BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Khoa Dược lý – Dược lâm sàng
Bộ môn Y học cơ sở

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

ĐTĐ TYPE 2 – BC TKNV – SỎI NHỎ THẬN
TRÁI – VIÊM GAN C – TĂNG MEN GAN/ TS
VIÊM TỤY CẤP

KHOA NỘI TIẾT

Tổ 5 – A3K75

Nhóm sinh viên

1. Trần Quang Huy - 2001289
2. Hoàng Thị Mai Huyền - 2001293
3. Trịnh Vũ Mai Khanh - 2001306

HÀ NỘI – 2022
 BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn N
2. Tuổi: 47
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Quốc tịch: Việt Nam
6. Nghề Nghiệp: khác
7. Địa chỉ: Xóm 3 thôn Hòe Nha, Xã Thụy Chinh, Huyện Thái Thụy, Tỉnh Thái
Bình
8. Ngày vào viện: 17 giờ 20 phút, ngày 8 tháng 11 năm 2022
9. Mã bệnh án: 222006274

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện:

Tiểu nhiều, khát nhiều, gầy sút cân.

2. Bệnh sử

Cách vào viện khoảng 1 tháng bệnh nhân xuất hiện tiểu nhiều lần , không tiểu buốt,
tiểu rắt, khát nước, gầy sút khoảng 4kg/tháng , kèm theo bệnh nhân tê bì 2 bên cẳng
bàn tay dạng đi găng, không tê bì, không đau chân, không đau ngực, không cảm thấy
khó thở, không đau bụng, bệnh nhân đi khám tại bệnh viện phát hiện đái tháo đường,
bệnh nhân vào viện điều trị.

3. Bệnh tình hiện tại

+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
+ Đại tiểu tiện bình thường.
+ Không ho, không sốt, không phù, không nhìn mờ.
+ Không khó thở, không đau đầu.
2
 + Da niêm mạc hồng hào.
+ Bụng mềm.
+ Tê bì cẳng 2 bàn tay dạng đeo găng.
+ Bàn chân không loét, không chai.
4. Tiền sử
+ Tiền sử bản thân: Không bị dị ứng thuốc, thức ăn hoặc các chất khác. Đã mắc
viêm tụy cấp cách đây 6 năm. Uống rượu nhiều năm.
+ Tiền sử gia đình: Gia đình chưa có phát hiện bất thường.

III.KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
+ Tình trạng ý thức: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
+ Thể trạng: Gầy. Cân nặng: 42kg. Chiều cao: 1m65. Chỉ số BMI:15,4.
+ Nhiệt độ: 370C, không ho, không sốt, không phù.
2. Khám nội tiết
+ Da, lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường.
+ Tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến vú: chưa phát hiện bất thường.
+ Khám mắt: Chưa có phát hiện bất thường.
3. Khám bộ phận
a) Tim mạch
+ Nhịp đều, tần số: 101CK/phút.
+ Tiếng tim bình thường, T1,T2 rõ.
+ Huyết áp: 110/80mmHg.
+ Bắt mạch hai bên: mạch chầy trước (mu chân) bên phải, bên trái: khó bắt, ống
gót bắt rõ.
b) Hô hấp
+ Phổi RRPN rõ, không ran.
+ Tần số thở: 20 nhịp/phút.

3
 c) Bụng
Bụng mềm.
d) Thần kinh
Không có gì bất thường.
Không đau đầu .
e) Cơ - xương - khớp: Chưa phát hiện bất thường.
f) Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường.
g) Các bất thường khác( loét, hoại tử, ....): Chưa phát hiện bất thường.

IV. XÉT NGHIỆM

1. Xét nghiệm sinh hóa máu

Ngày 07/11/2022

Kết quả xét Khoảng tham

Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
nghiệm chiếu

Sinh hóa

Định lượng Glucose 19.9 Người lớn: 3.9-6.0 mmol/L

Định lượng Creatinin 47 Người lớn: 64-104 µmol/L

Đo hoạt độ AST (GOT) 115 < 35 U/L

Đo hoạt độ ALT (GPT) 50 < 35 U/L

Đo hoạt độ GGT (Gama

1875 8.0 – 61 U/L
Glutamyl Transferase)

