I.

HÀNH CHÍNH

 Họ và tên: Nguyễn Đức Tiến.

 Giới tính: Nam.
 Tuổi: 53.
 Địa chỉ: 79 Nguyễn Huệ, phường Phú Nhuận, tp Huế.
 Nghề nghiệp: Lao động.
 Vào viện: 16h ngày 22/4/2015.
 Vào khoa: 18h20p ngày 22/4/2015.
II. LÝ DO VÀO VIỆN:
 Sốt và sưng đau củ khớp.
III. QUÁ
TRÌNH
BỆNH LÝ
 Bệnh nhân khởi bệnh 1 tuần nay, bệnh nhân sốt cao kèm sưng đau
các khớp bàn ngón chân, cổ chân, gối, các khớp ngón, bàn ngón
tay, cổ tay, khuỷu tay; các khớp đau dữ dội, hạn chế vận động khi
vào viện.

IV. TIỀN SỬ BỆNH

 Bản thân: Gout 10 năm, đã điều trị nhiều đợt; thường xuyên xuất
hiện gout cấp.
 Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.

 Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: thuốc lá, rượu bia, ma túy, dị
ứng, khác: không có.
V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Toàn thân:
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng.
Hai chi dưới phù nhẹ.
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
Mạch: 112 l/p
Nhiệt độ: 390C
Huyết áp: 130/90 mmHg
Nhịp thở: 28 l/p
Chiều cao:
Cân
nặng:
2. Các cơ quan: • Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
 Thần kinh: không có dấu  Tiểu thường
hiệu thần kinh khu trú  Thận không lớn
 Tuần hoàn:
• Cơ – xương – khớp:Hạt
tophi (+) ; đau, hạn chế vận
- Không đau tức, khó thở
động chủ động và thụ
- T1, T2 đều rõ động các khớp viêm.
- Không nghe tiếng tim bệnh • Tai – mũi – họng,
lý Răng – hàm – mặt, Mắt,
 Hô hấp: Nội tiết: Chưa phát hiện
bệnh lý.
- Không ho, khó thở

- Phổi không nghe ran

 Tiêu hóa:

- bụng mềm, không chướng

- Gan lách không sờ thấy

VI. CẬN LÂM SÀNG
 Kết quả XN ngày 22/4:
 CTM:
Chỉ số Giá trị Giá trị bình thường Đơn vị
WBC 20.41 4.0 – 10.0 g/l
NEU% 81 37-72 %
LYM% 15 20-50 %
RBC 4.15 4-5.5 Tera/l
HGB 119 120-150 g/l
HCT 36.7 38-45 %
MCH 28.7 28-32 pg
PLT 474 150-400 g/l
 Kết quả XN tốc


Chỉ số
độ lắng máu VS:
Giá trị Giá trị bình thường Đơn vị
VS sau 1 giờ 60 3-7 mm
VS sau 2 giờ 102 7-16 mm

 Kết quả XN Sinh hóa máu:

Chỉ số Giá trị Giá trị bình thường Đơn vị

ure 9.0 2.76-8.07 mmol/l
creatinin 107 62.0-102.0 µmol/l
CRP 179.77 0.0-5.0 mg/l
Acid uric 575 202-416 µmol/l
SGOT 44.6 0.0-40.0 U/l
SGPT 75.8 0.0-41.0 U/l
 Kết quả XN ngày 25/4:
 CTM:

Chỉ số Giá trị Giá trị bình thường Đơn vị

WBC 13.71 ↓ 4.0 – 10.0 g/l
NEU% 86 ↑ 37-72 %
LYM% 12 ↓ 20-50 %
RBC 3.79 ↓ 4-5.5 Tera/l
HGB 104 ↓ 120-150 g/l
HCT 33.13 ↓ 38-45 %
MCH 27.4 ↓ 28-32 pg
PLT 703 ↑ 150-400 g/l
 Kết quả XN
Sinh
Chỉ số
hóa máu:
Giá trị Giá trị bình thường Đơn vị
ure 8.9 2.76-8.07 mmol/l
CRP 148.88 0.0-5.0 mg/l

 Kết quả Siêu âm : Chưa thấy hình ảnh bất

thường.
 Kết quả XN vi sinh: Cấy máu âm tính sau 5 ngày.
 XQ phổi: Hội chứng phế quản, kẽ 2 phế trường; Bóng tim không lớn.
Ngày Theo dõi diễn tiến bệnh
22/4 BN đau nhiều các khớp, hạn chế vận động, phù 2 chi dưới, ăn uống không ngon miệng
23/4 BN sốt, đau nhiều các khớp, đêm ngủ ít
24/4 BN còn sốt cao, đau nhiều các khớp
25/4 BN không sốt, còn đau nhiều các khớp
26/4 BN sưng đau các khớp, đêm ngủ ít
27/4 BN còn sưng đau các khớp
28/4 BN đau nhiều các khớp, không sốt
29/4 BN đau nhiều các khớp, không sốt
30/4 BN đau nhiều các khớp, không sốt
01/5 BN đau nhiều các khớp, hạn chế vận động
02/5 BN đau nhiều các khớp, hạ sốt
03/5 BN còn sưng đau các khớp
04/5 BN giảm đau, ăn uống được
V. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân nam 53 tuổi, nhập viện do sưng đau các
khớp, có tiền sử gout. Qua thăm khám, phát hiện:
 Cơn gout cấp.
 Hội chứng nhiễm trùng.
 Dấu chứng tổn thương khớp.
VI. Chuẩn đoán khi vào khoa điều trị
 Bệnh chính: CƠN GOUT CẤP.
 Bệnh kèm: TD viêm phế quản cấp.

Tiên lượng: dè dặt

 Tiên lượng gần: tạm, đã khống chế cơn đau.
 Tiên lượng xa: creatinine tang, nhiều lần cơn gout cấp.

Hướng điều trị:

 Nội khoa.
 Chế độ ăn uống: cháo.
 Chế độ chăm sóc: cấp 3.
 Quá trình sử dụng
Thuốc
thuốc của bệnh nhân Ngày
23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5
Colchicin 1mg/viên
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18h
Barole 10mg/viên
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1
8h – 16h
Panadol 500mg/viên
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
8h – 11h – 18h
Seduxen 5mg/viên 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
uống 20h (03) (04) (05) (06) (07) (08) (09) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Ringer lactat 500ml

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Truyền TMC XXX giọt/phút
Trifamox 1,5g/lọ
3 3 3 3 3 3 3
TMC 8h – 16h
Meloxicam 7,5mg/viên
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8h
Allopurinol 0,3g/viên
1
8h