BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Bộ môn Y học cơ sở

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

XƠ GAN – ĐTĐ TYPE 2 – LOÉT DẠ DÀY

KHOA TIÊU HÓA

Tổ 6 - A2K69

Nhóm sinh viên:

1. Mai Thị Chi
2. Nguyễn Hồng Hải
3. Nguyễn Văn Thiên

HÀ NỘI - 2016
 MỤC LỤC
I. Hành chính.............................................................................................................................2
II. Hỏi bệnh................................................................................................................................2
1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, gầy sút cân 1 tháng nay.............................................................2
2. Bệnh sử...............................................................................................................................2
3. Bệnh tình hiện tại: Chưa phát hiện......................................................................................2
4. Tiền sử.................................................................................................................................2
III. Khám bệnh..........................................................................................................................3
1. Toàn thân:...........................................................................................................................3
2. Các cơ quan:........................................................................................................................3
IV. Các xét nghiệm....................................................................................................................4
1. Xét nghiệm (10/10/2016)....................................................................................................4
1.1. Sinh hóa.......................................................................................................................4
1.2. Điện giải.......................................................................................................................4
1.3. Miễn dịch.....................................................................................................................4
1.4. Xét nghiệm đông máu..................................................................................................4
1.5. Phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)..................................................5
1.6. Siêu âm ổ bụng (gan,mật, tụy, lách, thận, bàng quang)..............................................5
2. Xét nghiệm (11/10/2016)....................................................................................................6
2.1. Dịch chọc dò................................................................................................................6
2.2. Sinh hóa.......................................................................................................................6
2.3. Miễn dịch.....................................................................................................................6
2.4. Nước tiểu......................................................................................................................6
2.5. Siêu âm Doppler màu hệ tĩnh mạch cửa ổ bụng..........................................................7
3. Xét nghiệm miễn dịch (12/10/2016)...................................................................................7
4. Nội soi thực quản – dạ dày – hành tá tràng (13/10/2016)...................................................8
V. Theo dõi – điều trị................................................................................................................9
1. Ngày 10/10/2016 (Ngày 1).................................................................................................9
2. Ngày 11/10/2016 (Ngày 2).................................................................................................9
3. Ngày 12/10/2016 (Ngày 3).................................................................................................9
4. Ngày 13/10/2016 (Ngày 4)...............................................................................................10
CASE LÂM SÀNG.................................................................................................................11

1
 BỆNH ÁN

Mã bệnh án: 230278534

I. Hành chính

1. Họ và tên: TẠ DUY

2.Giới tính: Nam.

3. Tuổi: 63

4. Nghề nghiệp: Làm ruộng.

5. Địa chỉ: Xã Hải Phúc, Huyện Hải Hậu, Tỉnh Nam Định.

6. Ngày vào viện: 10/10/2016.

II. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, gầy sút cân 1 tháng nay.

2. Bệnh sử:

- Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi thường xuyên kèm theo
chán ăn gầy sút cân nhiều, sức khỏe yếu.

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: Mệt mỏi nhiều.

- Khám tại bệnh viện tỉnh, điều trị không đỡ  Vào viện.

3. Bệnh tình hiện tại: Chưa phát hiện.

4. Tiền sử

- Dị ứng thuốc hoặc các chất khác: Chưa phát hiện bất thường

- Bản thân: Uống rượu nhiều năm (đã bỏ), hút thuốc lào nhiều năm.

- Gia đình: (bố mẹ, anh em ruột): Chưa phát hiện bất thường.

2
III. Khám bệnh

1. Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt. - Mạch: 85 lần/phút.

- Da, niêm mạc hồng. - Huyết áp: 135/80 mmHg.
- Không phù, không xuất huyết dưới da. - Cân nặng: 43 kg.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy. - Chiều cao: 1m70.
- Tuyến giáp không to. - BMI: 14,8
2. Các cơ quan:

- Tuần hoàn: Tim đều, T1, T2 rõ.

- Hô hấp: RRPN giảm, 2 đáy không rales.

- Tiêu hóa:

+ Bụng mềm, không chướng, cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-).

+ Thăm trực tràng: phân vàng.

+ Gan, lách không sờ thấy.

- Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Thận không sờ thấy.

- Thần kinh:

+ Tỉnh, Glasgow: 15đ.

+ Hội chứng màng não (-), không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Cơ – Xương – Khớp: Chưa phát hiện bất thường.

- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

3
IV. Các xét nghiệm

1. Xét nghiệm (10/10/2016)

1.1. Sinh hóa

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Urê 6.1 3.2-7.4 mmol/L
2 Creatinin 64 59-104 µmol/L
3 Calci ion hóa 1.19 1.17-1.29 mmol/L
4 Bilirubin toàn phần 22.5 < 17.1 µmol/L
5 AST (GOT) 126 <37 U/L
6 ALT (GPT) 143 <41 U/L
7 CK 671 38-174 U/L
8 CK-MB 80 <24 U/L
9 CRP 1.8 <0.5 mg/dL
10 Amoniac 81.3 18-72 µmol/L

1.2. Điện giải

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Natri 131 133-147 mmol/L
2 Kali (P) 4.0 3.4-4.5 mmol/L
3 Clo 97 94-111 mmol/L

1.3. Miễn dịch

STT Xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Troponin T 0.023 < 0.01 ng/mL

1.4. Xét nghiệm đông máu

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Thời gian prothrombin (PT) 14.8 s
Tỷ lệ prothrombin 63.3 70-140 %
PT-INR 1.21
2 APTT (s) 33.8 s
APTT (bệnh/chứng) 1.23 0.85-1.2 %
3 Fibrinogen 3.6 2-4 g/L

4
1.5. Phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Số lượng hồng cầu 4.99 4.5-5.9 T/L
2 Hemoglobin 159 135-175 g/L
3 Hematocrit 0.44 0.41-0.53 L/L
4 Thể tích trung bình HC 87.6 80-100 fL
5 Lượng HGB trung bình 31.9 26-34 pg
6 Nồng độ HGB trung bình HC 364 315-363 g/L
7 Phân bố kích thước HC 13.1 10-15 %
8 Số lượng HC có nhân 0.00 G/L
9 Tỷ lệ % HC có nhân 0.0 %
10 Số lượng tiểu cầu 152 150-400 G/L
11 Thể tích trung bình TC 10.2 5-20 f/L
12 Số lượng bạch cầu 12.63 4.0-10.0 G/L
13 Tỷ lệ % BC trung tính 85.2 45-75 %
14 Tỷ lệ % BC ưa acid 0.2 0-8 %
15 Tỷ lệ % BC ưa base 0.1 0-1 %
16 Tỷ lệ % BC mono 6.3 0-8 %
17 Tỷ lệ % BC lympho 8.2 25-45 %
18 Tỷ lệ % BC trung tính 10.76 1.8-7.5 G/L
19 Số lượng BC ưa acid 0.02 0-0.8 G/L
20 Số lượng BC ưa base 0.01 0-0.1 G/L
21 Số lượng BC mono 0.80 0-0.8 G/L
22 Số lượng BC lympho 1.04 1.0-4.5 G/L

1.6. Siêu âm ổ bụng (gan,mật, tụy, lách, thận, bàng quang)

- Gan: Nhu mô không đều, bờ không đều

- Đường mật trong gan: Không giãn; Túi mật: Co nhỏ; Ống mật chủ: 0,3 cm;
Tĩnh mạch cửa: 1.0 cm.

- Tụy: Bình thường

- Lách: Dọc lách 8.0 cm

- Thận trái, thận phải: Kích thước bình thường, đài bể thận không giãn, ranh
giới nhu mô đài bể thận rõ.

- Bàng quang: Ít nước tiểu

- Ổ bụng: Có nhiều dịch tự do

=> Kết luận: Xơ gan, dịch tự do ổ bụng

5
2. Xét nghiệm (11/10/2016)

2.1. Dịch chọc dò

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Protein 4.1 <25.0 g/L
2 Rivalta Âm tính Âm tính

2.2. Sinh hóa

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Albumin 24.8 34-48 g/L
2 ALP 554 40-129 U/L
3 GGT 240 8.0-61 U/L

2.3. Miễn dịch

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 AFP 2.85 <7.0 ng/mL
2 HCV Ab miễn dịch tự động Âm tính
3 HBsAg miễn dịch tự động Âm tính

2.4. Nước tiểu

STT Xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Color YELLOW
2 LEU NEG Âm tính Cells/ul
3 PRO NEG Âm tính g/L
4 SG 1.030 1.003-1.030
5 GLU 55 Âm tính mmol/L
6 NIT NEG Âm tính
7 PH 6.0 5.5-6.0
8 KET NEG Âm tính mmol/L
9 UBG NORM 3.2 umol/L
10 ERY NEG Âm tính cell/ul
11 BIL NEG Âm tính umol/L
12 A/C NORMAL Normal mg/mmol

6
2.5. Siêu âm Doppler màu hệ tĩnh mạch cửa ổ bụng

- Gan: Kích thước bình thường nhu mô gan không đều, bờ mất mô không có
khối khu trú.

- Đường mật:

+ Túi mật thành không đều không có soi.