Định lượng Cholesterol

3.95 < 5.2 mmol/L
toàn phần

Định lượng Triglycerid 2.79 < 2.26 mmol/L

4
Định lượng HDL-C
(High density lipoprotein 0.53 >= 0.9 mmol/L
cholesterol)

Định lượng LDL-C (Low

density lipoprotein 2.15 <=3.4 mmol/L
cholesterol)

Định lượng HbA1c 11.3 4.0 – 6.0 %

Điện giải

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

Natri 131 133 – 147 mmol/L

Kali (P) 4.2 3.4 – 4.5 mmol/L

Clo 88 94 – 111 mmol/L

Miễn dịch

Định lượng FT4 (Free

16.9 12 – 22.0 pmol/L
Thyroxine)

Định lượng TSH

(Thyroid Stimulating 1.96 0.27 – 4.2 uU/mL
hormone)

Ngày 10/11/2022

Kết quả xét Khoảng tham

Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
nghiệm chiếu

Sinh hóa

Định lượng Creatinin 38 59 – 104 µmol/L

5
Định lượng Protein toàn
75.7 66 – 87 g/L
phần

Định lượng Albumin 33.8 35 – 52 g/L

Định lượng Bilirubin

11.8 < 17.1 µmol/L
toàn phần

Định lượng Bilirubin trực

9.5 < 5.1 µmol/L
tiếp

Đo hoạt độ AST (GOT) 121 < 37 U/L

Đo hoạt độ ALT (GPT) 50 < 41 U/L

Ngày 14/11/2022

Kết quả xét Khoảng tham

Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
nghiệm chiếu

Sinh hóa

Đo hoạt độ AST (GOT) 173 < 50 U/L

Đo hoạt độ ALT (GPT) 77 < 50 U/L

Điện giải

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

Natri 132 133 – 147 mmol/L

Kali (P) 3.7 3.4 – 4.5 mmol/L

Clo 101 94 – 111 mmol/L

2. Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu

6
Ngày 07/11/2022

Kết quả xét Khoảng tham

Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
nghiệm chiếu

Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động)

LEU Negative Âm tính cells/uL

PRO 0.25 Âm tính g/L

SG 1.036 1.003 – 1.030

GLU 56 Âm tính mmol/L

NIT Negative Âm tính

PH 6.0 5.5 – 6.5

KET 15 Âm tính mmol/L

UBG Normal 3.2 – 16 umol/L

ERY 50 Âm tính cells/uL

BIL 17 Âm tính

Ngày 11/11/2022

Kết quả xét Khoảng tham

Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị
nghiệm chiếu

Nước tiểu

Định lượng Protein 0.11 g/L

3. Xét nghiệm vi sinh

Ngày 07/11/2022
7
 Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị

HCV Ab miễn dịch tự động Dương tính

HbsAg miễn dịch tự động Âm tính

4. Xét nghiệm công thức máu

Ngày 07/11/2022

Yêu cầu xét

Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
nghiệm

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

RBC (Số lượng

4.16 4.5 – 5.9 T/L
hồng cầu)

HGB
140 135 – 175 g/L
(Hemoglobin)

HCT (Hematocrit) 0.43 0.41 – 0.53 L/L

MCV (Thể tích

103 80 – 100 fL
trung bình HC)

MCH (Lượng
HGB trung bình 33.6 26 – 34 pg
HC)

MCHC (Nồng độ
HGB trung bình 328 315 – 363 g/L
HC)

RDW-CV (Phân
14.1 10 - 15 %
bố kích thước HC)

8
NRBC# (Số lượng
0 G/L
HC có nhân)

PLT ( Số lượng
153 150 - 400 G/L
tiểu cầu)

MPV (Thể tích

9.7 5 - 20 fL
trung bình TC)

WBC (Số lượng

12.5 4.0 – 10.0 G/L
bạch cầu)

NEUT% (Tỷ lệ %
78.1 45 - 75 %
BC trung tính)

EO% (Tỷ lệ % BC
5.0 0-8 %
ưa acid)

BASO% (Tỷ lệ %
0.6 0-1 %
BC ưa base)

MONO% (Tỷ lệ %
6.6 0-8 %
BC mono)

LYM% (Tỷ lệ %
9.7 25 - 45 %
BC lympho)

NEUT# (Số lượng

9.78 1.8 - 7.5 G/L
BC trung tính)

