BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ 2 (PPHA363)

STT Họ và tên MSSV Chính % đóng góp Buổi: 3

thức/bù Ngày: 17/06/2021
1 Hà Trần Thảo Minh 1811701978 Chính thức 17% Lớp: 18DDUB3
2 Bùi Nguyễn Yên Chi 1811700712 Chính thức 17% Nhóm: 4
3 Lý Thu Kim 1811701438 Chính thức 17%
4 Nguyễn Thị Thanh Ngân 1811701694 Chính thức 17% GV1: TRƯƠNG
5 Tạ Ngọc Vân Thanh 1811701191 Chính thức 16% ĐÌNH PHƯỚC
6 Hoàng Trung Tín 1811701536 Chính thức 16%
GV2:LIÊN KIỀU
SƯƠNG

TÊN CA LÂM SÀNG: TĂNG HUYẾT ÁP + ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)
Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng
Nam 60 173cm 82kg
Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)
Đi khám sức khỏe định kỳ
Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)
Bệnh nhân than phiền gần đây cảm thấy mệt mỏi, tiểu nhiều, khô miệng và không thấy vui vẻ. Bệnh
nhân hay suy nghĩ chuyện gia đình, hay lo âu.
Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)
Tăng HA 2 năm nay
Đái tháo đường typ 2 3 năm
Tăng Triglyceride máu đơn thuần
Dãn tĩnh mạch chi dưới
Tiền sử gia đình (FH_Family History)
Mẹ bị đái tháo đường type 2 và đang chạy thận. Bố có tiền sử đột quỵ với di chứng bán cầu não trái.
Em gái bị DM và CKD.
Tiền sử xã hội (SH_Social History)
Không dùng chất kích thích, đã bỏ thuốc là cách đây 2 năm; thỉnh thoảng có uống 1-2 lon bia khi có
đám tiệc.
Nghề nghiệp: bán tạp hóa
Tập thể dục mỗi sáng – đi bộ khoảng 30 phút
Uống thuốc và theo dõi huyết áp đầy đủ theo hướng dẫn của bác sĩ.
Tiền sử dùng thuốc (Medication History)
- Furosemide 40 mg, 1 viên mỗi sáng
- Amlor 10 mg, 1 viên mỗi chiều
- Methyldopa 250mg, 1 viên mỗi tối
- Diamicron MR 60mg 1 viên sáng
- Glucophage XR 750mg (Metformin) 1 viên mỗi tối
Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)
Hiện không rõ
THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)
CÁC THUỐC ĐANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú
Furosemide 40 mg Furosemide 1 viên mỗi sáng
40mg/PO
Amlor 10 mg Amlordipine 1 viên mỗi chiều
10mg/ PO
Methyldopa 250mg Methyldopa 1 viên mỗi tối 250mg/
PO
Diamicron MR 60mg Gliclazide 1 viên sáng 60mg/ PO
Glucophage XR 750mg Metformin 1 viên mỗi tối 750mg/
hydrochloride PO
KHÁM THỂ CHẤT (PHYSICAL EXAM)
Tổng trạng - Bệnh nhân than phiền gần đây cảm thấy mệt mỏi, tiểu nhiều, khô miệng và
không thấy vui vẻ. Bệnh nhân hay suy nghĩ chuyện gia đình, hay lo âu.

- Dinh dưỡng tốt, béo phì

Lần 1 : 144/90 mm Lần 2: 146/88 mm Hg
Cân nặng 82kg BP Hg
Huyết áp theo dõi tại nhà dao động khoảng 136-
142/ 88-94mmHg
P
Chiều cao 173cm (mạch Lần 1: 56 bpm Lần 2: 54 bpm
tay
trái)
Thân nhiệt 37oC RR 16 nhịp/phút
Khác Hiện không đau
Da khô, không ban đỏ hay có vết thương
HEENT (Đầu, mắt, tai, mũi, họng) : bình thường
Hạch ở cổ : (-) thyroid nodules; (-) lymphadenopathy; (-) carotid bruits
Ngực: Nghe rõ
Tim mạch: nhịp tim bình thường, tiếng tim S1, S2 bình thường; (-) S3 or S4
Bụng mềm/ không căng; gan lách không sờ chạm
Thần kinh bình thường, phản xạ gân sâu bình thường
Trực tràng: tiền liệt tuyến bình thường, không có vùng cứng hay có nốt.
