CA LÂM SÀNG 1

HEN PHẾ QUẢN

1. MỤC TIÊU
1.1. Vận dụng kiến thức y học cơ sở để trình bày được cấu trúc phế quản,
phế nang, hình ảnh X-Quang bình thường và bất thường ở bệnh hen phế quản.
1.2. Vận dụng kiến thức y học cơ sở để trình bày được chức năng thông khí,
trao đổi khí bình thường và bất thường, tác dụng của các thuốc điều chỉnh chức
năng hô hấp ở bệnh hen phế quản.
1.3. Nhận thức được vai trò của kiến thức của Y học cơ sở phục vụ thực
hành lâm sàng. Phát hiện được hạn chế kiến thức của bản thân và thể hiện được
khả năng giải quyết những hạn chế này.
2. NỘI DUNG CA LÂM SÀNG
2.1. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Vân A. Tuổi: 30 tuổi
- Quê quán: Vân Canh, Hoài Đức, Hà Nội.
- Nghề nghiệp: Giáo viên.
2.2. Lý do vào viện: Khó thở.
2.3.Bệnh sử:
Bệnh nhân bị bệnh từ lúc 5 tuổi, biểu hiện bằng các cơn khó thở, các cơn
thường xuất hiện về đêm và sáng sớm, khi khó thở bệnh nhân nghe tiếng rít, cơn
thường xuất hiện vào thời gian giao mùa thu đông hoặc khi bệnh nhân hít mùi sơn
nhà. Trong cơn khó thở, bệnh nhân thường xịt thuốc Ventolin, triệu chứng khó thở
giảm. Cơn khó thở có lúc tự hết. Sau cơn khó thở, bệnh nhân thường khạc đờm
trong, quánh, dính. Bệnh diễn biến đến năm bệnh nhân 13 tuổi, bệnh nhân ổn định
trong vòng 15 năm, không xuất hiện cơn khó thở.
Hai năm nay, bệnh nhân lại có cơn khó thở với tính chất tương tự. Bệnh
nhân đi khám tại Bệnh viện Quân y 103 và được cấp thuốc xịt (Seretide 25/250)
điều trị ngoại trú, bệnh nhân xịt thường xuyên ngày 2 nhát xịt vào buổi tối, bệnh ổn
định, trong vòng 12 tháng qua không xuất hiện cơn khó thở.
Trước vào viện 2 giờ, bệnh nhân đang đi đường, hít phải mùi sơn nhà mới
xây, đột ngột xuất hiện cơn khó thở. Bệnh nhân đã tự xịt 4 nhát Ventolin 100 mcg
nhưng không đỡ, nhập khoa AM3, Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện 103 điều trị.
2.4. Khám:
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. BMI: 20,3kg/m 2. Môi tím nhẹ. Không
phù, không sốt (nhiệt độ 36,8 oC).
- Hô hấp:
+ Nhìn: Khó thở mức độ trung bình, tần số thở 23 chu kỳ/phút. Co rút hố
trên đòn, trên ức. Lồng ngực hai bên căng vồng, giảm cử động thở.
+ Sờ: Rung thanh hai phổi giảm.
+ Gõ: hai phổi gõ vang.
+ Nghe: Rì rào phế nang hai phổi giảm, tiếng ran rít ran ngáy lan tỏa hai
phổi.
- Tim mạch: Nhịp tim nhanh, tần số tim 100 chu kỳ/phút, đều. Nghe tim không có
tạp âm bệnh lý.
2.5.Xét nghiệm:
- Xét nghiệm sinh hóa máu:
Tên CLS Chỉ số ĐVT GTBT Kết quả
Glucose Glucose mmol/l 3,9 - 6,1 6,43
Ure Ure mmol/l 2,5 - 7,5 5,7
Creatinin Creatinin µmol/l 50 - 110 110
Protein Protein g/l 66 - 83 72
Albumin Albumin g/l 35 - 52 38,5
GOT GOT (AST) U/l 0 - 40 32
GPT GPT (ALT) U/l 0 - 40 25
Điện giải đồ Cl- mmol/l 98 - 106 96
(Na+, K+,
Cl-)
K+ mmol/l 3,5 - 5 3,8
Na +
mmol/l 135 -145 139
CRP CRP mg/l 0-6 2,8
- Công thức máu:
Xét Chỉ số ĐVT GTBT Kết quả
nghiệm
Tổng phân WBC G/l 4 -10 9,07
tích tế bào NE% % 50 - 70 58,32
máu bằng LY% % 20 - 44 15,11
máy đếm MO% % 1-5 4,0
laser EO% % 0,9 - 4 20,83
BA% % 0,3 - 1,5 1,8
NE# G/l 1,63 - 6,96 5,29
LY# G/l 1,09 - 2,99 1,37
MO# G/l 0,24 - 0,79 0,36
EO# G/l 0,3 - 0,44 1,89
BA# G/l 0 – 0,08 0,16
RBC Tera/l 4,38 – 5,77 4,43
HGB g/l 120 – 160 141
HCT L/L 0,39 – 0,5 0,417
MCV fL 85 – 95 94,4
MCH pg 28 – 32,2 31,9
MCHC g/L 320 - 360 339
RDW % 11 – 14 12,1
PLT G/L 150 – 400 374
MPV fL 7,4 – 10,4 9,9
- Khí máu động mạch:
Xét Chỉ số ĐVT GTBT Kết quả
nghiệm
Khí máu A-aDO2 .
BE (B) mmol/l -1.0 – 1.0 0.0
BEecf mmol/l -2.0 – 2.0 0.0
Ca++ mmol/l 1.0 – 1.2 0.54
Glucose mmol/l 3.9–6.1 6.8
HCO3std mmol/l 22 – 26 24.8
Hct % 35 – 50 50
K+ mmol/l 3.0 – 5.0 3.2
Lac mmol/l 0.5 – 2.2 2.1
Na+ mmol/l 135 – 145 138
pAO2 . 85 – 100
paO2/pAO2 .
 pCO2 mmHg 35 – 40 40
pH 7.35 – 7.45 7.4
pO2 mmHg 95 – 100 72
RI .
SO2c % 95 - 99 90
TCO2 mmol/l 25 – 30 26.0
Temp 37 oC 37.0
THbc g/dL 14 – 16 15.8

- XQ tim phổi thẳng: Phổi hai bên tăng sáng, xương sườn nằm ngang, vòm hoành
hai bên hạ thấp (hình ảnh phổi giãn).

Hình 1: Hình ảnh XQ tim phổi của bệnh nhân

- Kết quả đo thông khí phổi:
Thông số Số đo được % so với số lỹ thuyết
(%pred)
FEV1 2,16 L 56
FVC 3,65 L 83
FEV1/FVC 59,1 94,9
Test salbutamol Sau test salbutamol % tăng sau test
salbutamol
FEV1 2,56 0,4L
2.6. Chẩn đoán: Hen phế quản ngoại lai. Đợt cấp mức độ vừa.
2.7. Điều trị
- Đơn thuốc 1 ngày:
- Medrol 16mg x 2 viên uống sau ăn
- Salbutamol 2,5 mg x khí dung 6 nang, cách 4 giờ khí dung 1 lần.
- Budesonide 500 mcg x khí dung 4 nang, cách 6 giờ khí dung 1 lần.
- Omeprol 20 mg x 2 viên, uống sáng tối.
- Chế độ chăm sóc hộ lý:
- Nghỉ ngơi tại giường.
- Thở oxy 2 L/ph.
- Sau khi khí dung, súc họng bằng nước muối sinh lý.