BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ LÂM SÀNG

STT Họ và tên MSSV Chính thức/bù % đóng góp Buổi:

1 Ngày:
Lớp:
2
Nhóm:
… GV1:
GV2:

TÊN CA LÂM SÀNG:

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)

Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng

Nữ 51 1m52 61 kg
Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)
- Tình trạng nhiễm nấm âm đạo tái phát
- Gía trị đường huyết ngẫu nhiên đo được là 202 mg/dL

Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)

- Không có biểu hiện ăn nhiều hay tiểu nhiều, nhưng luôn cảm thấy khát và mệt mỏi

Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)

- Tăng huyết áp
- Rối loạn lipid máu
- Nhược giáp
- Nhiễm nấm âm đạo tái phát

Tiền sử sản khoa (OBH_ Obstetric history)

Không có

Tiền sử ngoại khoa (Surgical History)

Không có

Tiền sử gia đình (FH_Family History)

– Chị gái, dì và bà ngoại mắc đái tháo đường type 2
– Bố mất năm 47 tuổi vì nhồi máu cơ tim.
– Đã ly dị chồng, hiện đang sống với con trai đang học đại học, con gái lớn đã kết hôn và có con.
Tiền sử xã hội (SH_Social History)

– Uống ít nhất 2 lon nước ngọt mỗi ngày.

– Ít vận động thể lực.
Tiền sử dùng thuốc (Medication History)
1. Zestril 20 mg uống 1 lần/ngày
2. Levothyrox 100 mcg uống 1 lần/ngày
3. Fluconazole 150 mg uống 1 liều duy nhất
Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)
- Không có ghi nhận

THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)

Các thuốc đang được chỉ định

Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú

Zestril 20 mg Lisinopril Uống 1 lần/ngày
Levothyrox 100 mcg Levothyroxin Uống 1 lần/ngày
Fluconazole 150 mg Fluconazole Uống 1 liều duy nhất

     
       
Khám thể chất (Physical Exam)

Tổng trạng
Cân nặng 61 kg BP 124/76 mmHg
Chiều cao 1m52 P 80 nhịp/phút
Thân nhiệt 37 oC. RR  
Khác
Labs
Xét nghiệm Đơn vị Khoảng giá trị Results
BT Date: Date: Date: Date:
Na mEq/L 135-145 141      
K mEq/L 3.5-5.0 4      
Cl mEq/L 95-106 96      
phosphate mg/dL 2.3-4.7 3.2
CO2 mEq/L 22-26 22
BUN mg/dL 7.0-20 24      
SCr mg/dL 0.6-.1.3 1.1      
FBG mg/dL <100 157      
Ca2+ mg/dL 8.5-10.5 9.9      
HbA1C % 5.7-6.4 7.8
AST IU/L 10.0-40.0 21      
ALT IU/L 10.0-40.0 15      
Alk phos IU/L 33-131 45
T. bili mg/dL 0.3-1.0 0.9
TSH mIU/L 0.3-3 1.8
Free T4 ng/dL 0.9-2.3 1.2
TC mg/dL <200 280
HDL mg/dL ≥ 50 27
LDL mg/dL 70-189 193
TG mg/dL <150 302
Xét nghiệm nước tiểu Results
Test Units Normal Date: Date: Date: Date:
Ketones -      
Protein -      
Glucose +      
Microalbumimuri +      
a
       
       
       
…

           
Điện tâm đồ
Không có

Chẩn đoán hình ảnh

Không có

Các xét nghiệm khác

Không có

Kết luận lâm sàng của bác sĩ

Đái tháo đường typ 2

ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)