+ Đường mật trong gan không giãn không có sỏi. Ống mật chủ 0.3 cm

- Tĩnh mạch cửa:

+ Đường kính 12mm, thành đều không có huyết khối.

+ Tốc độ dòng máu chảy trung bình 10.6 cm/s, phổ một pha, thuận chiều.

- Lách: Kích thước bình thường, bờ đều nhu mô đồng nhất, tĩnh mạch lách
không giãn, không có huyết khối.

- Tụy: Bình thường.

- Thận: Bình thường cả hai thận.

- Bàng quang: Ít nước tiểu.

- Ổ bụng: Có dịch tự do

=> Kết luận: Xơ gan – Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3. Xét nghiệm miễn dịch (12/10/2016)

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 CEA 14.12 <4.3 ng/mL
2 CA 19-9 144.6 <27.0 U/mL
3 CA 72-4 42-38 5.6 - 8.26 U/mL

7
4. Nội soi thực quản – dạ dày – hành tá tràng (13/10/2016)

- Thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản độ III, có dấu đỏ.

- Dạ dày:

+ Nhiều thứ ăn cũ ứa đọng.

+ Niêm mạc hang vị phù nề xung huyết.

+ Bờ cong nhỏ có ổ loét lớn chiếm một nửa chu vi dạ dày, lan lên thân vị.

+ Soi quật ngược quan sát phình vị, niêm mạc hồng, mềm mại không loét.

- Môn vị: Tròn đều co bóp tốt.

- Hành tá tràng: Niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét.

- Tá tràng: Niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét.

=> Chẩn đoán: Giãn tĩnh mạch thực quản độ III – Loét dạ dày theo dõi K
hóa (đã sinh thiết 3 mảnh).

8
V. Theo dõi – điều trị

1. Ngày 10/10/2016 (Ngày 1)

1.1. Theo dõi:

- BN nam, 63T, vào viện vì mệt mỏi. Tiền sử: Uống rượu nhiều năm (đã bỏ), hút
thuốc lào nhiều năm Bệnh 1 tháng nay, BN mệt mỏi, ăn kém, kèm theo gầy sút
cân, 8kg, đi khám tại BV tỉnh, không đỡ  Vào viện: 16h20 ngày 10/10/2016.

- Khám: BN tỉnh, da - niêm mạc hồng, phân vàng, mạch: 85, huyết áp: 135/80,
RRPN 2 bên giảm, bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

1.2. Điều trị: Truyền đạm (morihepamin)

2. Ngày 11/10/2016 (Ngày 2)

2.1 Theo dõi

- BN tỉnh, không nôn, không sốt.

- Tim đều, phổi không ran, bụng mềm.

2.2. Điều trị

- Truyền đạm (morihepamin).

- Tiêm insulin (insuman basal).

- Kháng sinh diệt khuẩn nhóm quinolon (norfloxacin).

- Ức chế bơm proton (nexium mups).

- Lợi tiểu quai (furosemid). Lợi tiểu giữ kali, đối kháng aldosteron (verospiron).

3. Ngày 12/10/2016 (Ngày 3)

2.1. Theo dõi

- BN tỉnh, không nôn, không sốt.

- Tim đều, phổi không ran, bụng mềm.

2.2. Điều trị: Như ngày 2.

9
4. Ngày 13/10/2016 (Ngày 4)

4.1. Theo dõi

- BN tỉnh, mệt, thể trạng suy kiệt, không nôn, không sốt. Đau bụng âm ỉ, đi
ngoài phân vàng.

- Đường máu mao mạch (16h30): 16,8 mmol/L.

4.2. Điều trị: Như ngày 3 (thay Insuman bằn Humulin R)

10
 CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân (BN) nam, 63 tuổi, vào viện vì mệt mỏi nhiều, chán ăn, gầy sút cân
(8kg), bệnh diễn biến trong vòng 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh, thấy:

- BN có tiền sử uống rượu nhiều năm, hút thuốc lào nhiều năm.

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết; Nhịp
tim đều 85 CK/phút, T1, T2 rõ, HA 135/80 mmHg; Phổi: RRPN giảm, 2 đáy
không rales; Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.

Bệnh nhân được làm 1 số XN với kết quả như sau:

- XN sinh hóa máu:

+ Amoniac: 81.3 µmol/L (Bt: 18-72 µmol/L).

+ AST (GOT): 126 U/L (Bt: <37 U/L)

+ ALT (GPT): 143 U/L (Bt: <41 U/L).

+ Albumin: 24.8 g/L (Bt: 34-48 g/L).

- XN thời gian đông máu: Tỷ lệ prothrombin: 63.3% (Bt: 70-140%)

- XN công thức máu: Số lượng bạch cầu: 12.63 G/L (Bt: 4.0-10.0 G/L)

- Siêu âm ổ bụng: Dịch tự do trong ổ bụng.