EO# (Số lượng BC

0.63 0 - 0.8 G/L
ưa acid)

BASO# (Số lượng

0.08 0 - 0.1 G/L
BC ưa base)

9
MONO# (Số lượng
0.83 0 – 0.8 G/L
BC mono)

LYM# (Số lượng

1.21 1.0 – 4.5 G/L
BC lympho)

LUC# (Số lượng

BC lớn không bắt 0 G/L
màu)

LUC% (Tỷ lệ %
BC lớn không bắt 0 0-4 %
màu)

Tế bào bất thường 0 %

Tế bào kích thích 0 %

5. Xét nghiệm huyết học đông máu

Ngày 10/11/2022

Khoảng tham
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị
chiếu

Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin Time) bằng máy tự động

PT (s) 16.4 giây

PT (%) 72 70 – 140 %

PT – INR 1.24 0.85 – 1.2

6. Siêu âm
▪ Siêu âm ổ bụng (ngày 07/11/2022):

10
 ˖ Gan: kích thước gan trái 101x64mm, dọc gan phải 162mm, nhu mô đều,
không thấy khối khu trú.
˖ Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối.
˖ Đường mật trong gan: Không giãn, không có sỏi.
˖ Ống mật chủ: không giãn, không có sỏi.
˖ Túi mật: không căng, thành đều, dịch trong, không có sỏi.
˖ Tụy: nhu mô đều, ống tụy không giãn, quanh tụy không có dịch.
˖ Lách: không to, nhu mô đều.
˖ Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày đều. Đài bể thận không
giãn, không có sỏi. Niệu quản không giãn, không có sỏi.
˖ Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô dày đều. Đài bể thận không giãn,
nhóm đài dưới có sỏi đường kính 6mm. Niệu quản không giãn, không có
sỏi.
˖ Bàng quang: không có nước tiểu, hạn chế đánh giá vùng tiểu khung.
˖ Không có dịch tự do ổ bụng.
➢ Kết luận: Hình ảnh gan to. Sỏi thận trái.
▪ Siêu âm tuyến giáp (ngày 07/11/2022):
˖ Thùy phải: KT (1.17 x 1.24 x 4.05) cm
Đậm độ Echo đều, không giảm âm, không có hình ảnh nhân.
˖ Thùy trái: KT (1.12 x 1.00 x 4.17) cm
Đậm độ Echo đều, không giảm âm, không có hình ảnh nhân.
˖ Eo tuyến: 0.16cm.
➢ Kết luận: Hiện chưa phát hiện bất thường trên siêu âm tuyến giáp.
7. Nội soi gây mê thực quản – dạ dày – hành tá tràng
▪ Thực quản: Trên đường Z có trợt nông dài <5mm
▪ Dạ dày:
+ Dịch trong.
+ Niêm mạc hang vị phù nề xung huyết, rải rác có vài trợt nông và có ổ
loét KT~0.3cm.
+ Bờ cong nhỏ niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét.
11
 + Soi quặt ngược quan sát thân phình vị, niêm mạc hồng, mềm mại, không
có loét.
▪ Môn vị: Tròn đều, co bóp tốt.
▪ Hành tá tràng: Niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét.
▪ Tá tràng: Niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét
➢ Kết luận:
o Viêm thực quản trào ngược độ A.
o Viêm dạ dày - loét dạ dày.

V. KẾT LUẬN
1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử viêm tụy cấp cách đây 6 năm. Cách vào viện khoảng
1 tháng bệnh nhân xuất hiện tiểu nhiều lần, không tiểu buốt, tiểu rắt, khát nước, gầy sút
khoảng 4kg/tháng , kèm theo bệnh nhân tê bì 2 bên cẳng bàn tay dạng đi găng, không
tê bì, không đau chân, không đau ngực, không cảm thấy khó thở, không đau bụng, bệnh
nhân đi khám tại bệnh viện phát hiện đái tháo đường, bệnh nhân vào viện điều trị.

Qua thăm khám và hỏi bệnh, thấy:

− Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

− Đại tiểu tiện bình thường.
− Không ho, không sốt, không phù, không nhìn mờ.
− Tê bì cẳng 2 bàn tay dạng đeo găng.
− Bàn chân không loét, không chai.
− Nhịp tim đều, tần số: 101CK/phút, tiếp tim bình thường, bắt mạch hai bên: mạch
chầy trước (mu chân) bên phải, bên trái: khó bắt, ống gót bắt rõ.
− Huyết áp 110/80mmHg. Phổi RRPN rõ, không ran, tần số thở: 20 nhịp/phút.
− Bụng mềm.
− Da niêm mạc hồng.

12
Các xét nghiệm được chỉ định:

• Sinh hóa máu:

+ Định lượng glucose máu: tăng cao: 19,9 mmol/L (4,1-5,9 mmol/L)
+ Định lượng Creatinin:
o Ngày 07/11/2022: giảm: 47 µmol/L (64 - 104 µmol/L)
o Ngày 10/11/2022: giảm: 38 µmol/L (59 – 104 µmol/L)
+ Đo hoạt độ AST (GOT):
o Ngày 07/11/2022: tăng cao: 115 U/L ( <35 U/L )
o Ngày 10/11/2022: tăng cao: 121 U/L ( <37 U/L )
o Ngày 14/11/2022: tăng cao: 173 U/L ( <50 U/L )
+ Đo hoạt độ ALT (GPT):
o Ngày 07/11/2022: tăng: 50 U/L ( <35 U/L)
o Ngày 10/11/2022: tăng: 50 U/L ( <41 U/L)
o Ngày 14/11/2022: tăng: 77 U/L ( <50 U/L)
+ Đo hoạt độ GGT: tăng quá cao: 1875 U/L ( 8,0 - 61 U/L)
+ Định lượng triglycerid : tăng: 2,79 mmol/L ( <2,26 mmol/L)
+ Định lượng HDL-C: giảm: 0.53 mmol/L ( >=0,9 mmol/L)
+ Định lượng HbA1c: tăng cao: 11,3% ( 4.0 -6,0 %)
+ Định lượng Bilirubin trực tiếp: tăng: 9,5 µmol/L ( <5,1 µmol/L)
• Điện giải
+ Clo máu giảm: 88 mmol/L ( 94 – 111 mmol/L)
+ Natri máu giảm: 131 mmol/L ( 133 – 147 mmol/L)
• Nước tiểu
+ PRO: dương tính : 0.25g/L (07/11/2022)
Ngày 11/11/2022: 0.11g/L
+ SG: tăng: 1,036 mmol/l ( 1,003 - 1,030 mmol/l)
+ GLU: tăng cao: 56 mmol/L ( âm tính )
+ KET: tăng cao: 15 mmol/L ( âm tính )
+ ERY: tăng cao: 50 cells/L ( âm tính )
13
 + BIL: tăng: 17 mmol/L ( âm tính )
• Xét nghiệm vi sinh
+ HCV Ab miễn dịch tự động: Dương tính à Có kháng thể viêm gan C
• Xét nghiệm huyết học đông máu:
+ PT – INR tăng: 1.24 (0.85 – 1.2)
• Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
+ RBC (Số lượng hồng cầu): giảm: 4,16 T/L (4.5 - 5,9 T/L)
+ WBC (Số lượng bạch cầu): tăng: 12,5 G/L (4,0 - 10,0 G/L)
+ NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính): tăng: 78,1% (45 – 75%)
+ LYM% (Tỷ lệ % BC lympho): giảm: 9,7% (25 – 45%)
+ NEUT# (Số lượng BC trung tính): tăng: 9,78 G/L (1,8 – 7,5 G/L)
+ MONO# (Số lượng BC mono): tăng: 0,83 G/L (0 – 0,8 G/L)
• Siêu âm
+ Ổ bụng: Hình ảnh gan to. Sỏi thận trái.
+ Tuyến giáp: Viêm thực quản trào ngược độ A. Viêm dạ dày - loét dạ
dày.
• Nội soi gây mê thực quản – dạ dày – hành tá tràng
+ Viêm thực quản trào ngược độ A. Viêm dạ dày - loét dạ dày.
2. Chẩn đoán
- Đái tháo đường type 2 – Biến chứng thần kinh ngoại vi - Sỏi nhỏ thận
trái – Viêm gan C – Tăng men gan / Viêm tụy cấp
3. Tiên lượng: Vừa
4. Hướng điều trị
a. Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống
- Chế độ ăn cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng cả về số lượng và chất lượng.
- Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết xa
bữa ăn.
- Duy trì hoạt động thể lực bình thường
- Duy trì cân nặng hợp lý.