Các vấn đề về bệnh

Vấn đề (theo thứ tự ưu tiên) Đánh giá Hướng xử trí

ĐTĐ typ 2 Đường huyết tăng Điều trị bằng
Luôn cảm thấy khát và mệt mỏi thuốc
Yếu tố nguy cơ về lối sống (uống ít nhất 2 lon nước ngọt mỗi Đưa mức đường
mỗi ngày, ít vận động thể lực) huyết vê mức
Yếu tó nguy cơ về tiền sử gia đình (chị gái, dì và bà ngoại mục tiêu
mắc đái tháo đường typ 2, bố mất năm 47 tuổi vì nhồi máu Gíao duc bệnh
cơ tim) nhân: kiểm sót
Mắc nhiều bệnh kèm (Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, cân nặng và
nhược giáp, nhiễm nấm âm đạo tái phát) thay đổi lối
sống
Rối loạn lipid máu Lượng cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL tăng; HDL Điều trị bằng
giảm thuốc
Nguy cơ bệnh tim mạch vành trong 10 năm là 50% thuộc đối Kiểm tra chỉ số
tượng có nguy cơ cao đường huyết
Yếu tố nguy cơ: đái tháo đường typ 2, béo phì, nhược giáp và thường xuyên
tăng huyết áp. và kiểm tra định
kì cholesterol
máu
 Kiểm soát cân
nặng
Luyện tập thể
dục thường
xuyên
Ăn uống điều
độ
Nhược giáp Đã kiểm soát được Giữ nguyên
thuốc điều trị

Nhiễm nấm âm đạo Phát hiện glucose trong nước tiểu => mức đường huyết của Kiểm soát
bệnh nhân cao không được kiểm soát, là nguy cơ tái phát đường huyết
nhiễm nấm âm đạo

Tăng huyết áp Đã kiểm soát được Giữ nguyên

thuốc điều trị

Béo phì độ 1 (BMI = 26.4) Chưa kiểm soát được cân nặng Thay đổi lối
Yếu tố nguy cơ về lối sống sống
Yếu tố nguy cơ về nhược giáp Ăn uống điều
độ
Giảm cân
Các vấn đề về thuốc

Tên thuốc Chỉ định Đánh giá Hướng xử trí

Zestril 20 mg Tăng huyết áp Hợp lý Không thay đổi
(Lisinopril) thuốc

Levothyrox 100 mcg Nhược giáp Hợp lý Không thay đổi

(Levothyroxin) thuốc

Fluconazole 150 mg Nhiễm nấm âm đạo Hợp lý Không thay đổi

(Fluconazole) thuốc

Tương tác thuốc Mức độ/hậu quả Hướng xử trí Nguồn tra cứu

Các vấn đề khác

Kế hoạch điều trị (P_Plan)
Vấn đề 1. ĐTĐ typ 2
Tóm tắt - Mức đường huyết của bệnh nhân tăng (RPG là 202 mg/dL; FBG là 157 mg/dL , mức HbA1c 7.8%
vấn đề vượt quá mục tiêu
- Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, nhược giáp, nhiễm
nấm âm đao tái phát, béo phi
Mục tiêu - Ngắn hạn: giảm lượng đường trong máu của bệnh nhân về mức mục tiêu
điều trị – Dài hạn: kiểm soát đường huyết (đường huyết mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL; đường huyết
mao mạch sau ăn <180 mg/dL) và HbA1c (<7%),
– Huyết áp < 130/85-mmHg
– LDL cholesterol < 70 mg/dL, triglycerides <150 mg/dL, HDL cholesterol >50 mg/dL
– Phòng ngùa các biến chứng, làm chậm xuất hiện các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bênh nhân.
Lựa chọn Lưa chọn đầu tay là metformin và thay đổi lối sống toàn diện (bao gồm kiểm soát cân nặng và hoạt động thể chất
điều trị Metformin :Ban đầu: 500 mg PO mỗi ngày trong bữa ăn; tăng liều theo từng bước 500 mg / tuần
trên cơ sở kiểm soát đường huyết và khả năng dung nạp
Duy trì: 1500 mg / ngày PO cách liều 8-12 giờ trong bữa ăn
Giải thích Lựa chọn điều trị như trên là vì:
lý do – Không có nguy cơ hạ đường huyết
chọn lựa – Không ảnh hưởng tới cân nặng
điều trị – Có thể có lợi trên bệnh tim mạch do xơ vữa
(Rational – Gía thấp
e), Nguồn: https://thongtinthuoc.com/tin_tuc/ada-2020.html?fbclid=IwAR21U38Agm9IZsH87Vru4RurvN2Aj _
nguồn tra gTWfO1X0g6Lj7xqJ7RzYAEIKljIV4
cứu

