)
 phù nhẹ (8/11)

+ 12-15 bệnh nhân thiếu máu nặng nên bn thiếu máu

 NOTE: Suy thận cấp vẫn có thiếu máu nhưng kp do rl sản

xuất erythromopoietin
+ thiếu máu trong suy thận cấp : do hội chứng tăng ure
máu cũng là nn thiếu máu của suy thận mạn, còn do viêm phổi
bệnh viện: rale nổ 2 đáy phổi=> điều trị viêm phổi bằng
kháng sinh mạnh
+ suy thận cấp do chụp mạch vành: do thuốc cản quang,
thuốc cản quang gây suy thận cấp
+ xơ vữa động mạch: do tăng huyết áp, chồng hút thuốc
lá nhiều năm
- K có tăng huyết áp vì bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và tăng
ngày 18 rồi.

13