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Tên Khoảng Kết quả
Đơn vị
xét nghiệm tham chiếu Ngày: 27/08/2020 Ngày: 30/07/2020
Xét nghiệm máu
Na+ mEq/L 135 – 145 140 146
K+
mEq/L 3.3 – 4.9 4,2 4,3
Cl-
mEq/L 97 – 110 99 102
FBG mmol/L 3,9 –6,4 5,2 5,1
HbA1c % 6.3
Creatinine mg/dL 0,6-1,2 1,0 1,0
 eGFR ml/min/1.73 81,44 81,44
m2
LDL-C mg/dL 100-129 120 128
HDL-C mg/dL 40- 60 50 52
Total mg/dL 200- 239 190 194
Cholesterol
TG mg/dL 150-199 200 190
Uric μmol/L 208 - 428 320 300
ALT U/L 7-55 40 20
AST U/L 8-48 62 33
Xét nghiệm nước tiểu
Tỷ trọng 1.005- 1,01 1,007
1.030
Calcium mmol/L 1.5 - 9 2,5 2,3
Creatinine mmol/L 8 - 12 4,4 4,5
pH 4,8 - 8,5 5,7 5,6
Microalbumin mg/L 20-200 100 100
Leukocyte (+)/(-) (-) (-)
Ketone (+)/(-) (-) (-)
Nitrit (+)/(-) (-) (-)
Urobilinogen (+)/(-) (-) (-)
Bilirubin (+)/(-) (-) (-)
Glucose (+)/(-) (-) (-)
Blood (+)/(-) (-) (-)
Protein (+)/(-) (-) (-)
Acid ascorbic (+)/(-) (-) (-)
KẾT LUẬN LÂM SÀNG CỦA BÁC SĨ
ð Tăng huyết áp không kiểm soát
ð Đái tháo đường typ 2
ð Dãn tĩnh mạch chi dưới
ð Tăng triglyceride máu đơn thuần
ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)
CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ HIỆN TẠI
Vấn đề của BN
Đánh giá
(theo thứ tự ưu tiên)
+ Tăng huyết áp 2 năm
Tăng huyết áp + Yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch ở BN:
- Giới tính Nam
- Béo phì
- Đã từng hút thuốc lá
- ĐTĐ type 2 (3 năm)
- Tăng Huyết Áp (2 năm)
- Tiền sử gia đình (Mẹ bị đái tháo đường typ 2 và đang chạy thận. Bố có tiền sử
đột quỵ với di chứng bán cầu não trái. Em gái bị DM và CKD. )
- Yếu tố tâm lý và xã hội ( BN than phiền gần đây không thấy vui vẻ, hay suy
nghĩ,lo âu chuyện gia đình.)
+ Phân tầng nguy cơ tim mạch:
- Bệnh nhân có SCORE từ 3-4%
 - Huyết áp ở mức độ 1:
- Theo dõi tại nhà dao động khoảng 136-142/ 88-94 mmHg
- Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg
lần 2: 146/88 mm Hg
- BN ở độ tuổi trung niên
è Nguy cơ vừa (Theo ESC/ESH 2018)

+ Bệnh nhân hiện đang sử dụng Methyldopa 250mg( liều khởi đầu của
Melthydopa). Hiện vẫn chưa sử dụng phác đồ tối ưu 3 thuốc
à Bệnh nhân không phải tăng huyết áp kháng trị

+ Bệnh nhân đang sử dụng Amlor 10mg, Furosemide 40mg, Methyldopa 250mg.
+ Thuốc Methyldopa hiện tại BN sử dụng tác dụng phụ và tương tác nhiều.
à Giảm liều Methyldopa từ từ rồi thay bằng ACEi/ARB, tránh Tăng huyết áp dội
ngược khi ngưng thuốc đột ngột
+ Phác đồ điều trị phối hợp không hợp lý.
à Bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát.

+ Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu năm
2015:
- eGFR = 81,44 ml/min/1.73𝑚! bệnh nhân ở mức G2( giảm nhẹ)
- Microalbumin= 100mg/L tiểu albumine trung bình mức A2( có triệu chứng tổn
thương thận)
à Bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ thấp theo KDIGO 2012. Nên đi khám ít
nhất 1 lần/năm
+ ĐTĐ Typ 2 3 năm
+ Bệnh nhân tiểu nhiều, mệt mỏi, đang sử dụng Metformin và Gliclazide
Đái tháo đường HBA1C= 6,3%
FBG= 5,1mmol/L
à Kiểm soát tốt đường huyết. Bệnh nhân sử dụng Glicalzide có tác dụng phụ
gây tăng cân
à Cân nhắc lợi ích, nguy cơ để điều chỉnh thuốc

+ Theo AHA/ACC/MultiSociety 2018, BN thuộc nhóm 3 trong 4 nhóm có nguy cơ

TMXV cao:
- Tuổi từ 40-75 (BN 60 tuổi), bị ĐTĐ với LDL-C từ 70-189mg/dL (LDL-C của
BN là 120mg/dL)
+ Đánh giá nguy cơ tim mạch xơ vữa trong 10 năm:
- Bệnh nhân có ASCVD= 21.4% > 20% (HA=144/90 mmHg)
ASCVD= 21.9% > 20% ( HA=146/88 mmHg)
( Theo công cụ ASCVD Risk Estimator Plus theo khuyến cáo của ACC/AHA )
à Nguy cơ cao, cần dùng Statin để dự phòng tiên phát TMXV. Bệnh nhân
đang tăng men gan cần chờ tới khi men gan ổn định mới bắt đầu sử dụng
Statin
Tăng Triglyceride - Bệnh nhân có TG= 200mg/dL,
đơn thuần àBệnh nhân tăng TG ở mức trung bình( 150-400mg/dL)
- Bệnh nhân có ASCVD= 21.9% > 20% à Nguy cơ cao
à Được khuyến cáo sử dụng Statin
 (Theo Hypertriglyceridemia Management According to the 2018 AHA/ACC
Guideline)
Béo phì - BMI= 27,4kg/m2 à BN Béo phi độ I theo Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về
phân loại béo phì.
(Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hoá của
BYT).
- 2 thuốc Methyldopa và Gliclazide gây tăng cân ở BN
Dãn tĩnh mạch chi - Bệnh nhân 60 tuổi, béo phì BMI= 27,4kg/m2, bán tạp hóa: công việc phải đứng
dưới hay ngồi một chỗ lâu
- Bệnh nhân hiện không đau, không có than phiền về bệnh
à Bệnh nhân ở Độ 0 (C0): Không thấy các dấu hiệu giãn tĩnh mạch (nhìn hoặc
sờ).
à Phòng ngừa bệnh trong tương lai.
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
Tên thuốc Chỉ định Đánh giá
Furosemide 40mg Tăng huyết áp - Huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa được kiểm
soát:
+Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg, lần 2:
146/88 mm Hg
+ Huyết áp theo dõi tại nhà dao động: 136-142/
88-94mmHg
- Bệnh nhân không bị tăng huyết áp kháng trị,
phù do bị thận hoặc suy tim
- Có thể tình trạng tăng TG đơn thuần ở BN là
do tác dụng phụ gặp phải khi xài Furosemide
- Gây khô miệng
- Gây tăng men gan
- Gây tình trạng tiểu nhiều ở bệnh nhân
- Lợi tiểu quai không được khuyến cáo sử dụng
lâu dài
- Tác dụng hạ huyết áp của lợi tiểu quai chỉ hơn
lợi tiểu Thiazide trong trường hợp những bệnh
nhân có eGFR<30 ml/min/1.73 m2 (BN có
eGFR=81,44 ml/min/1.73 m2)
àKhông phù hợp
Amlor 10mg Tăng huyết áp - Huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa được kiểm
soát:
+Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg, lần 2:
146/88 mm Hg
+ Huyết áp theo dõi tại nhà dao động: 136-142/
88-94mmHg
- Thuộc nhóm CCB-DHP: có nhiều bằng chứng
về hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp, giảm
các biến chứng tim mạch
- BN bị ĐTĐ typ 2, 3 năm nên nằm trong nhóm
đối tượng ưu tiên hưởng lợi từ nhóm thuốc
chẹn kênh calci.
 - Bệnh nhân hiện không gặp tác dụng phụ của
Amlor
à Phù hợp với bệnh nhân, tiếp tục sử dụng

Methydolpa Tăng huyết áp - Huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa được kiểm
250mg soát:
+Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg, lần 2:
146/88 mm Hg
+ Huyết áp theo dõi tại nhà dao động: 136-
142/88-94mmHg
- Là thuốc chủ vận thụ thể alpha-2 ở thần kinh
trung ương.
- Methyldopa gây ra nhịp tim chậm, không được
khuyến cáo sử dụng cho người lớn tuổi. Thông
thường chỉ được khuyến cáo điều trị tăng
huyết áp ở PNCT.
- Gây khô miệng, mệt mỏi, hay suy nghĩ, lo âu
cho bệnh nhân
- Bệnh nhân đang sử dụng liều khởi đầu
- Rối loạn chức năng gan trên xét nghiệm( tăng
men gan)
à Không phù hợp. à Giảm liều Methyldopa
từ từ rồi thay bằng ACEi/ARB, tránh Tăng
huyết áp dội ngược khi ngưng thuốc đột ngột
Diamicron MR Đái tháo đường type 2 - Đường huyết của bệnh nhân đang được kiểm
60mg soát tốt.
- Gây tăng men gan
- Thuộc nhóm Sulfonylurea (SU), có tác dụng
phụ gây tăng cân.
- Bệnh nhân bị béo phì có BMI= 27,4kg/m2
à Cân nhắc đổi lợi ích, nguy cơ để điều
chỉnh thuóc
Glucophage XR Đái tháo đường type 2 - Đường huyết của bệnh nhân đang được kiểm
750mg soát tốt:
- HBA1C= 6,3%; FBG= 5,1mmol/L
- Bệnh nhân không gặp phải tác dụng phụ của
Metformin
à Phù hợp với bệnh nhân, tiếp tục sử dụng
Tương tác thuốc (nếu có)
Cặp tương tác Mức độ/hậu quả Hướng xử trí Nguồn tra cứu
Amlordipine- - Amlordipine gây giảm tác Theo dõi chặt chẽ đường Medscape
Metformin dụng Metformin huyết
Furosemide- - Furosemide làm tăng nồng độ Thay Furosemide thành Medscape
Metformin Metformin do cạnh tranh đào thuốc lợi tiểu khác Drugbank.com
thải với Metformin ở Ống lượn
gần
- Làm tăng tác dụng của
metformin, có thể dẫn đến tình
 trạng nhiễm toan acid lactic đe
doạ tính mạng. Điều này có
thể gây ra suy nhược, tăng
buồn ngủ, nhịp tim chậm, đau
cơ, khó thở, đau dạ dày, nặng
hơn thì gây ngất xỉu, tử vong.
- Metformin làm giảm nồng độ
Furosemide
Furosemide- - Trung bình Đổi thuốc IBM
Gliclazide - Furosemide làm giảm đào thải Drugs.com
Gliclazide do cạnh tranh gắn
protein huyết tương
- Tăng nguy cơ hạ đường huyết
Furosemide- - Furosemide làm tăng tốc độ Đổi thuôc Drugbank
methyldopa đào thải methyldopa
Amlodipine- - Có nguy cơ gây hạ đường Đổi thuốc Drugbank
Gliclazide huyết nghiêm trọng

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P_PLAN)

VẤN ĐỀ 1: TĂNG HUYẾT ÁP
Tăng huyết áp 2 năm và đang không kiểm soát tốt huyết áp, có Nguy cơ tim mạch
cao.
- Bệnh nhân đang sử dụng Amlor 10mg, Furosemide 40mg, Methyldopa 250mg.
Tóm tắt vấn đề - Huyết áp đo lần 1: 144/90 mmHg lần 2: 146/88 mmHg
- Huyết áp theo dõi tại nhà dao động khoảng 136-142/ 88-94 mmHg
- ASCVD= 21.9% > 20%
HA mục tiêu 120 - <130/ 70 - <80 mmHg (Bệnh nhân có nguy cơ BTMXV 10
Mục tiêu điều trị
năm > 15%)
Lựa chọn ưu tiên
Phác đồ 3 thuốc: ARB + CCB + LT Thiazide
- Valsertan 160mg PO 1 lần/ngày uống vào buổi chiều
- Amlodipine (dưới dạng Amlodipine besylate) - 10mg PO 1 viên/ngày uống vào
buổi chiều.
