HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

VIETNAM UNIVERSITY OF TRADITIONAL MEDICINE

BÁO CÁO SỬ DỤNG THUỐC

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

Nhóm 13 – Tổ 4: Đinh T. Ngọc Linh: 1852010066

Đinh T. Phương Linh: 1852010067
Đoàn Khánh Linh: 1852010068
Hoàng Thùy Linh: 1852010069
Mã T. Hải Linh: 1852010070
 PHÂN CÔNG CÔNG VIỆC

TÊN THÀNH VIÊN NHIỆM VỤ

A- Xác định vấn đề của bệnh nhân,

ĐINH THỊ NGỌC LINH- 1852010066
Chuẩn đoán xác định, Đơn điều trị

ĐINH THỊ PHƯƠNG LINH- 1852010067 A- Phân tích đơn điều trị, Đánh giá điều trị
ADR, Tương tác thuốc

ĐOÀN KHÁNH LINH- 1852010068 P- Kế hoạch điều trị

S- Thông tin chủ quan

HOÀNG THÙY LINH- 1852010069
Hoàn thành Power Point

MÃ THỊ HẢI LINH- 1852010070 O- Bằng chứng khách quan

 NỘI DUNG BÁO CÁO

PHÂN TÍCH
SỬ DỤNG THUỐC

S - Thông tin O - Bằng chứng A - Đánh giá tình P - Kế hoạch

chủ quan khách quan trạng bệnh nhân điều trị
PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG – BỆNH ÁN XHGTCMD
QUY TRÌNH S.O.A.P

S Thông tin chủ quan

Bằng chứng khách quan

O

A Đánh giá tình trạng bệnh nhân

P Kế hoạch điều trị

 TÓM TẮT BỆNH ÁN XUẤT
HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
.

 Bệnh nhân nữ 56 ngày tuổi ( 1 tháng 26 ngày tuổi),

 Đẻ thường đủ tháng. Cân nặng lúc sinh 3,7kg
 5 ngày nay BN xuất huyết dưới da tự nhiên
 Vào viện huyện Văn Yên xét nghiệm PLT 9G/L
 Chuẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu điều trị Methylprednisolon
5mg/kg/ngày trong 3 ngày, bệnh ít đỡ
 Chuyển viện Huyết học- Truyền máu TW
 PHẦN S: Thông tin chủ quan

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: Nông Ngọc M Ngày sinh: 02/08/2021 Giới: Nữ
2. Dân tộc: Tày
3. Địa chỉ: Thôn Làng Mỉnh- Mậu A- Văn Yên- Yên Bái
4. Ngày vào viện: 01h05 ngày 28 tháng 9 năm 2021
6. Họ và tên người thân: (Bố) Nông Mạnh Q
SĐT: 0969102XXX
7. Ngày nhập viện: 28/09/2021
8. Ngày làm bệnh án: 28/09/2021
9. Lý do nhập viện: Xuất huyết dưới da
 PHẦN S: Thông tin chủ quan

Bệnh nhân nữ 56 ngày tuổi, đẻ thường đủ tháng cân

nặng lúc sinh 3,7kg. 5 ngày nay bệnh nhân xuất huyết dưới
da tự nhiên, vào viện huyện Văn Yên xét nghiệm PLT
9G/L. Chuẩn đoán XHGTC điều trị Methylprednisolon
5mg/kg/ngày trong 3 ngày và bệnh ít đỡ. Sau đó đã chuyển
xuống viện Huyết học- Truyền máu TW 

Bệnh sử
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Nặng: 5,4kg
Cao: 59cm

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tuyến giáp không to, không sưng, không đau

Mạch: 97 lần/ phút

Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 30 lần/ phút

Da, niêm mạc: Nhợt

Triệu chứng xuất huyết: Xuất huyết dưới da rải rác
 PHẦN S: Thông tin chủ quan

Tiền sử

Bản thân Bệnh nhân chưa có tiền sử bệnh lý trước đó

Gia đình Chưa phát hiện điều gì bất thường

Dịch tễ Nơi sống không có dịch bệnh

Không đi đến vùng dịch
 PHẦN O: BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

Kết quả Kết quả xét

thăm khám nghiệm cận Chẩn đoán Đơn thuốc
lâm sàng lâm sàng
1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG
TOÀN THÂN

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt

 Nặng: 5.4 kg, cao: 59 cm
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Tuyến giáp không to, không sưng, không đau
 Mạch: 97 lần/phút, Nhiệt độ: 370C, nhịp thở: 30/min
 Huyết áp: 95/65 mmHg
 Da, niêm mạc: nhạt
 Triệu chứng xuất huyết: Xuất huyết dưới da rải rác
1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG

HÔ HẤP TIM MẠCH

• Không khó thở, không ho.
• Lồng ngực cân đối, khoang
liên sườn bình thường,
không giãn
• Phổi không có rales, RRPN
rõ.
 BN không khó thở, không đau tức ngực
 Lồng ngực cân đối
 Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường
giữa đòn trái, diện đập 2 cm
 Không phát hiện rung miu
 Mạch ngoại vi đều 2 bên
 Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi
bất thường
 1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG
TIÊU HÓA
 BN ăn uống, đại tiện bình thường.
 Bụng cân đối, không chướng, không
có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo
mổ cũ
 Nghe bụng không thấy tiếng thổi động
mạch, tiếng nhu động ruột bình thường
 Gõ: Không thấy bất thường
 Sờ: Gan, lách không sờ thấy, không
phát hiện điểm đau.
THẬN- TIẾT NIỆU
 BN không đau mỏi thắt lưng, tiểu tiện
bình thường
 Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không
sưng, không đau
 Dấu hiệu chạm thân ( – ), Dấu hiệu bập
bềnh thận ( – ), Vỗ hông lưng ( – )
 Không thấy điểm đau niệu quản, không
thấy cầu bàng quang
 Không nghe thấy tiếng thổi ĐM thận.
1. KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG

 THẦN KINH

 HCMN ( – )
 Không liệt TKKT

 MẮT : Chưa phát hiện gì bất thường.

 CÁC BỘ PHẬN KHÁC : Chưa phát hiện gì bất thường.

2. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
A, Công thức máu
Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị Ghi chú
Tiểu cầu 8.7 140 – 400 G/L L
RBC 3.61 4.2 – 5.9 G/L L
Nam: 13 – 18
HGB 11.1 Nữ: 12 – 16 g/dl L
Trẻ em: 11 – 13
Nam: 45 – 52
Hematocrit 31.4 % L
Nữ: 37 – 48
MCV 86.9 80 – 100 fl  
MCH 30.7 27 – 32 pg  
MCHC 35.4 32 – 36 %  
WBC 9.5 4.3 – 10.8 G/L  
EOS 1.2 0.1 – 7 %  
BASO 0.3 0.1 – 2.5 %  
NEUT 62 60 – 66 %  
MONO 5.7 4–8 %  
LYM 20.8 20 – 25 %  
 B, Sinh hóa máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị Ghi chú
Nam: 62 – 120
Creatinin 60 umol/L  
Nữ: 53 – 100
Ure 3.2 2.5 – 7.5 mmol/L  
Glucose 4.8 4.1 – 6.7 mmol/L  
Protein toàn phần 62.9 60 – 80 g/L  
Albumin 39.2 35 – 50 g/L  
Glubulin 23.7 23 – 35    
Bilirubin toàn phần 30.1 <21 umol/L H
Ferritin 355.2 30 – 400 ug/L  
Định lượng sắt huyết thanh 25.2 6.6 – 28 umol/L  
Nam:<37
GOT/AST 38 U/L  
Nữ< 31
Nam < 41
GPT/ALT 25 U/L  
Nữ < 31
MONO 5.7 4–8  %
LYM 20.8 20 – 25 %
2. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
 Điện giải đồ : Na+: 135, K+: 5.0, Cl – : 106 mmol/l → bình thường
 Xét nghiệm thời gian đông máu: các xét nghiệm PT, APTT, TT,
fibrinogen: bình thường
 Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
 Thời gian máu chảy: 6 phút (2 – 4 phút)
 Xét nghiệm vius: HbsAg ( – ), antiHCV ( – ), anti HIV( – )
 Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb – IIIa: (+)
 Tủy đồ: mật độ tế bào tủy bình thường
3. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

4. THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ

Truyền khối tiểu cầu 6 đơn vị/ngày x 3 ngày

Methylprednisolon 500mg/m2 da/ngày, chia 3 lần,

truyền TM x 3 tuần
 PHẦN A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân

I. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý

Bệnh nhân nữ 56 ngày tuổi, 5 ngày nay BN xuất

huyết dưới da tự nhiên, vào viện huyện Điện Biên xét
nghiệm PLT 9G/L chẩn đoán XHGTC điều trị
Methylprednisolon 5mg/kg/ngày
 
trong 3 ngày, bệnh
đỡ ít nên chuyển lên Viện Huyết học – truyền máu
TW.
I. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý

Phác đồ chẩn đoán Bệnh nhân

điều trị ITP của Bệnh
viện Nhi Trung ương
– Xuất huyết dưới da:
chấm, nốt bầm tím tự nhiên
– Xuất huyết do va đập, cào
xước
Biểu hiện lâm sàng – Chảy máu kéo dài: mũi,
chân răng, chỗ chọc kim,
vết thương, nhổ răng… Xuất hiện dưới da rải rác
– Kinh nguyệt ồ ạt ở trẻ gái
lớn (rong kinh)
– Chảy máu nội tạng:
đường tiêu hóa, đường tiết
niệu, phổi, não

20
I. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Xuất huyết Bệnh nhân
giảm tiểu cầu miễn dịch của BYT
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
+ Số lượng tiểu cầu giảm <100G/L
- Số lượng tiểu cầu: Giảm
+ Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố có thể giảm
- Số lượng hồng cầu: Giảm
+ Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu thường trong
- Hemoglobin, Hematocrit:
giới hạn bình thường
- Tủy đồ: Mật độ TB tủy bình thường hoặc tang. SL Giảm
Kết quả - Tủy đồ: Mật độ tế bào bào
xét mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng. Dòng hồng cầu
tủy bình thường
và bạch cầu hạt phát triển bình thường. Không gặp tế
nghiệm bào ác tính.
- Thời gian chảy máu: Kéo
- Thời gian chảy máu: Kéo dài dài (6 phút)
- Xét nghiệm thời gian đông
- Co cục máu: Không co hoặc co không hoàn toàn
- XN PT, APTT, TT, fibrinogen: Bình thường máu, các xét nghiệm PT,
- Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên APTT, TT, fibrinogen:
Bình thường
bề mặt tiểu cầu (hoặc trong huyết thanh): Dương tính
- Kháng thể đặc hiệu kháng
- Các xn virus và bệnh miễn dịch khác: Âm tính
GPIIb-IIIa: Dương tính
II. Chẩn đoán xác định

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

III. Đơn điều trị

STT Thuốc Chỉ định

6 đơn vị/ngày chia 3 lần x 3 ngày.
1 Truyền tiểu cầu Sau 3 ngày xn tiểu cầu, PLT < 20G/L tiếp tục
truyền

500mg/m2 da/ngày chia 3 lần, truyền tĩnh mạch x

2 Methylprednisolon
3 tuần
IV. PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC
.Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ em Đánh giá điều trị
- Methylprednisolone 1. Truyền khối tiểu cầu:
- Globulin miễn dịch {Immunoglobulin(Ig)} BN có chỉ số tiểu cầu 8,7G/L (<10G/L)
- Anti-(Rh)D => BS chỉ định truyền khối tiểu cầu là hợp lý
- Cắt lách
- Các thuốc ức chế miễn dịch khác 2. Methylprednisolone
- Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em khi có số
lượng tiểu cầu giảm nặng (<10G/L) và xuất huyết nặng Theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị của một số
+ Truyền huyết khối tiểu cầu bệnh huyết học (mục 23)
+ Methylprednisolone liều cao => BS kê là hợp lý
+ Hoặc Immunoglobulin(Ig)
Nhóm thuốc: Thuốc chống viêm Corticosteroid.
+ Hoặc dùng kết hợp Methylprednisolone và Immunoglobulin(Ig) The five components of skill-
+ Hoặc dùng kết hợp vincristin và gạn huyết tương related
Cơ chế tác dụng:fitness include:
Là glucocorticoid ức chế chức năng
+ Cắt lát cấp cứu agility,
của các tế bàobalance,
lymphôcoordination,
và của các đại thực bào của
+ Tranexamic acid (Transamin) mô. Làm hạn chế
power, khả năng
reaction time,thực
and bào của chúng.
speed.
Theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị của một số bệnh huyết học (mục 23)
 Tên thuốc và liều dùng
theo đơn của BS
Thuốc điều Truyền khối tiểu cầu
trị xuất 6 đơn vị/ngày x 3 ngày
huyết
Thuốc điều Methylprednisolon
trị giảm tiểu 500mg/m da/ngày, chia
2
cầu 3 lần, truyền TM x 3 tuần + Methylprednisolone 2mg/kg/ngày × 10 - 20 ngày, sau đó giảm liều trong vòng
Liều dùng Tác dụng phụ
Theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị của một số bệnh huyết học ( trang
128)
Ưu tiên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người lớn. Nếu không có khối tiểu
cầu gạn tách từ một người cho, nên chỉ định truyền khối lượng lớn ngay từ đầu,
liều lương 6-8 đơn vị/ngày.
Ngoài ra BN có chỉ số tiểu cầu 8,7G/L rất thấp so với bình thường 140-400G/L.
BS kê liều dùng là phù hợp.
 Theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị của một số bệnh huyết học - Nếu đều điều trị kéo dài cần
( trang 128,130) bổ sung Ca để dự phòng
loang xương.
1 - 2 tuần và ngừng thuốc. - Dự phòng loét dạ dày và tá
+ Hoặc Methylprednisolone 4mg/kg/ngày x 7 ngày sau đó 2mg/kg/ngày x 2 tràng bằng các thuốc kháng
tuần, sau đó giảm liều dần (30% liều/tuần). thụ thể H2 - histamin khi
- Nếu không có đáp ứng hoặc sau khi có đáp ứng, người bệnh ngừng thuốc thì dùng Methylprenisolon liều
tiểu cầu lại giảm, cần điều trị một đợt methylprednisolone trong 4 tuần với liều cao
như trên. - Vì methylprenisolon ức chế
TH số lượng tiểu cầu giảm nặng (< 10G/L) miễn dịch nên cần cảnh báo
Methylprednisolone liều cao 500mg/m2 da/ngày, chia 3 lần, truyền tĩnh mạch. về khả năng dễ bị nhiễm
 Theo dược thư khuẩn.
Thiếu máu tan máu do miễn dịch: Uống methylprednisolon mỗi ngày 64 mg,
hoặc tiêm tĩnh mạch 1000 mg/ngày, trong 3 ngày. Phải điều trị bằng
methylprednisolon ít nhất trong 6 - 8 tuần.
BS kê liều là phù hợp.
 V. ĐÁNH GIÁ TƯƠNG
. TÁC THUỐC