14
 - Kết hợp luyện tập thể lực
b. Điều trị bằng thuốc
- Hướng điều trị
+ Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường: Actrapid 100UI/10ml, Lantus
1000UI/10ml
+ Thuốc điều trị đau thần kinh: Lyrica 75mg
+ Thuốc điều hòa kali máu: Kali clorid 500mg/5ml
+ Thuốc điều trị gan: Livercom
- Đơn điều trị cụ thể:

Ngày Đơn thuốc

Actrapid 100UI/ml 10ml( Pháp)- đơn vị x 6 Đơn vị

Thuốc tiêm tĩnh mạch chia làm 1 lần
08/11/2022
Kali clorid 500mg/5ml( Minh Dân) x 2 Ống
Thứ ba
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, Pha với 1000ml
Ngày 1
NaCl 0,9%, xxx g/p
( chính)
Natri clorid 0,9% 1000ml( FKB) x 1 Chai
Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, Pha Kali

Actrapid 100UI/ml 10ml( Pháp)- đơn vị x 18 Đơn vị

09/11/2022 Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần

Thứ tư Lantus 1000UI/10ml( đơn vị) x 14 Đơn vị

Ngày 2 Thuốc tiêm chia làm 1 lần

( chính) Lyrica 75mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần

10/11/2022
Actrapid 100UI/ml 10ml( Pháp)- đơn vị x 18 Đơn vị
Thứ năm
Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần
Ngày 3

15
( chính) Lantus 1000UI/10ml( đơn vị) x 14 Đơn vị
Thuốc tiêm chia làm 1 lần

Lyrica 75mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần

Actrapid 100UI/ml 10ml( Pháp)- đơn vị x 18 Đơn vị

11/11/2022 Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần
Thứ sáu Lantus 1000UI/10ml( đơn vị) x 14 Đơn vị

Ngày 4 Thuốc tiêm chia làm 1 lần

( chính) Lyrica 75mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần

Actrapid 100UI/ml 10ml( Pháp)- đơn vị x 18 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần
12/11/2022
Lantus 1000UI/10ml( đơn vị) x 14 Đơn vị
Thứ bảy
Thuốc tiêm chia làm 1 lần
Ngày 5
Lyrica 75mg x 1 Viên
( chính) Thuốc uống chia làm 1 lần

Liver com ngày 2 viên sáng tối

Actrapid 100UI/ml 10ml( Pháp)- đơn vị x 18 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần
13/11/2022
Lantus 1000UI/10ml( đơn vị) x 14 Đơn vị
Chủ nhật
Thuốc tiêm chia làm 1 lần
Ngày 6
Lyrica 75mg x 1 Viên
( chính) Thuốc uống chia làm 1 lần

Liver com ngày 2 viên sáng tối

16
 Actrapid 100UI/ml 10ml( Pháp)- đơn vị x 18 Đơn vị
Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần
14/11/2022
Lantus 1000UI/10ml( đơn vị) x 14 Đơn vị
Thứ hai
Thuốc tiêm chia làm 1 lần
Ngày 7
Lyrica 75mg x 1 Viên
( chính) Thuốc uống chia làm 1 lần

Liver com ngày 2 viên sáng tối

17
 CASE LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử viêm tụy cấp cách đây 6 năm. Cách vào viện
khoảng 1 tháng bệnh nhân xuất hiện tiểu nhiều lần, không tiểu buốt, tiểu rắt, khát nước,
gầy sút khoảng 4kg/tháng , kèm theo bệnh nhân tê bì 2 bên cẳng bàn tay dạng đi găng,
không tê bì, không đau chân, không đau ngực, không cảm thấy khó thở, không đau
bụng, bệnh nhân đi khám tại bệnh viện phát hiện đái tháo đường, bệnh nhân vào viện
điều trị.

Qua thăm khám và hỏi bệnh, thấy:

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Không ho, không sốt, không phù, không nhìn mờ.

Tê bì cẳng 2 bàn tay dạng đeo găng.

Bàn chân không loét, không chai.

Nhịp tim đều, tần số: 101CK/phút, tiếp tim bình thường, bắt mạch hai bên: mạch chầy
trước (mu chân) bên phải, bên trái: khó bắt, ống gót bắt rõ.

Huyết áp 110/80mmHg.

Khám phổi: phổi RRPN rõ, không ran, tần số thở: 20 nhịp/phút.

Bụng mềm.

Da niêm mạc hồng.

BN được chỉ định làm các xét nghiệm và kết quả như dưới đây:

• Sinh hóa máu:

− Định lượng glucose máu: tăng cao: 19,9 mmol/L ( 4,1-5,9 )

− Định lượng Creatinin:

+ Ngày 07/11/2022: giảm: 47µmol/L (64 - 104)

+ Ngày 10/11/2022: giảm: 38µmol/L (59 - 104)

18
 − Đo hoạt độ AST (GOT):

+ Ngày 07/11/2022: tăng cao: 115U/L ( <35 )

+ Ngày 10/11/2022: tăng cao: 121U/L ( <37 )

+ Ngày 14/11/2022: tăng cao: 173U/L ( <50 )

− Đo hoạt độ ALT (GPT):

+ Ngày 07/11/2022: tăng: 50U/L ( <35 )

+ Ngày 10/11/2022: tăng: 50U/L ( <41 )

+ Ngày 14/11/2022: tăng: 77U/L ( <50 )

− Đo hoạt độ GGT: tăng quá cao: 1875U/L ( 8,0 - 61 )

− Định lượng triglycerid : tăng: 2,79 mmol/L ( <2,26 )

− Định lượng HDL-C: giảm: 0.53 mmol/L ( >=0,9 )

− Định lượng HbA1c: tăng cao: 11,3% ( 4.0 -6,0 )

− Định lượng Bilirubin trực tiếp: tăng: 9,5µmol/L ( <5,1 )

• Điện giải ( ngày 07/11/2022 )

- Clo máu giảm: 88mmol/L ( 94 – 111 )

- Natri máu giảm: 131mmol/L ( 133 – 147 )

• Nước tiểu ( ngày 07/11/2022 )

− PRO: dương tính : 0.25g/L ( âm tính )

(Ngày 11/11/2022: 0.11g/L)

− SG: tăng: 1,036 mmol/l ( 1,003 - 1,030 )

− GLU: tăng cao: 56 mmol/L ( âm tính )

19
 − KET: tăng cao: 15 mmol/L ( âm tính )

− ERY: tăng cao: 50 cells/L ( âm tính )

− BIL: tăng: 17mmol/L ( âm tính )

• Xét nghiệm vi sinh

HCV Ab miễn dịch tự động: Dương tính à Có kháng thể viêm gan C

• Xét nghiệm huyết học đông máu:

PT – INR tăng: 1.24 (0.85 – 1.2)

• Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- RBC (Số lượng hồng cầu): giảm: 4,16T/L (4.5 - 5,9)

- WBC (Số lượng bạch cầu): tăng: 12,5G/L (4,0 - 10,0)

- NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính): tăng: 78,1% (45 – 75)

- LYM% (Tỷ lệ % BC lympho): giảm: 9,7% (25 – 45)

- NEUT# (Số lượng BC trung tính): tăng: 9,78G/L (1,8 – 7,5)

- MONO# (Số lượng BC mono): tăng: 0,83G/L (0 – 0,8)

• Siêu âm

- Ổ bụng: Hình ảnh gan to. Sỏi thận trái.

- Tuyến giáp: Viêm thực quản trào ngược độ A. Viêm dạ dày - loét dạ dày.

• Nội soi gây mê thực quản – dạ dày – hành tá tràng

Viêm thực quản trào ngược độ A. Viêm dạ dày - loét dạ dày.

20
THẢO LUẬN

Câu 1: Dựa vào những triệu chứng lâm sàng và kết quả thăm khám, có thể chẩn
đoán sơ bộ bệnh nhân mắc đái tháo đường loại nào? Vì sao?

