CASE LÂM SÀNG

KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP

Bệnh nhân nữ 47 tuổi, từng là bệnh nhân cũ của Trung tâm Thận - tiết
niệu, ra viện ngày 27/10/2022. Bệnh nhân ra viện dùng thuốc theo đơn:
Dalacin, Medrol, Amlor, Mobic. 3 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân
xuất hiện sốt cao 38-39 độ, kèm sưng nóng đỏ đau mu bàn chân phải
tăng dần, có chảy dịch tại vị trí nhiễm trùng cũ màu trắng đục. Bệnh
nhân tự nặn và lau tại nhà, khớp cổ chân 2 bên có sưng đau. Bệnh nhân
đi hẹn tái khám vào ngày 7/11/2022 rồi nhập viện khoa Cơ - xương -
khớp
• Thể trạng bệnh nhân gầy, chỉ số BMI: 18,0
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da xanh, niêm mạc nhợt
• Phù hai chi dưới, không tím, sưng, nóng, đỏ, đau một số khớp ngoại vi
• Nhiễm trùng hạt tophi mu bàn chân phải.
• Số lượng lớn hạt tophi kích thước nhỏ phân bố rải rác ở khớp bàn ngón tay.
• Tim đều, mạch 94 lần/phút, huyết áp 140/80 mmHg.
• Phổi không rales.
• Bụng mềm, không có điểm đau khu trú.
• Lách to độ III. Gan không to.
• Bệnh nhân được truyền khối hồng cầu 350ml
 Kết Khoảng tham
Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
quả chiếu
1 RBC (Số lượng hồng cầu) 3.40 4.0 - 5.2 T/L 13 %
2 HGB (Hemoglobin) 79 120-160 g/L EO% (Tỷ lệ % BC ưa acid) 0.3 0-8
3 HCT (Hematocrit) 0.26 0.36 - 0.46 L/L
14 BASO% ( Tỷ lệ % BC ưa
4 MCV (Thể tích trung bình 0.2 0-1 %
77.1 80 - 100 fL base)
HC)
15 MONO% (Tỷ lệ % BC
5 MCH (Lượng HGB trung 5.9 0-8 %
23.2 26 - 34 pg mono)
bình HC)
16 LYM% (Tỷ lệ % BC
6 MCHC (Nồng độ HGB 17.3 25 - 45 %
302 315 - 363 g/L lympho)
trung bình HC)
17 NEUT# (Số lượng BC trung
7 RDW-CV (Phân bố kích 4.36 1.8 - 7.5 G/L
26.1 10-15 % tính) 
thước HC)
18 EO# (Số lượng BC ưa acid) 0.02  0 - 0.8 G/L
8 NRBC# (Số lượng HC có
0.1 G/L 19 0.01
nhân) BASO# (Số lượng BC ưa
0 - 0.1 G/L
9 PLT (Số lượng tiểu cầu) 126 150 - 400 G/L base)
11 WBC (Số lượng bạch 20 MONO# (Số lượng BC
5.72 4.0 - 10.0 G/L 0.34 0 - 0.8 G/L
cầu)  mono)
12 NEUT% (Tỷ lệ % BC 21 LYM# (Số lượng BC
76.3 45 - 75 % 0.99 1.0 - 4.5 G/L
trung tính) lympho)
 Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Sinh hóa
1 Định lượng Urê 31.3 2.5 - 6.1 mmol/L
2 Định lượng Creatinin 342 45 - 90 µmol/L
3 Định lượng Acid uric 909 143 - 199 µmol/L
4 Định lượng Calci toàn phần 1.98 2.15 - 2.55 mmol/L
5 Định lượng Protein toàn phần 59.7 66-87 g/L
6 Định lượng Albumin 35.2 35 - 42 g/L
7 Định lượng Bilirubin toàn phần 5.2 <17.1 µmol/L
8 Định lượng Bilirubin trực tiếp 3.5 <5.1 µmol/L
9 Đo hoạt độ AST (GOT) 10 <31 U/L
10 Đo hoạt độ AST (GPT) 9 <31 U/L
Định lượng CRP.hs (C - Reactive Protein
11 4.78 <0.5 mg/dL
high sensitivity)
Điện giải

