Viêm phổi mắc ở cộng đồng

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

Thảo luận case lâm sàng
OVERVIEW
• Đại cương
• Chẩn đoán
• Điều trị
• Phòng bệnh
• Thảo luận case lâm sàng
2
TỔNG QUAN
• Tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi: phế nang, ống, túi
phế nang, tiểu phế quản tận, tổ chức kẽ
• Do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, không do lao.
• Mắc phải ở ngoài bệnh viện.

3
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán cận lâm sàng
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán mức độ

4
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng

• Sốt cao 39 – 40 độ C, rét run

• Đau ngực
• Ho: tăng dần, từ khan đến đờm đặc, màu vàng/rỉ sắt
• Khó thở, có thể kèm theo thở nhanh, tím môi đầu chi
• Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn
• Hội chứng đông đặc phổi, ran ẩm, nổ bên tổn thương

5
CHẨN ĐOÁN
Cận lâm sàng
• Công thức máu
o WBC > 10 G/L (<4.5 G/L thường do virus)
o NEU > 75%
• Tốc độ máu lắng, CRP, Procalcitonin: tăng
• Cấy máu/đờm: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh
• X Quang phổi: đám mờ tam giác đỉnh ở phía dưới rốn phổi, đáy ở ngoài, mờ góc
sườn hoành, đám mờ có hình phế quản hơi
• CT ngực: hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, bóng mờ phế nang
hoặc mô kẽ, tổn thương 1 hoặc 2 bên, có thể có TDMP
6
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với:
• Lao phổi
• Nhồi máu phổi
• Ung thư phổi
• Giãn phế quản bội nhiễm

7
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán nguyên nhân
• Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản
• Các vi khuẩn gây bệnh điển hình: S. pneumoniae (phế cầu), H. influezae (cúm)
• Vi khuẩn gây bệnh không điển hình: Legionella pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae
• Vi khuẩn gây viêm phổi nặng: S. aureus (tụ cầu vàng), Klebsiella pneumoniae, P.
aeruginosa (mủ xanh)
• Một số do virus, nấm, KST

8
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán mức độ
Dựa vào thang CURB65, cân nhắc yếu tố đi kèm như bệnh mạn tính mắc kèm,
mức độ tổn thương trên xquang,…

Viêm phổi nhẹ CURB65 = 0 - 1 điểm điều trị ngoại trú

Viêm phổi trung bình CURB65 = 2 điểm điều trị tại bệnh viện
Viêm phổi nặng CURB65 = 3 - 15điểm điều trị tại bệnh viện

9
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Điều trị theo mức độ bệnh
Điều trị dạng viêm phổi đặc biệt
Điều trị một số dạng viêm phổi khác

10
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị

• Xử trí tuỳ theo mức độ nặng

• Điều trị triệu chứng
• Điều trị nguyên nhân: chọn kháng sinh theo căn nguyên hoặc theo kinh
nghiệm lâm sàng, dịch tễ, mức độ bệnh, tuổi, bệnh đi kèm, tương tác,
ADR,…
• Thời gian dùng kháng sinh: 7 – 10 ngày với tác nhân điển hình, 14 ngày
với tác nhân không điển hình hoặc P. aeruginosa

11
 ĐIỀU TRỊ
Điều trị theo mức độ bệnh
Viêm phổi nhẹ
Đảm bảo cân bằng nước – điện
giải, kiềm – toan
Lựa chọn MỘT trong các thuốc
 Amoxicillin: 0.5 – 1g x 3
lần/ngày
 Clarthromycin 0.5g x 2
lần/ngày
 Amoxicilin + clavulanic kết
hợp 1 macrolid (clindamycin
500mg x 2 lần/ngày hoặc
azithromycin 500mg/ngày)
 Cephalosporin gen 2:
cefuroxim 0.5g x 3 lần/ngày
Viêm phổi trung bình
Hạ sốt khi > 38.5 độ C
Đảm bảo cân bằng nước –
điện giải, kiềm – toan
Lựa chọn MỘT trong các
thuốc
 Amoxicillin + clavulanic:
1g x 3 lần/ngày
(IV/uống), kết hợp 1
macrolid (IV/uống).
 Levofloxacin 0.75g/ngày
 Moxifloxacin:
0.45mg/ngày
Viêm phổi nặng
Thở oxy, thông khí nhân tạo (nếu cần), đảm bảo
huyết động, điều trị biến chứng (nếu có)
Lựa chọn MỘT trong các thuốc
 Amoxicillin + clavulanic: IV 1g x 3 lần/ngày
kết hợp với
o Clarithromycin 0.5g x2 lần uống/ngày
o Levofloxacin 0.75g/ngày
 Cephalosporin phổ rộng (cefotaxim hoặc
ceftriaxon hoặc ceftazidim đều 1g x 3
lần/ngày) + macrolid hoặc aminosid hoặc
fluoroquinolon (levofloxacin 0.75g/ngày,
moxifloxacin 0.4g/ngày)
 Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ diễn biến
lâm sàng và KSĐ.
12
 ĐIỀU TRỊ
Điều trị dạng viêm phổi đặc biệt (Bệnh nhân ~60kg)
Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh
 Ceftazidime 2g x 3 lần ngày + gentamycin/ tobramycin/ amikacin liều thích hợp
 Ciprofloxacin 0.5g x3 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin/ tobramycin/
amikacin liều thích hợp
Viêm phổi do Legionella
 Clarithromycin 0.5g x 2 lần/ngày + rifampicin 0.6g x 1 – 2 lần/ngày x 2 – 3 tuần
 Fluoroquiolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
Viêm phổi do tụ cầu vàng
 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1g x 2 lần / ngày + rifampicin 0.6g x 1 – 2
lần/ngày
 Tụ cầu vàng kháng methicilin: vancomycin 1g x 2 lần/ngày.
Viêm phổi do virus cúm
 Điều trị triệu chứng hạ sốt, giảm đau, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm
13
 Oseltamivir 75mg x 2 lần/ngày, nặng thì tăng liều gấp đôi
ĐIỀU TRỊ
Một số dạng viêm phổi khác

• Do nấm: dùng chống nấm amphotericin B, intraconazol, voriconazol

• Nấm Pneumocystis jiroveci: Cotrimoxazol liều theo trimethoprim (15mg/kg/ngày/ 4
lần) x 21 ngày
o Người bệnh <40kg: viên 480mg x 2 viên x 4 lần
o Người bệnh >40kg: viên 480mg x 3 viên x 4 lần
• Có suy hô hấp: prednisolon (IV/uống) 40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày sau đó 40mg x 1
lần/ngày x 5 ngày, cuối cùng 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày.
• Do amip: metronidazol 0.5g x 3 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần.

14
DỰ PHÒNG
• Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng TMH, RHM
• Tiêm vaccine phòng cúm hằng năm, phòng phế cầu mỗi 5 năm cho người có bệnh
phổi mạn tính, suy tim, người >65 tuổi hoặc đã cắt lách.
• Loại bỏ yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào,…
• Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

15
CASE LÂM SÀNG

16
CASE LÂM SÀNG

17
CASE LÂM SÀNG

18
CASE LÂM SÀNG

19
CASE LÂM SÀNG

20
CASE LÂM SÀNG

21
CASE LÂM SÀNG

22
CASE LÂM SÀNG

23
CASE LÂM SÀNG

24
CASE LÂM SÀNG

25
CASE LÂM SÀNG

26
CASE LÂM SÀNG

27
CASE LÂM SÀNG

28
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN