BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

Bộ môn: Dược lý – Dược lâm sàng

I. tổng quan đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm
tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn
chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác
nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

II. phân tích bệnh án

1. Thông tin chủ quan (S)

1.1. Tóm tắt hồ sơ bệnh án

Họ và tên Đỗ thị Xuân

Tuổi 56
Giới tính Nữ
Nghề nghiệp Bán tạp hóa
Địa chỉ Hà Đông
Ngày vào viện 27/01/2021
Ngày làm bệnh án 27/01/2021
Lý do vào viện mệt mỏi, gầy sút cân, tiểu nhiều

1.2. Bệnh sử

Cách đây 2 tháng bệnh nhân biểu hiện ăn nhiều uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút
cân 3kg/tháng, rối loạn tiêu hóa kèm theo mệt mỏi ngủ kém. Cách ngày vào
viện 3 ngày các triệu chứng trên xuất hiện, mức độ tăng hơn. Bệnh nhân
đến khám bệnh định kỳ tại bệnh viện đa khoa hà đông. Sau khi đi khám và làm
thêm một số xét nghệm thì kết quả kiểm tra cho thấy bệnh nhân không còn đáp
ứng với thuốc huyết áp cũ , kiểm tra đường niệu bằng giấy chỉ thị có thấy
glucose niệu,mức đường huyết 13,2 mmol/l => bác sĩ kết luận sơ bộ bn bị đái
tháo đường typ II

1.3.  Tiền sử

Bản thân:

 Phát hiện Tăng huyết áp độ 1 từ năm 2018, duy trì thuốc thường xuyên.
 Ít vận động, tập thể dục

Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thời tiết, thức ăn.

Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường

2. Bằng chứng khách quan (O)

2.1. Kết quả thăm khám lâm sàng
2.1.1. Toàn thân

BN tỉnh ,tiếp xúc tốt

Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da

Không phù, không sốt.

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

2.1.2. Chỉ số sinh tồn
 Thể trạng tiền béo phì , BMI = 23 (58kg, cao 1,6m)
 Nhiệt độ: 37℃
 Huyết áp: 140/90 mmHg
 Mạch: 85 lần/phút.
 Nhịp thở: 18 chu kỳ/phút
2.1.3. Thăm khám lâm sàng cơ quan
a. Khám đầu mặt cổ

Kết mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc mắt.

Loét họng, chân răng rải rác có những cục máu đông, rải rác có
những chấm xuất huyết niêm mạc miệng.

Tuyến giáp không to.

Không tĩnh mạch cổ nổi.

b. Khám ngực
Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường. Gõ trong 2 phổi, Âm
phế bào êm dịu, không rale.
Tim: -Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thồi, nhịp tim 85
lần/phút, huyết áp 130/75 mmHg
c. Khám bụng
Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Bụng mềm,Gan lách không sờ thấy
d. Khám tứ chi – Thần kinh
Mạch quay, mạch mu chân, chày sau rõ.
Tứ chi không biến dạng.
Không sưng đỏ các khớp.
Tứ chi vận động tốt.
Không dấu màng não, không dấu yếu liệt chi, không dấu tổn
thương 12 dây thần kinh sọ.

e. Các cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

2.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
2.2.1. Công thức máu

Bảng xét nghiệm công thức máu

Trị số bình
Xét nghiệm Kết quả
thường
WBC (K/uL) 7,9 4 – 10
RBC (T/l) 3,74 3.6 – 5.5
MCV(fL) 82.4 80 – 100
MCH (pg) 27.2 26 – 32
MCHC (g/L) 32.3 31 – 36
HGB (G/L) 135 120 – 160
RDW (%) 12.1 11.5 – 14.5
PLT (G/L) 216 150 – 400
HCT (%) 44.3 38 – 54
NEU (%) 56.9 55 – 65
LYM (%) 26.6 19 – 48
MONO (%) 7.0 3.4 – 9
EOSINO (%) 1.6 0–7
BASO (%) 0.2 0 – 1.5
LUC (%) 1.6 0–4

2.2.2. Sinh hóa máu

Trị số bình
Xét nghiệm Kết quả
thường
Creatinin (μmol/L) 100 62 – 120
Urê (mmol/L) 6.2 2.5 – 7.5
Glucose (lúc đói) (mmol/L) 13,2 3.9 – 6.4
HbA1c (%) 7,5 4,2 - 6,2
GOT(U/L) 35 ≤40
GPT (U/L) 32 ≤40
Cholesterol( mmol/l) 4,3 3,9-5,2
 Triglycerit ( mmol/l) 2,25 0,5- 2,29 
LDL ( mmol/l) 2,2 <=3,4
HDL 1,5 ≥ 0,9
Ceton niệu +

2.2.3. Siêu âm bụng tổng quát

Không phát hiện bất thường ở các cơ quan
2.2.4. ECG
Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
2.3. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 56t đến khám bệnh định kỳ tại bệnh viện đa khoa hà đông,
sau khi đi thăm khám và làm thêm một số xét nghệm thì có các triệu
chứng sau

- tăng huyết áp : 140/90 mmHg

- hội chứng tăng đường huyết:

Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân

Rối loạn tiêu hóa kèm mệt mỏi, ngủ kém

ceton niệu (+)

Glucose máu lúc đói: 13,2 mmol/l

HbA1c: 7,5%

 Chẩn đoán xác định

Đái tháo đường typ II/ Tăng huyết áp độ 1

2.4. Đơn trước khi vào viện

 Amlor 5mg x 1 viên, uống chiều 1 viên.
2.5. Đơn thuốc điều trị bác sĩ kê (hiện tại)
- Glucophage 850 mg x 2 viên/ ngày, uống chiều cùng thức ăn
- Savi Irbesatan 150mg x 1 viên /ngày, uống sau ăn sáng