Lựa chọn
thay thế
(optional)

Theo dõi Cần phải đánh giá lại: các chỉ số về đường huyết, HbA1c, cân nặng, chức năng thận, vitamin B12, lipid,....
Đánh giá lai hiệu quả điều trị, khả năng dung nạp cũng như tác dung phụ của thuốc sau 3 đéna 6 tháng
Đánh giá tuân thủ của bệnh nhân
Theo dõi các bệnh lý đồng mắc và khả năng xuất hiện các biến chứng ở bệnh nhân này (THA,
RLLH, nhiễm nấm âm đạo,...)
Xem xét các vấn đề về tương tác thuốc nếu có
Theo dõi các vấn đề về mặt tâm lý và cảm xúc của bênh nhân

Lưu ý Kiểm tra eGFR trước khi bắt đầu metformin

khác Đánh giá lai hiệu quả điều trị, khả năng dung nạp cũng như tác dung phụ của thuốc sau 3 đến 6 tháng

Vấn đề 2. Rối loạn lipid máu

Tóm tắt Lượng cholesterol toàn phần 280 mg/dL, triglyceride 302 mg/dL, LDL 193 mg/dL; HDL 27mg/dL
vấn đề Nguy cơ bệnh tim mạch vành trong 10 năm là 50% thuộc đối tượng có nguy cơ cao
Yếu tố nguy cơ: đái tháo đường typ 2, béo phì, nhược giáp và tăng huyết áp
Mục tiêu Giảm LDL cholesterol xuống <70 mg/dL, triglycerides <150 mg/dL, HDL cholesterol >50 mg/dL,
điều trị non-HDL <100 mg/dL, Apo B <80 mg/dL

Lựa chọn Sử dụng statin cường độ cao:

điều trị Rosuvastatin 10 mg PO 1 lần/ngày sau đó tăng liều từ từ cho đến 20 mg PO 1 lần/ngày

Giải thích Bệnh nhân 41 tuổi mắc đái tháo đường có nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD và ASCVD trong 10 năm là 50% và
lý do LDL-C >190 mg/dL nên sử dụng statin cường độ cao để điều trị
chọn lựa Nguồn: theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị rối loan lipid huyết và phòng ngừa ASCVD 2017
điều trị của AACE
(Rational
e),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn Atorvastatin 40 mg PO 1 lần/ngày sau đó tăng từ từ đến liều 80 mg 1 lần/ngày
thay thế
(optional)

Theo dõi Xét nghiệm chức năng gan trước khi bắt đầu điều trị và khi có triệu chứng độc gan rõ rệt (mệt mỏi, chán ăn,
vàng da,tiểu sậm, đau thượng vị.

Lưu ý Sự chuyển hóa của Fluconazol có thể bị giảm khi kết hợp với Rosuvastatin nên cần giãn khoảng cách liều sử dụng
khác giữa 2 thuốc này. Cần sử dụng Rosuvastatin sau khi sử dụng Fluconazol khoảng 72h.

Vấn đề 3. Nhược giáp

Tóm tắt
vấn đề

Mục tiêu
điều trị

Lựa chọn
điều trị

Giải thích
lý do
chọn lựa
điều trị
(Rational
e),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn
thay thế
(optional)
Theo dõi

Lưu ý
khác

Lưu ý
khác

Vấn đề 4. Nhược giáp

Tóm tắt
vấn đề

Mục tiêu Đảo ngược tiến triển lâm sàng và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa
điều trị Hormone tuyến giáp được sử dụng để bổ sung hoặc thay thế sản xuất nội sinh

Lựa chọn
điều trị

Giải thích
lý do
chọn lựa
điều trị
(Rational
e),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn
thay thế
(optional)

Theo dõi

Lưu ý  
khác

Vấn đề 5.
Tóm tắt  
vấn đề  

Mục tiêu
điều trị
Lựa chọn
điều trị

Giải thích
lý do
chọn lựa
điều trị
(Rational
e),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn
thay thế
(optional)

Theo dõi

Lưu ý  
khác