BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

NHÓM 20 YK20C
I. phần hành chính
• 1. Họ và tên: Trần Thị Mỹ
• 2. Năm sinh: 1990 32 tuổi
• 3. Giới: Nữ
• 4. Dân tộc: Kinh
• 5. Nghề nghiệp: nông dân
• 6. Địa chỉ: Tân Lập 2, xã Pơ Drang, huyện Krong Buk, tỉnh Đắk Lắk
• 7. Địa chỉ liên hệ: Bùi Thanh Hiếu - sđt: 0832611078
• 8. Ngày vào viện: 1h13 ngày 10/9/2022
• 9. Ngày làm bệnh án: 21h ngày 14/09/2022
II. Phần chuyên môn
1.Lý do vào viện: đau vùng cẳng chân và chảy máu sau tai nạn giao thông
2.Bệnh sử
• Theo lời khai của bệnh nhân, khoảng 21h ngày 09/09/2022, bệnh nhân được người nhà chở đi bằng
xe máy, xe mất thắng lao vô bờ, chân bị xe đè lên cẳng chân, sau ngã bệnh nhân cảm thấy đau ở cẳng
chân (P) và đau ở vùng cổ. Sau đó được người nhà bệnh nhân đưa đến bệnh viện huyện. Bệnh viện
huyện băng lại vết thương rồi chuyển lên bvđk vùng Tây Nguyên
• Bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong tình trạng:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
• Da niêm mạc hồng
• DHST
• mạch 82 l/p, huyết áp 100/60 mmHg,
• nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 20l/p
• Vết thương chột 1/3 trên xương cẳng chân phải, vết thương 0,2cm, cháy máu nhiều
• Bụng mềm
• Tim nhịp đều, phổi thông khí đều
• -Chẩn đoán vào viện: vết thương hở tại cẳng chân
• -Xử lý khoa phòng:
• Elaria 75mg x 01 ống x 01 lần tiêm bắp 1h15p
• SAT 1500 UI x 01 ống x 01 lần tiêm bắp lúc 1h15p
• Đã nẹp cố định
• -Bệnh nhân được thực hiện thủ thuật vào lúc 3h15 ngày 10/09/2022
• + Phương pháp thủ thuật: T314- nẹp bột các loại, không nắn
• +Trình tự thủ thuật:
• Bệnh nhân nằm trên băng ca, tháo bỏ nẹp gỗ
• Đặt nẹp bột đùi bàn chân (P)
• Kê cao chân
• + Chẩn đoán trước thủ thuật: vết thương hở tại cẳng chân ,gãy mâm chày (P)
• + Chẩn đoán sau thủ thuật: vết thương hở tại cẳng chân ,gãy mâm chày (P)
• -11h ngày 13 tháng 09 năm 2022, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật
• -Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: P338 – Phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng
• -Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống.
