BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG 2

(CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁI ĐƯỜNG)

TÊN LỚP: DS17DH-LS1
BUỔI-NGÀY HỌC: SÁNG T3,22/06/2021
DANH SÁCH NHÓM 2:
1. Nguyễn Hoàng Quỳnh Như 171303347
2. Lâm Kim Khánh 171303302
3. Trần Nguyễn Phượng Trang 171303337
4. Lê Hoàng Bảo Thi 171303308
5. Huỳnh Thị Thanh Tuyền 171303354
6. Thái Bảo Nhi 171303340

Ca lâm sàng: ..........................................................................................................................

S.O.A.P THÔNG TIN (hiện có) NHẬN XÉT (cần thêm)
S
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ và tên N.T.M
Tuổi 50
Giới tính Nữ
Nghề nghiệp Cán bộ về hưu
Cân nặng 62 kg
Chiều cao 1,54m
 BMI  26,14 Béo phì (theo WHO – người châu Á)
- Mệt mỏi nhiều,
- Mắt lem nhem
LÝ DO GẶP BS  Triệu chứng lâm sàng của tăng glucose
- Tiểu nhiều
huyết
- Khát nhiều

DIỄN BIẾN BỆNH HBA1c (6 tháng trước): 7%

- Đái tháo đường type 2 (4 năm)

- Tăng huyết áp
TIỀN SỬ BỆNH - Tăng cholesterol (5 năm)
- NMCT đã đặt stent cách đây 1,5
 Bệnh mạch vành (CAD)
năm.

TIỀN SỬ
Cha chết do nhồi máu cơ tim
GIA ĐÌNH
 - Tuân thủ chế độ ăn và uống thuốc đúng
LỐI SỐNG & CHẾ
giờ.
ĐỘ ĂN UỐNG
- Nghề nghiệp là cán bộ về hưu.

TIỀN SỬ DÙNG
THUỐC (tự mua, Không đề cập
không toa)

TIỀN SỬ DỊ ỨNG Không đề cập

O
Metformin 1000 mg: 2 lần/ ngày
Lisinopril 20 mg: 1lần / ngày
TIỀN SỬ DÙNG Hydroclorothiazid 50 mg 1lần/ ngày
THUỐC (đã, đang Metoprolol 50 mg 1lần/ ngày
dùng theo toa) Aspirin 81 mg 1lần/ ngày
Clopidogrel 75 mg 1lần/ngày
Rosuvastatin 10 mg 1v uống khi ngủ
BN tiếp xúc tốt, không sốt, da niêm hồng
lợt.
Bụng mềm, không đau, không sờ chạm.
KHÁM BỆNH
Phổi trong, không ran. Tim đều, mạch rõ.
Tai mũi họng bình thường.
Soi đáy mắt thấy có xuất huyết  Có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích.
Sinh hiệu
Mạch 78 nhịp/phút
Nhịp thở 20 lần/phút
 Bình thường
Nhiệt độ 37o C
Huyết áp 155/90 mmHg  Vẫn cao, chưa đạt huyết áp mục tiêu
Cận lâm sàng:
Na 140 135 – 150 mEq/L
K 4.0 3.5 – 5 mEq/L
Cl 100 98 – 110 mEq/L
HCO3- 24 20 – 29 mEq/L
BUN 16 7-20 mg/dL
Creatinin 1.2 0.7 – 1.5 mEq/L
Glucose 234 85 – 110 mg/dL Tăng
Albumin 3.7 3.6 – 5 g/dL
HbA1c 8.2 4.4 -6% % Tăng
Cholesterol TP 240 <200 mg/dL Tăng
HDL 47 >35 mg/dL
LDL 190 <130 mg/dL Tăng
Triglycerid 134 <150 mg/dL
Xét nghiệm nước
Các chỉ số bình thường
tiểu
- Đái tháo đường type 2 chưa được kiểm soát
Chẩn đoán BS - Tăng huyết áp
- Rối loạn lipid huyết
A
VẤN ĐỀ CỦA BN (theo mức độ ưu tiên)
 1. ĐTĐ tuýp 2 chưa được kiểm soát
2. Tăng huyết áp
3. Rối loạn lipid huyết
VẤN ĐỀ 1. Đái tháo đường tuýp 2 chưa được kiểm soát
- Sử dụng đơn trị Metformin không đáp ứng. Không loại bỏ lý do bệnh nhân bị suy
Nguyên nhân và yếu
tuy.
tố nguy cơ
- Có bệnh lý đi kèm: Tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết.
- Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh tiểu đường là “Nguy cơ rất cao” (có tổn
Đánh giá mức độ?
thương cơ quan đích)
cần thiết điều trị?
- Cần điều trị ngay
- Thuốc đang sử dụng không làm hạ HbA1c. (HbA1c 6 tháng trước là 7% nhưng
hiện tại xét nghiệm là 8,2%)
Đánh giá điều trị - Glucose huyết lúc đói cao 234 mg/dL (85 – 110) => tăng gấp đôi so với giá trị
hiện thời? bình thường
- Cần điều chỉnh thuốc điều trị tiểu đường.