A. Đái tháo đường type 1

B. Đái tháo đường type 2

C. Đái tháo đường thể MODY

Trả lời: Có thể chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân mắc bệnh sau:
B. Đái tháo đường type 2
Bệnh nhân có glucose máu cao với 19,9 mmol/L và chỉ số HbA1c là 11,3%
Bệnh nhân có biểu hiện gầy, sút 4 kg/tháng, tiểu nhiều, khát nhiều, tê bì cẳng hai bàn
tay dạng đeo găng.

Câu 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ là gì?

Trả lời:

Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi thỏa mãn một trong 4 tiêu chí sau:

a. Glucose huyết tương lúc đói >= 126 mg/dL (hay 7 mmol/L)

b. Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
với 75g glucose bằng đường uống >= 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c. HbA1c >= 6.5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng
phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d. Có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết
cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ >= 200 mg/dL (hay 11.1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu
máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu
chí d chỉ cần xét nghiệm 1 lần duy nhất.

21
Câu 3: Bệnh nhân mắc ĐTĐ Type 2 có thể dẫn tới những biến chứng gì?

Trả lời:

a. Biến chứng cấp tính:

- Nhiễm toan ceton

- Tăng áp lực thẩm thấu máu

- Nhiễm toan acid

- Hạ đường huyết

- Các bệnh nhiễm trùng cấp

b. Biến chứng mạn tính:

- Biến chứng mạch máu lớn:

+ Tăng huyết áp

+ Bệnh mạch vành: xơ vữa động mạch vành

+ Bệnh mạch máu não: nhồi máu não và xuất huyết não

+ Bệnh mạch máu ngoại vi: viêm động mạch chi dưới

- Bệnh lý mạch máu nhỏ:

+ Bệnh lý mạch máu nhỏ:Bệnh lý mắt: bệnh võng mạc ĐTĐ, đục thủy tinh thể,
glaucoma

+ Bệnh lý thận: dày màng đáy mao mạch cầu thận à xơ tiểu cầu thận à giảm mức
lọc cầu thận à suy thận
+ Bệnh lý thần kinh: tổn thương thần kinh ngoại biên, liệt dây thần kinh sọ não, rối
loạn thần kinh thực vật

Câu 4: Có những yếu tố nào nguy cơ cho sự phát triển của ĐTĐ Type 2?

22
Trả lời:

Có nhiều yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của ĐTĐ type 2:

- Tuổi > 45

- Yếu tố gia đình: tiền sử gia đình có người ĐTĐ type 2

- Thừa cân hoặc béo phì: BMI >/= 25 kg/

- Lối sống tĩnh tại: ít vận động thể chất

- Tiền sử rối loạn dung nạp đường huyết, rối loạn đường huyết lúc đói hoặc tăng
HbA1c

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu: HDL < 35 mg/dL hoặc triglycerid > 250 mg/dL

- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc thai to (cân nặng trẻ khi sinh > 4kg)

- Tiền sử bệnh lý động mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu não, bệnh
động mạch ngoại biên)

- Có dấu gai đen

Câu 5: Tại sao chỉ số nồng độ Creatinin trong máu bệnh nhân lại giảm?
Trả lời:

Do bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng với chỉ số BMI: 15,4 nên nồng độ Creatinin
trong máu bệnh nhân giảm.Nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng
là do gầy, sút cân( biểu hiện của bệnh ĐTĐ Type 2)

Câu 6: Bệnh nhân nên ăn uống, sinh hoạt và điều trị như thế nào để tiên lượng
bệnh không xấu đi?

Trả lời:

23
a. Ăn uống:

- Nên:

+ Bệnh nhân nên uống nhiều nước, ăn nhiều rau xanh, trái cây, các loại đậu,
các loại sản phẩm đến từ bơ sữa và các loại ngũ cốc nguyên hạt.

+ Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng cả về số lượng và chất lượng.

+ Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết xa
bữa ăn

- Không nên: Bệnh nhân không nên ăn nhiều đồ uống, thực phẩm có đường. Hạn
chế ăn tinh bột tinh chế như cơm, bánh mì trắng,... vì chúng làm tăng đường huyết
một cách đáng kể đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2. Người bệnh nên tránh
xa chất béo chuyển hóa có trong thịt xông khói, xúc xích, bỏng ngô, snack, khoai
tây chiên, thức ăn chiên rán nhiều dầu mỡ.

b. Sinh hoạt:

- Nên: Về vận động: hình thức tập thể dục đơn giản và dễ áp dụng nhất là đi bộ
tổng cộng 150 phút mỗi tuần, không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Ở
người lớn tuổi có thể chia đi bộ nhiều lần trong ngày, mỗi lần từ 10 đến 15
phút.