- Hydrochlorothiazide 25mg PO 1 lần/ngày (ngang với liều Furosemide 40mg
Kế hoạch điều trị PO 1 lần/ngày lúc trước) uống vào buổi sáng
bằng thuốc Lựa chọn thay thế (nếu có)
(các khuyến cáo cụ Nếu BN vẫn chưa kiểm soát tốt huyết áp thì có thể tăng liều từ từ đến khi đạt liều
thể và hợp lý, bao dung nạp tối đa của BN.
gồm tên thuốc, liều Hoặc, cân nhắc đổi ARB sang ACEi nếu BN vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu và
dùng, đường dùng, kiểm soát tốt huyết áp .
tần suất dùng và Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
thời gian điều trị) - THA ở BN ĐTĐ: Thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị là nhóm ức chế hệ
renin angiotensin (gồm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II), lựa
chọn tiếp theo là lợi tiểu, chẹn kênh calci.
- Chọn phác đồ điều trị 3 thuốc do hiện tại BN đang điều trị với 3 thuốc THA
nhưng không đạt HA mục tiêu (Chọn ARB + CCB + LT Thiazide theo Chiến
lược dùng thuốc trong điều trị THA không biến chứng theo VNHA 2018)
 TLTK:
- Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng HA của Hội tim mạch Việt Nam
(2018)
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN
HÓA- BYT/2014
- https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/amlodipine-valsartan-and-
hydrochlorothiazide-oral-route/description/drg-
20072966#:~:text=Amlodipine%2C%20valsartan%2C%20and%20hydrochlor
othiazide%20is,arteries%20may%20not%20function%20properly.
- Drugbank.vn
- https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1753944714525496
- Đánh giá lại tình trạng của BN trong từng lần tái khám, bao gồm: Huyết áp,
mức độ kiểm soát huyết áp, các thay đổi về tình trạng bệnh đi kèm hay tổn
thương cơ quan đích
- Đánh giá huyết áp tại nhà của bệnh nhân
- Tại mỗi lần khám cần ghi nhận lại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ dùng
thuốc cũng như biện pháp thay đổi lối sống BN đã thực hiện.
- Xác định xem BN có đang gặp tác dụng không mong muốn của thuốc hay tương
Theo dõi điều trị
tác bất lợi hay không. Từ đó, đề xuất hướng xử trí và tham vấn với BS.
- Bệnh nhân có thể gặp phải tác dụng phụ của Amlodipine như buồn ngủ, chóng
mặt, đau đầu, đánh trống ngực, phù mạch ngoại biên
- Tác dụng phụ của Valsertan: tăng kali máu, ho khan, phù mạch, chức năng
thận
- Theo dõi điện giải vì tác dụng phụ của Hydrochlorothiazide gây mất kali, giảm
natri, tăng calci máu
- Hướng dẫn bệnh nhân cách thực hiện các biện pháp điều trị không dùng thuốc
thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống phù hợp (theo chế độ DASH), luyện tập
thể dục điều độ.
- Hướng dẫn về cách dùng thuốc, tác dụng phụ không mong muốn của thuốc và
cách xử trí nếu gặp phải. Đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ
Tư vấn và giáo điều trị.
dục bệnh nhân
- Hướng dẫn BN chọn lựa và sử dụng một thiết bị theo dõi huyết áp tại nhà, thời
điểm đo huyết áp thích hợp và cách ghi nhận kết quả.
- Lưu ý BN những tình huống cần đến BV ngay, không chậm trễ.
- Trả lời các thắc mắc của BN vê điều trị THA, hướng dẫn bệnh nhân đo, theo
dõi HA tại nhà
VẤN ĐỀ 2: Đái tháo đường type 2
- ĐTĐ Typ 2, 3 năm. Đang kiểm soát tốt đường huyết với Metformin + 1 thuốc
nhóm Sulfonylurea. Tuy nhiên hiện tại BN đang béo phì mà SU có TDP làm
Tóm tắt vấn đề tăng cân.
- Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch xơ vữa trong 10 năm cao: ASCVD= 21.9% >
20%
Mục tiêu chung:
- Giảm triệu chứng tăng đường huyết
Mục tiêu điều trị - Kiểm soát cân nặng, hạn chế các TDP của thuốc điều trị ĐTĐ
- Làm chậm tiến triển các biến chứng của đái tháo đường
Mục tiêu cụ thể:
 - Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn: 80-130mg/dl
- Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2h <180mg/dl
- HbA1c< 7%( bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, không có thai)
- Dự phòng tiên phát TMXV, giảm LDL-C <100mg/dL
Lựa chọn ưu tiên
- Metformin + nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose SGLT2
Meformin ER 750mg 1 viên/ ngày vào buổi tối
Empagliflozin 10mg 1 lần/ ngày( liều khởi đầu, có thể tăng lên 25mg/ngày)
- Nguy cơ Bệnh Tim Mạch Xơ Vữa
Sử dụng statin cường độ cao Rosuvastatin 20mg PO 1 lần/ngày
(Hiện tại men gan bệnh nhân đang tăng cao, cần chờ khi men gan được kiểm soát
mới bắt đầu sử dụng statin)
Lựa chọn thay thế (nếu có)
- Metformin + nhóm đồng vận thụ thể GLP-1
Glucophage XR ( metformin phóng thích kéo dài) 500mg PO x 1 lần/ngày +
Victoza (Liraglutide dạng SC) 0,6mg SC x 1 lần/ngày (sau 1 tuần có thể tăng
1,2mg/ngày, liều tối đa 1,8mg/ngày)
- Nguy cơ Bệnh Tim Mạch Xơ Vữa
Tăng liều Rosuvastatin 80mg PO 1 lần/ngày
Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
- Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ type 2
- Gliclazide gây tương tác thuốc và nhiều tác dụng phụ lên bệnh nhân( tăng cân,
Kế hoạch điều trị tăng men gan)
bằng thuốc - Mặc dù đường huyết của bệnh nhân vẫn đang kiểm soát tốt nhưng bệnh nhân
(các khuyến cáo cụ có nguy cơ BTMXV cao nên ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và
thể và hợp lý, bao nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose SGLT2 vì có các lợi ích rõ
gồm tên thuốc, liều ràng trên tim mạch.
dùng, đường dùng,
- eGFR của bệnh nhân là 84.55mL/phút/1,73m2 à Bệnh nhân có thể dùng
tần suất dùng và
thời gian điều trị) Empagliflozin (Đã được chứng minh có lợi ích trên tim mạch theo ESC/ESH
2018)
- FDA đã bổ sung chỉ định mới cho empagliflozin là giảm nguy cơ tử vong do
biến cố tim mạch ở bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2 có kèm bệnh tim
mạch
- Cả 2 nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và nhóm ức chế kênh đồng vận
chuyển Na-Glucose SGLT2 cũng mang lại lợi ích giảm cân cho bệnh nhân
- Nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có lợi ích trên tim mạch và giảm cân hiệu
quả hơn nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose SGLT2, tuy nhiên xét
về đường dùng, khả năng hạ huyết áp, chi phí dùng thuốc và lợi ích thực tiễn
vẫn nên ưu tiên nhóm ức chế SLGT-2.
- BN thuộc nhóm hưởng lợi ích từ Statin do ĐTĐ, tuổi và mức LDL-C trong
khoảng từ 70-189mg/dL
- BN đái tháo đường 40-75 tuổi có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm cao
- Không xài Atorvastatin 40mg do tương tác với thuốc trị huyết áp(Amlodipin)
TLTK:
- “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” T12/2020 của BYT
- 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
 - 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA -
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High
Blood Pressure in Adults
- Bài Đái tháo đường, Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học, TPHCM
- https://reference.medscape.com/drug/glucophage-metformin-342717
- https://emohbackup.moh.gov.vn/publish/home?documentId=8174&fbclid=IwA
R2JIcTK65kScVPhVDsjG_YLQqEf9HpCuLtzHFmAftalswfLiZKwToL4tMs
- https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=dGR1LmVkdS52bnxuZ
3V5ZW4tdGFuLWxvY3xneDo0Y2ZhNDkxN2Q0OGY4MGVi
- Theo dõi mức đường huyết trong máu
- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc như rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, đau
bụng, tiêu chảy, Đối với nhóm SGLT2i: nhiễm nấm đường tiết niệu-sinh dục
- Dùng Metformin lâu dài làm giảm hấp thu vitamin B12 và nhiễm toan acid
lactic nên cần được theo dõi.
- Theo dõi chức nặng thận của bệnh nhân, dừng Empagliflozin nếu eGFR của
bệnh nhân< 45ml/mim/m2
Theo dõi điều trị
- Định kì xét nghiệm các chỉ số lipid máu để đánh giá hiệu quả điều trị và theo
dõi các tác dụng phụ không mong muốn trong quá trình dùng thuốc (4-12 tuần)
- Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc nếu chưa đạt hiệu quả điều trị
- Xem xét hiệu quả của các biện pháp không dùng thuốc
- Chỉnh liều và đổi thuốc nếu cần
- Kiểm tra men gan hoặc CK khi bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ phản ứng có
hại của statin trên lâm sàng
- Ngưng thuốc lá
- Hạn chế rượu bia
- Tập thể dục chia ra nhiều lần trong ngày (đi bộ sau 3 bữa ăn mỗi lần 10-15
phút)
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút
- mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
- Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây thun, nâng tạ).
Tư vấn và giáo - Ăn thực phẩm có nhiều chất xơ
dục bệnh nhân
- Tránh các loại chất béo chuyển hóa phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập
dầu mỡ
- Tư vấn giáo dục BN về các vấn đề do RRLM liên quan đến nguy cơ mắc bệnh
TMXV, điều trị và tuân thủ điều trị
- Tư vấn thêm các biện pháp thay đổi lối sống
- Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
- Khuyên bệnh nhân cai rượu
VẤN ĐỀ 3: Tăng Triglyceride đơn thuần
- Kết quả cận lâm sàng hôm nay TG= 200mg/dL
àBệnh nhân tăng TG ở mức trung bình( 150-400mg/dL)
- Bệnh nhân có ASCVD= 21.9% > 20% à Nguy cơ cao
Tóm tắt vấn đề
- HDL= 50mg/dL (nằm trong khoảng tham chiếu)
- Có thể là tác dụng phụ của khi sử dụng thuốc lợi tiểu quai Furosemide, hoặc
do bệnh lý đái tháo đường típ 2, béo phì của bệnh nhân.
Mục tiêu điều trị TG< 200 mg/dL
Lựa chọn ưu tiên
 - Sử dụng statin cường độ cao Rosuvastatin 20mg PO 1 lần/ngày
- Khi men gan của bệnh nhân trở về ổn định mới sử dụng tránh làm trầm trọng
hơn tình trạng tăng men gan của BN
- Điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và qua chế độ ăn kiêng, giảm cân
- Thay Furosemide bằng thuốc hạ huyết áp khác phù hợp với bệnh nhân
Kế hoạch điều trị
bằng thuốc Lựa chọn thay thế (nếu có)
(các khuyến cáo cụ - Theo dõi TG
thể và hợp lý, bao - Fibrat được khuyến cáo kết hợp với statin ở bệnh nhân có TG cao ( >
gồm tên thuốc, liều 500mg/dL)
dùng, đường dùng, Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
tần suất dùng và - Bệnh nhân tăng TG ở mức trung bình( 150-400mg/dL)-> được khuyến cáo sử
thời gian điều trị) dụng Statin
- Bệnh nhân thuộc nhóm thứ 3 trong 4 nhóm bệnh nhân được hưởng lợi ích khi
sử dụng Statin
TLTK:
- Hypertriglyceridemia Management According to the 2018 AHA/ACC Guideline
- Theo dõi các nồng độ TG máu sau khoảng 4-12 tuần
Theo dõi điều trị - Theo dõi men gan, tình trạng đau cơ khi sử dụng Statin
- Theo dõi cân nặng
- Giảm ăn chất béo, chiếm 15-20% tổng năng lượng nhập mỗi ngày (cả chất béo
không bão hòa và bão hòa).
- Tránh các thức ăn và thức uống nhiều đường. Lượng fructose nhập mỗi ngày
không hơn 50 mg để tránh tăng nồng độ triglyceride huyết tương so với các
Tư vấn và giáo
loại đường khác.
dục bệnh nhân
- Ít nhất 2 khẩu phần hải sản mỗi tuần giàu axit béo omega-3 (như cá hồi) được
khuyên ăn.
- Tiết chế rượu, giảm cân và hoạt động thể lực là các biện pháp điều trị cần
thiết.
VẤN ĐỀ 4: Béo phì
- BMI= 27,4kg/m2à BN Béo phi độ I theo Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về
phân loại béo phì.