Đánh giá tương tác thuốc – thuốc (Chưa có nghiên cứu phát hiện tương tác
giữa các thuốc có trong đơn)

Đánh giá tương tác thuốc – thức ăn (Chưa có nghiên cứu phát hiện tương
tác giữa thuốc trong đơn với thức ăn)
 P – KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

01 Điều trị dùng thuốc

02 Điều trị không dùng thuốc

03
Theo dõi điều trị

04 Tư vấn
1. ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

Tên thuốc 28/9 29/9 30/9 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 18/10

Truyền
khối tiểu
cầu: 6 đơn
vị/ngày

Methylpre
dnisolon:
500mg/m2
da/ngày,
chia 3 lần,
truyền TM
2.ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
 Nếu bé uống sữa mẹ, người mẹ nên ăn uống đầy đủ chất
dinh dưỡng và uống thêm các viên sắt, vitamin giúp tăng
cường miễn dịch cho mẹ và bé.
 Bổ sung các thực phẩm giàu sắt để cải thiện tình trạng thiếu
máu.
 Hạn chế cho trẻ vận động mạnh, va chạm nhiều.
3. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
-ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ : TR U Y ỀN TI Ể U C Ầ U : 6 Đ Ơ N V Ị / N G À Y X 3 N G À Y
THEO HDCĐVĐT

- Thời gian: sau 3 ngày xét nghiệm tiểu cầu, nếu PLT <20 G/L thì tiếp tục truyền
- Nếu có bất kỳ phản ứng sốc phản vệ nào khi truyền thì dừng truyền ngay.
3. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
-Thuốc ức chế miễn dịch: Methylprednisolone 500 mg/m2 da/ngày, chia
3 lần, truyền tĩnh mạch x 3 tuần
-Theo HDCĐVĐT : Nếu không có đáp ứng hoặc sau khi có đáp ứng,
người bệnh ngừng thuốc thì tiểu cầu lại giảm, cần điều trị một đợt
methylprednisolone trong 4 tuần với liều như trên.
-Theo dõi cẩn thận phát hiện sớm các phản ứng không mong muốn của
thuốc và xử lí kịp thời.
4. TƯ VẤN
 Cần theo dõi và làm thêm xét nghiệm PLT cho bệnh
nhân sau khi dung thuốc

 Chỉ số bilirubin toàn phần của bệnh nhân cao hơn bình
thường ( =30,1 Umol/ L), cần theo dõi thêm vì có thể
gây ra bệnh lý vàng da ở trẻ em

 Bệnh nhân cần tuân thủ điều trị và tái khám theo đúng
yêu cầu của Bác sĩ

 Nếu bệnh nhân có đáp ứng với Prednisolone thì cần

giảm liều (30% liều/ lần). Không nên ngừng sử dụng
Prednisolone đột ngột
CẢM ƠN THẦY(CÔ)
VÀ CÁC BẠN ĐÃ
LẮNG NGHE