- Không nên luyện tập thể dục quá sức khi đường huyết chưa ổn định. Cần kiểm
tra biến chứng tim mạch, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập nhằm
tránh bị biến chứng nguy hiểm khi vận động.

c. Điều trị:

- Hiện tại có các nhóm thuốc hạ đường huyết điều trị ĐTĐ type 2 được sử dụng
hiện nay:

+ Nhóm Sulfonylurea: là tăng tiết insulin ở tế bào β tụy. Các thuốc thế hệ 1:
Tolbutamide, Chlorpropamide, Tolazamide, hiện nay ít được dùng.Các

24
 thuốc thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride,
Glipizide) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1.

+ Nhóm Biguanide: chỉ có Metformin được sử dụng. Cơ chế: giảm sản xuất
glucose tại gan khi có insulin, giảm hấp thu glucose tại ruột, tăng sử dụng
glucose tại cơ và mô mỡ.

+ Nhóm thuốc ức chế men Alpha-glucosidase: Cơ chế: cạnh tranh và ức chế

tác dụng của enzyme thủy phân đường phức thành đường đơn.

+ Nhóm Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone): tăng nhạy cảm với

insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan.

+ Thuốc có tác dụng Incretin: tăng tiết insulin tuỳ theo nồng độ glucose là
thuốc ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4) và thuốc đồng vận thụ
thể GLP-1. Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT-2

- Các loại insulin. Khi các thuốc hạ đường huyết không đạt mục tiêu điều trị thì
chỉ định insulin.

Câu 7: Hạn chế tinh bột là một trong những chế độ ăn của người ĐTĐ type 2. Vì
thế có người đã cắt giảm toàn bộ tinh bột trong bữa ăn của mình. Điều đó có
đúng hay không?

Trả lời:

Ở bệnh nhân mắc ĐTĐ, khi cắt giảm toàn bộ tinh bột có thể dẫn đến hạ đường huyết.
Hạ đường huyết là một trong những biến chứng rất nguy hiểm, có thể dẫn đến tử
vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Các triệu chứng lâm
sàng của hạ đường huyết là:

- Toàn thân: mệt lả, chóng mặt, đau đầu, cảm giác lo âu, chân tay nặng nề hoặc
yếu.

25
 - Da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp trống ngực, cảm giác ớn lạnh, tăng tiết nước
bọt, run tay.
- Tim mạch: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, đau ngực vùng trước tim.
- Tiêu hóa: cảm giác đói cồn cào, đau rát nóng vùng thượng vị, buồn nôn, nôn,
tiêu chảy.
- Thần kinh: co giật toàn thân hoặc co giật kiểu động kinh khu trú, liệt nửa
người, rối loạn cảm giác, nhìn mờ, nhìn đôi.
- Tâm thần: kích động, rối loạn nhân cách, ảo giác.
- Rối loạn ý thức: li bì, u ám, hôn mê.

Vì vậy không nên cắt giảm toàn bộ tinh bột trong bữa ăn, cần ăn một lượng hợp lý để
duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý. Có
thể chuyển sang dùng gạo lứt, gạo nguyên cám, bánh mỳ nguyên cám thay gạo trắng,
bánh mỳ trắng.

Câu 8: Tại sao không điều trị cho bệnh nhân bằng nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
type 2 không phải insulin mà lại sử dụng insulin?

Trả lời:

Sử dụng ngay insulin do HbA1C = 11% (> 9.0% ) và glucose máu lúc đói = 19.9
mmol/l(> 15.0 mmol/l), bệnh nhân mệt mỏi, khát nhiều, sụt cân. Mục đích là để giảm
nhanh đường huyết, khi đã điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và sử dụng kết hợp các
thuốc hạ đường huyết đường uống mà vẫn không hiệu quả, nhằm hạn chế những biến
chứng cấp tính như toan ceton, hôn mê xảy ra. Khi đường huyết về ngưỡng an toàn
rồi, bệnh nhân sẽ dừng tiêm insulin và chuyển sang thuốc uống.

26