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

12 Natri 135 133 - 147 mmol/L

13 Kali (P) 5.7 3.4 - 4.5 mmol/L
14 Clo 111 94 - 111 mmol/L
Yêu cầu xét Kết quả Khoảng tham Đơn vị
nghiệm chiếu

LEU 15 Âm tính cells/ul

PRO 1.0 Âm tính g/L

1.009 1.003 - 1.030
SG Yêu cầu xét nghiệm Kết quả

Negative Âm tính mmol/L Tìm mảnh vỡ hồng cầu Rải rác MVHC
GLU
Nghiệm pháp Coombs Âm tính
Negative Âm tính
NIT trực tiếp
Nghiệm pháp Coombs Âm tính
5.0 5.5 - 6.5 gián tiếp
PH

UBG 3.2 3.2 - 16 umol/L

ERY Trace Âm tính cells/uL

Negative Âm tính
BIL
Câu 1: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phía trên, có thể chẩn

đoán bệnh nhân mắc những bệnh nào dưới đây? Vì sao?

A. Gout mạn

B. Suy thận

C. Suy tim
Câu 1:

A: Bệnh nhân xét nghiệm thấy acid uric máu cao, có sưng đau một số khớp ngoại vi và

có số lượng lớn hạt tophi kích thước nhỏ phân bố rải rác ở khớp bàn ngón tay, nhiễm

trùng hạt tophi mu bàn chân phải -> Gout mạn.

B: Bệnh nhân phù hai chi dưới, xét nghiệm thấy nồng độ ure và creatinin trong máu tăng

cao, nồng độ Kali máu tăng, nồng độ Ca máu giảm, thấy xuất hiện bạch cầu và protein

trong mẫu nước tiểu -> Suy thận

C: Bệnh nhân có xuất hiện phù hai chi dưới nhưng không tím, nhịp tim đều -> Loại trừ

suy tim
Câu 2: Nguyên nhân nào gây tăng acid uric máu ở bệnh nhân

• Bệnh nhân mắc suy thận, làm giảm khả năng đào thải acid uric qua nước
tiểu, dẫn đến tăng acid uric máu
• Bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu furosemid cạnh tranh thải trừ acid uric
qua nước tiểu, dẫn đến tăng acid uric máu
Câu 3: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có thể kết luận bệnh nhân

thiếu máu không? Nếu có thì dây là thiếu máu ưu sắc, đẳng sắc, nhược sắc, kích

thước hồng cầu to hay nhỏ?

RBC (Số lượng
3.40 4.0 - 5.2 T/L
hồng cầu)
HGB
79 120-160 g/L
(Hemoglobin)
HCT 0.36 -
0.26 L/L
(Hematocrit) 0.46 Bệnh nhân thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ.
MCV (Thể tích
77.1 80 - 100 fL
trung bình HC)
MCH (Lượng
HGB trung bình 23.2 26 - 34 pg
HC)
Câu 4: Bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm trùng hạt tophi mu bàn chân phải,

đợt cấp của gout mạn, suy thận mạn giai đoạn IV, tăng huyết áp, thiếu máu

nhược sắc do tan máu.

Xác định nguyên nhân dẫn đến tăng kali máu và thiếu máu ở bệnh nhân
Nguyên nhân gây thiếu máu

• Tan máu

• Suy thận mạn dẫn đến

• Giảm tổng hợp erythropoietin (90% erythropoietin được thận sản xuất) làm giảm
biệt hóa tế bào đầu dòng tạo máu, giảm quá trình chín của hồng cầu trong tủy
xương và giảm đẩy hồng cầu lưới ra máu ngoại vi; kết quả là số lượng hồng cầu
trong máu ngoại vi giảm.

• Ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa như ure, creatinin làm ức chế tủy xương sinh
hồng cầu và làm giảm đời sống hồng cầu.
Nguyên nhân gây tăng kali máu

• Suy thận mạn làm mất khả năng đào thải kali

• Truyền khối hồng cầu do trong quá trình lưu trữ máu, bơm Na-K-ATPase trên màng
hồng cầu bị bất hoạt làm tăng nồng độ K trong lượng máu được truyền vào

• Vỡ các TB hồng cầu giải phóng kali vào máu

Câu 5: Tại sao bệnh nhân này được chỉ định làm điện tâm đồ?

• Huyết áp bệnh nhân cao: 140/80 mmHg

• Bệnh nhân có kali máu tăng. Khi kali máu tăng quá cao sẽ gây rối loạn điện
tim.
Vậy nên cần làm điện tâm đồ để dự phòng các bất thường về tim mạch có thể xảy
ra trên bệnh nhân này
Câu 6: Tình trạng nào trên bệnh nhân dẫn đến tăng CRP?
Bình thường CRP duy trì nồng độ thấp trong huyết tương nhưng khi xảy ra phản ứng viêm cấp thì

nồng độ của nó có thể tăng rất cao. Xét nghiệm định lượng protein C phản ứng trong máu phản ứng

mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm.

Cụ thể, trên bệnh nhân này, tình trạng viêm các khớp ngoại vi do hạt tophi, đặc biệt là tình

trạng nhiễm trùng hạt Tophi mu bàn chân phải là nguyên nhân khiến nồng độ protein C phản

ứng tăng rất cao

Câu 7: Các thuốc sau xuất hiện trong y lệnh được sử dụng để điều trị tình trạng gì
trên bệnh nhân này?
Voxin 500mg (vancomycin)
Ceftazidime 1000mg
Medrol 16mg (methylprednisolon)
Paracetamol 1g
Kalimate 5g (polystyren)
Vinzix 20mg, BFS-Furosemide 40mg, Agifuros 40mg (furosemid)
Kagasdine 20mg (omeprazol)
Natribicarbonat truyền tĩnh mạch
Voxin 500mg (vancomycin): kháng sinh điều trị nhiễm trùng hạt Tophi mu bàn chân phải

Ceftazidime 1000mg: kháng sinh điều trị nhiễm trùng hạt Tophi mu bàn chân phải

Medrol 16mg (methylprednisolon): glucocorticoid, có tác dụng làm giảm tình trạng viêm

Paracetamol 1g: hạ sốt giảm đau trên bệnh nhân

Kalimate 5g (polystyren): hạ kali máu trên bệnh nhân

Furosemid: thuốc lợi tiểu quai điều trị tình trạng phù hai chi dưới và tăng huyết áp

Kagasdine 20mg (Omeprazol): thuốc ức chế bài tiết acid để dự phòng loét dạ dày do bệnh nhân sử dụng

glucocorticoid dài ngày

Natribicarbonat truyền tĩnh mạch: điều trị tình trạng nhiễm toan chuyển hóa trên bệnh nhân
Câu 8: Bệnh nhân được chỉ định sử dụng medrol 16mg (methylprednisolon) sau

ăn tối. Thời điểm sử dụng medrol của bệnh nhân có hợp lí hay không? Vì sao?
Methylprednisolon ức chế tổng hợp prostaglandin, vì vậy làm mất tác dụng của prostaglandin trên đường

tiêu hóa, gồm ức chế tiết acid dạ dày và kích thích tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày. Việc đồng thời

tăng tiết acid và giảm tiết chất nhầy làm tăng nguy cơ loét - dạ dày tá tràng. Vì vậy, việc cho bệnh nhân

sử dụng thuốc sau khi ăn no là hợp lí nhờ làm giảm nguy cơ loét dạ dày - tá tràng

Việc bệnh nhân sử dụng methylprednisolon vào buổi tối là không hợp lí vì trái với nhịp sản xuất

cortisol tự nhiên của cơ thể, sử dụng lâu dài làm tăng nguy cơ suy vỏ thượng thận mạn tính.

Khuyến nghị: Cho bệnh nhân sử dụng medrol sau khi ăn sáng