• + Trình tự phẫu thuật:
• Bệnh nhân tê tủy sống, năm ngừa
• Kiểm tra trên C-arm thấy gãy đầu trên xương chày chân (P)
• Kéo nắn hết di lệch mâm chày, kiểm tra trên màn hình tăng sáng 2 bình diện thấy tốt
• Khoan và bắt 3 vis vô 4,5mm từ mầm chày trước ngoài vào mầm chày sau dưới sự hướng dẫn màn
hình tăng sáng kiểm tra trên C-arm 2 bình diện thấy tốt
• Rạch da đường ngoài mâm chày gối (P) dài 5cm và 3cm mỗi bên luồn 1 nẹp khóa đầu trên cẳng chân
phía ngoài mâm chày ngoài
• Khoan và cố định ổ gãy bằng 8 vis khóa 5.0mm dưới sự hướng dẫn màn hình tăng sáng kiểm tra thay
hết di lệch trên C-arm. Ô gãy khẩu vết mổ từng lớp cố định tốt và nẹp vis vị trí tốt
• + Chẩn đoán trước phẫu thuật: gãy hở đầu trên xương chày (P)
• + Chẩn đoán sau phẫu thuật: gãy hở đầu trên xương chày (P)
• Thuốc sau mổ:
• Vinsulin 2g x 01 lọ TMC 12h – 18h
• Amikacin 0,5g 1 ống tiêm bắp 12h – 16h
• Algesin 19h
• Tramadol 100mg x 01 ống tiêm bắp 21h
• -Hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh, hậu phẫu ngày thứ 2:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Đau vết mổ trên
• Mạch mu chân bắt được
• Bàn chân sưng, không đau
• Cử động được ngón chân
• 3.Tiền sử
• A.Bản thân: chưa dị ứng thuốc đã dùng
• B.Gia đình: Khỏe mạnh
• 4.Thăm khám hiện tại:
• 4.1.Tổng trạng
• - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• - Da niêm mạc hồng
• - Hạch ngoại vi không sưng
• - DHST: Mạch: 85 l/p HA: 110/70 mmHg
• Nhiệt độ: 37oC NT:20 l/p
• 4.2 Các cơ quan
• A. Bệnh lý ngoại khoa:
• - Đau vết mổ phía ngoài mâm chày (P)
• - Cử động được các ngón chân
• C.Các cơ quan khác
• * Tuần hoàn:
• Tim nhịp đều, T1 T2 nghe rõ
• * Hô hấp:
• Phổi không nghe rale, thông khí đều 2 bên
• * Thận - tiết niệu- sinh dục
• Tiểu tiện tự chủ
• * Thần kinh:
• Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
• * Cơ xương khớp:
• Vận động các khớp trong giới hạn bình thường
• 5.Tóm tắt bệnh án:
• Bệnh nhân nữ,32 tuổi,vào viện với lý do đau vùng cẳng chân .Qua hỏi bệnh,thăm khám và tra cứu hồ
sơ ghi nhận:
• -Trước phẫu thuật:
• +Sưng nề kèm
• +Mạch mu chân(P) rõ
• +Cử động ngón chân(P) được
• -Sau phẫu thuật:
• +Đau vết mổ
• +Bàn chân đau,không sưng
• Hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh,hậu phẫu ngày thứ 2
• -Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt
• -Đau vết mổ
• -Bàn chân sung,không đau
• Mạch mu chân (P) rõ
• -Cử động được ngón chân
• 6. Cận lâm sàng
• 6.1. Cận lâm sàng đã có
• X- Quang ngực thẳng ( 01h18 ngày 10/09/2022)
• + Hiện tại không thấy hình ảnh tổn thuqng tim phổi trên phim.
• Siêu âm Doppler Động mạch, Tĩnh mạch chi dưới ( 09h03 ngày 10/09/2022)
• + Siêu âm mạch máu chi dưới phải chưa thấy bất thường.
• Siêu âm ổ bụng ( 07h27 ngày 12/09/2022)
• + Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm.
• Điện tim ( 09h06 ngày 12/09/2022)
• + Nhịp xoang tần số # 82 lần/P.
• Xét nghiệm sinh hóa ( 01h39 ngày 10/09/2022)
• + Định lượng glucose [ Máu] 6.39 mmol/L
• + Định lượng Urê máu [ Máu] 5.99 mmol/L
• + Định lượng Cretinin [ Máu] 69 umol/ L
• +Độ lọc thanh thải cầu thận eGFR >= 60
• + Đo hoạt độ AST ( GOT) [ Máu] 68 U/L
• + Đo hoạt độ ALT ( GPT) [ Máu] 37 U/L
• + Định lượng Ethanol [ Máu] 0 mmol/L
• + Điện giải đồ ( Na, k, Cl) [ Máu]
• Na+ 139 mmol/L
• K+ 3.7 mmol/L
• Cl- 107 mmol/L
• Xét nghiệm miễn dịch ( 01h39 ngày 10/09/2022)
• + Anti HIV ( nhanh) Âm tính
• Xét nghiệm huyết học ( 01h39 ngày 10/09/2022)
• + PT% 99%
• + INR 1.01
• + PTs 1.11
• + APTTs 0.78 Sec
• + Ratio 23.5
• + Định lượng nhóm máu hệ ABO B
• + Định lượng nhóm máu hệ Rh ( D) Dương tính
• Xét nghiệm huyết học ( 01h39 ngày 10/09/2022)
• + PT% 99%
• + INR 1.01
• + PTs 1.11
• + APTTs 0.78 Sec
• + Ratio 23.5
• + Định lượng nhóm máu hệ ABO B
• + Định lượng nhóm máu hệ Rh ( D) Dương tính
• + MPV 4.20 fL
• + PCT 0.08 %
• + PDW 17.15 %
• Xét nghiệm huyết học ( 01h39 ngày 10/09/2022)
• + WBC 14.42 (10^3/ uL)
• + NEU% 87.72 %
• + LYM% 9.46 %
• + MONO% 2.39 %
• + EOS% 0.33 %
• + BASO% 0.10 %
• + NEU 12.65 (10^3/ uL)
• + LYM 1.36 ( 10^3/uL)
• + MONO 0.34 ( 10^3/uL)
• + EOS 0.05 ( 10^3/uL)
• + BASO 0.01 ( 10^3/uL)
• + RBC 4.47 (10^6/uL)
• + HGB 12.46 g/dL
• + HCT 38.40 %
• + MCV 85.89 fL
• + MCH 27.86 pg
• + MCHC 32.44 g/dL
• + RDW 10.54 %
• + PLT 190.50 ( 10^3/uL)
Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
WBC 5.79 4-10 K/ul
NEU% 58.10 45-70
· Xét nghiệm huyết học ( 11h57 ngày 12/09/2022) %
LYM% 33.00 20-40 %
MONO% 4.38 1-10 %
EOS% 3.51 1-3 %
BASO% 0.98 0-1 %
NEU 3.37 1.8-7 K/ul
LYM 1.91 1-4.8 K/u
MONO 0.25 0-0.8 l K/ul
EOS 0.20 0-0.45 K/ul
BASO 0.06 0.00 -0.10 K/ul
RBC 4.13 4.0-5.4 M/ul
HGB 11.8 12-16 g/dl
HCT 38.1 37-47 %
MCV 92.2 80-99 fL
MCH 28.6 28-32 pg
MCHC 31.1 32-36 g/dl
RDW 12.3 11-14 %
PLT 170 140-450 K/ul
MPV 7.2 6.8-12.8 fl
PCT 0.1 0-9.9 %
PDW 19.2 0-99 %
• 7.Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định: hậu phẫu ngày thứ 2 gãy hở độ I kết hợp xương bằng nẹp vis
• - Hậu phẫu ngày thứ hai, phương pháp phẫu thuật: P358 – Phẫu thuật kết hợp trồng xương trên màn
hình tăng sáng
• 2.Điều trị
• A.Hướng điều trị-
• Nguyên tắc điều trị
• -3h15 ngày 10/09/2022 - nệp bột các loại, không nắn
• -11h ngày 13 tháng 09 năm 2022 -Phẫu thuật kết hợp trồng trên màn hình tăng sáng
• - truyền dịch
• - kháng sinh dự phòng
• - giảm đau
• - Phục hồi chức năng vận động,
• Điều trị nội khoa
• Chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi
• B.Điều trị cụ thể
• Vinsulin 2g x 01 lọ TMC 12h – 18h
• Amikacin 0,5g 1 ống tiêm bắp 12h – 16h
• Algesin 19h
• Tramadol 100mg x 01 ống tiêm bắp 21h

• 3.Dự phòng
• - tuân thủ đúng theo phác đồ điều trị
• - hạn chế vận đồng mạnh