- XN miễn dịch: HCV Ab (-); HBsAg (-).

BN được chẩn đoán: Xơ gan.

1. Theo bạn, triệu chứng lâm sàng của xơ gan trên BN này là gì?

Trả lời:
- Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi nhiều, gầy sút, RL tiêu hóa (chán ăn).

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ chướng (dịch tự do trong ổ bụng).

11
2. Sau khi nhập viện, qua theo dõi – điều trị BN được phát hiện mắc ĐTĐ
typ 2. Theo bạn, nguyên nhân nào có thể dẫn đến ĐTĐ typ 2 ở BN này?

Trả lời:

- Hậu quả của hội chứng suy tế bào gan (xơ gan)  RLCH glucid: Giảm khả
năng dự trữ G

+ Trong và sau ăn: G máu chậm được gan thu nhận  G máu tăng cao kéo dài
 Insulin thường xuyên cao  Kháng insulin., RL bải tiết insulin  ĐTĐ typ 2

+ Xa ăn: Khả năng duy trì nồng độ G máu của gan kém  Hạ G máu xa bữa ăn.
- Nguyên nhân khác: Các tế bào tụy thoái hóa/suy yếu dần dần (tuổi: 63, uống
rượu nhiều năm), tiền sử gia đình, ít vận động thể lực, nhiễm độc, stress…

3. Sau nhập viện, BN đau bụng âm ỉ và được chỉ định nội soi thực quản – dạ
dày – hành tá tràng với kết quả như sau:

- Thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản độ III.

- Dạ dày:

+ Nhiều thứ ăn cũ ứa đọng.

+ Niêm mạc hang vị phù nề xung huyết.

+ Bờ cong nhỏ có ổ loét lớn chiếm một nửa chu vi dạ dày, lan lên thân vị.

+ Phình vị: niêm mạc hồng, mềm mại, không loét.

- Môn vị: Tròn đều co bóp tốt.

- Hành tá tràng, tá tràng: Niêm mạc hồng, nhẵn, không có loét.

BN được chẩn đoán: Giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 - loét dạ dày… Với kết
quả như trên, BN có thể gặp phải biến chứng gì?

12
Trả lời:

- Xuất huyết tiêu hóa do:

+ Giãn tĩnh mạch thực quản độ 3  Vỡ  Hội chứng xuất huyết, shock

+ Vết loét (bờ cong nhỏ), niêm mạc phù nề xung huyết (hang vị).

- Thủng ổ loét (loét lớn chiếm nửa chu vi dạ dày).

- Hẹp môn vị (nhiều thức ăn cũ ứ lại).

- Ung thư hóa (loét ở bờ cong nhỏ)  Cần theo dõi ung thư: Sinh thiết.

4. BN được điều trị tại khoa với các thuốc như sau:

- Đạm (morihepamin): Truyền tĩnh mạch.

- Insulin (insuman basal): Tiêm dưới da.

- Kháng sinh nhóm quinolon (norfloxacin): Uống.

- Ức chế bơm proton (nexium mups): Uống

- Lợi tiểu quai (furosemid): Uống.

- Lợi tiểu đối kháng aldosteron (verospiron): Uống.

Các bạn hãy giải thích ý nghĩa của các thuốc này?

Trả lời:

- Truyền đạm  Điều trị suy nhược (sút cân), chán ăn, mệt mỏi.

- Insulin  Điều trị ĐTĐ typ 2.

- Kháng sinh diệt khuẩn nhóm quinolon  Diệt H.p  Điều trị loét dạ dày.

- Ức chế bơm proton  Ức chế bài tiết acid  Điều trị loét dạ dày.

- Lợi tiểu quai  Điều trị cổ chướng.

- Lợi tiểu kháng aldosterol  Giữ kali, điều trị cổ chướng.

13
5. BN đã được được chẩn đoán: Xơ gan – ĐTĐ typ 2 – Loét dạ dày và đã
được điều trị bằng thuốc. Với vai trò là 1 người dược sĩ, bạn cần tư vấn cho
BN chế độ ăn như thế nào?

Trả lời: Chế độ ăn:

- Đủ năng lượng, giàu đạm, vitamin, hạn chế muối, mỡ động vật. Kiêng rượu
bia, thuốc lá, thuốc lào tuyệt đối.

- Chia thành nhiều bữa nhỏ và giờ ăn phải đều.

- Giảm chua cay, giảm stress.

- Khi có phù to: Hạn chế muối, nước. Khi có hôn mê gan: hạn chế đạm.

- The end -

14