- Hiện đang sử dụng 2 Methyldopa và Gliclazide có tác dụng phụ gây tăng cân
Tóm tắt vấn đề ở BN
- Lối sống: Bệnh nhân không dùng chất kích thích, đã bỏ thuốc là cách đây 2
năm; thỉnh thoảng có uống 1-2 lon bia khi có đám tiệc. Tập thể dục mỗi sáng –
đi bộ khoảng 30 phút
Mục tiêu điều trị Giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng
Lựa chọn ưu tiên
Kế hoạch điều trị - BMI= 27,4kg/m2 à Bệnh nhân nên kết hợp lối sống và dùng thuốc
bằng thuốc - Sử dụng thuốc giảm cân: Orlistat 60mg 3 lần/ ngày (OTC)
(các khuyến cáo cụ - Thay đổi chế độ ăn uống
thể và hợp lý, bao Lựa chọn thay thế (nếu có)
gồm tên thuốc, liều Liraglutide 3mg 1 lần/ngày( phải theo dõi đường huyết)
dùng, đường dùng,
Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
tần suất dùng và - BMI= 27,4kg/m2 -> Bệnh nhân nên kết hợp lối sống và dùng thuốc
thời gian điều trị) - Orlistat 60mg và Liraglutide 3mg là 2 trong 5 loại thuốc đã được FDA chấp
thuận sử dụng để giảm cân ở BN béo phì.
TLTK:
- Chương 8, ADA 2020
- Hướng dẫn điều trị của bộ y tế đái tháo đường típ 2 2020
- Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về phân loại béo phì
- Đánh giá cân nặng sau 3 tháng, theo dõi bệnh nhân có dung nạp với thuốc
không.
Theo dõi điều trị
- Theo dõi tác dụng phụ của Orlistat ( trên đường tiêu hóa: đau bụng, đầy hơi,đi
tiêu không kiểm soát)
- Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống, hoạt động thể lực
- Giảm dần mức năng lượng khẩu phần ăn, 250-500 kcal/ ngày
- BN nên chọn hình thức hoạt động thể lực phù hợp mà có thể duy trì lâu dài. Đi
Tư vấn và giáo bộ là hình thức vận động thuận tiện về thời gian và không tốn chi phí.
dục bệnh nhân - Đối với đái tháo đường típ 2, chương trình luyện tập thể lực được giám sát có
28 hiệu quả cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm nhu cầu thuốc uống đái tháo
đường và insulin, giảm và duy trì cân nặng.
- Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tốt nhất là thể dục hết các ngày trong tuần
VẤN ĐỀ 5: Gĩan tĩnh mạch chi dưới
- Bệnh nhân 60 tuổi, nghề nghiệp bán tạp hóa.
Tóm tắt vấn đề - Được bác sĩ chẩn đoán giãn tĩnh mạch chi dưới
- Chưa có triệu chứng nào khác, bệnh nhân không than phiền về bệnh
Mục tiêu điều trị Kiểm soát, ngăn ngừa sự tiến triển nặng của bệnh hơn trong tương lai
Lựa chọn ưu tiên
- Sử dụng các biện pháp dự phòng, điều chỉnh lối sống
- Sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực
Lựa chọn thay thế (nếu có)
- Sử dụng thuốc trợ tĩnh mạch: Daflon 500mg × 2 viên/ 1 ngày ( bữa trưa và bữa
tối) nếu xuất hiện đau.
Kế hoạch điều trị - Nếu về sau tiến triển tới mức độ nặng cân nhắc điều trị nhiệt nội tĩnh mạch
bằng thuốc (Laser, tần số radio)
(các khuyến cáo cụ Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
thể và hợp lý, bao - Bệnh nhân ở Độ 0 (C0): Không thấy các dấu hiệu giãn tĩnh mạch (nhìn hoặc
gồm tên thuốc, liều
sờ). à Ưu tiên sử dụng các biện pháp dự phòng, điều chỉnh lối sống để kiểm
dùng, đường dùng,
tần suất dùng và soát ngăn ngừa sự tiến triển nặng của BN hơn trong tương lai.
thời gian điều trị) - Sử dụng thuốc trợ tĩnh mạch: Daflon 500mg nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng
đau.
- Sử dụng tất áp lực, bang cuốn áp lực dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh
mạch chi dưới mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều.
TLTK
- http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/c075.pdf
- http://timmachhoc.vn/chan-doan-va-dieu-tri-suy-tinh-mach-nong-chi-duoi/

Theo dõi điều trị - Theo dõi triệu chứng của bệnh
Tư vấn và giáo - Hướng dẫn bệnh nhân biện pháp dự phòng:
dục bệnh nhân
- Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: Tránh đứng bất động trong thời
gian dài, tư thế ngồi bắt chéo chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu.
- Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch: nâng cao phía cuối giường ngủ
khoảng 10 cm, hoặc tập vận động chân giống như đạp xe trong không khí trước
khi ngủ..
- Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao.
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp : Giảm chất béo, tăng cường chất xơ, tránh tình
trạng táo bón.