Liệt kê tất cả các lựa

chọn điều trị (theo
- Thêm thuốc SGLT2i hoặc GLP-1
thuốc/ phác
- Thay đổi lối sống và chế độ ăn.
đồ/không dùng
thuốc)
VẤN ĐỀ 2: Tăng huyết áp
Nguyên nhân và yếu
- Chưa đạt huyết áp mục tiêu 130/80 mmHg
tố nguy cơ
Đánh giá mức độ?
- Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bênh tăng huyết áp là “Nguy cơ rất cao”
Cần thiết điều trị?
Đánh giá điều trị - Sử dụng 3 thuốc điêù trị tăng huyết áp đầy đủ gồm 1 lợi tiểu nhưng vẫn không đạt
hiện thời? được huyết áp mục tiêu => Tăng huyết áp kháng trị
Liệt kê các lựa chọn - Thêm spironolactone (25 – 50mg) hoặc lợi tiểu khác hoặc chẹn alpha.
điều trị - Xem xét chuyển đến chuyên khoa
VẤN ĐỀ 3 Rối loạn lipid huyết
Đánh giá mức độ?  SCORE 1% nhưng có các yếu tố như ASCVD, tiểu đường, tổn thương cơ quan đích
cần thiết điều trị? Nguy cơ tim mạch rất cao.
Đánh giá điều trị
Thuốc sử dụng Rosuvastatin 10mg vẫn chưa hạ mức LDL đáng kể.
hiện thời?
Liệt kê các lựa chọn - Tăng liều Rosuvastatin
điều trị - Phối hợp thay đổi lối sống, chế độ ăn
P
VẤN ĐỀ 1 Tiểu đường type 2 không kiểm soát
Mục tiêu điều trị - Ngăn ngừa các triệu chứng tăng đường huyết, bình ổn đường huyết.
- Đưa HbA1c về 7%
- Ngừa và làm chậm biến chứng trên mạch máu nhỏ
Ngắn hạn - Tiêm insulin trộn (Mixtard 30 Flexpen 100IU/ml 3ml) để kiểm soát đường huyết.
- Hẹn tái khám sau 1 tuần.
Dài hạn - Thay đổi lối sống
- Metformin 1000mg x 2 lần/ngày + Empagliflozin 12,5mg x 2 lần/ngày
(Jardiance Duo 12,5mg/1000mg)
*Lựa chọn SGLT2i vì giá thành rẻ hơn GLP-1
GLP-1 giảm HbA1c hiệu quả hơn. Tỷ lệ cao hơn đạt HbA1c ≤ 7%. Ưu tiên sử dụng khi
bệnh nhân có điều kiện chi trả.
VẤN ĐỀ 2 Tăng huyết áp
Mục tiêu điều trị - Hạ HA xuống mức HA mục tiêu <130/80 mmHg
Điều trị - Perindopril/indapamide 5mg/1,25mg (Coversyl Plus) 1 lần/ngày
- Metoprolol 50mg x 1 lần/ngày
- Spironolactone 25mg x 1 lần/ngày
VẤN ĐỀ 3 Rối loạn lipid huyết
Mục tiêu điều trị - Giữ cân nặng lý tưởng => BMI 18 – 23 (Người châu Á)
- LDL-C: <1,4mmol/L (<55mg/dL)

Điều trị - Tăng liều Rosuvastatin lên 20mg

- Kết hợp thay đổi chế độ ăn, hoạt động ít nhất 30 phút – 60 phút/ngày.
TƯ VẤN CHO BN
Cách dùng thuốc - Tiêm Insulin (Mixtard 30 Flexpen 100IU/ml 3ml) 1 lần vào buổi sáng trước ăn
- Jardiance Duo 12,5mg/1000mg: có Metformin gây rối loạn tiêu hoá nên uống
lúc bụng no, ngày 2 lần sau ăn.
- Coversyl Plus: uống 1 lần/ngày , vào 8h giờ sáng
- Metoprolol 50mg: 1 lần/ngày vào buổi sáng
- Spironolacton 25mg: 1 lần/ngày, vào 9h sáng
- Rosuvastatin 20mg (Rosuvastatin STADA): 1 lần/ngày uống buổi tối khi ngủ
Theo dõi tác dụng - Rối loạn tiêu hoá, nhiễm toan acid lactic
phụ - Tăng K+ huyết
- Yếu cơ, tăng men gan, nhức đầu.
Lối sống - Thay đổi lối sống, hoạt động ít nhất 30 phút – 60 phút/ngày.
- Giữ cân nặng lý tưởng
Chế độ ăn uống - Thay đổi chế độ ăn nhiều chất xơ, giảm muối, giảm chất béo không bão hoà.
Giảm các thức ăn chứa carbonhydrat.
Tài liệu tham khảo
1. ESC Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases
2. Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam, Khuyến cáo vể chẩn đoán và điều trị tăng
huyết áp 2018
3.
4. Maria Lorenzi, Uffe Jon Ploug, Jakob Langer, Rasmus Skovgaard, Michael Zoratti
3, Jeroen Jansen. “Liraglutide Versus SGLT-2 Inhibitors in People with Type 2
Diabetes: A Network Meta-Analysis”. Diabetes Ther. 2017 Feb;8(1):85-99. doi:
10.1007/s13300-016-0217-4.
5.