CA LÂM SÀNG COPD

MỤC TIÊU: Sau khi học trên ca bệnh này, sinh viên có khả năng:
1. Mô tả được đặc điểm cấu trúc hệ hô hấp.
2. Mô tả được cấu tạo của lồng ngực và nguyên ủy, bám tận của các cơ tham gia
vào 2 động tác hô hấp
3. Vận dụng các kiến thức về cấu trúc hệ hô hấp để giải thích hình ảnh X quang
phổi và lồng ngực bình thường và trên bệnh nhân
4. Phân biệt được cấu trúc vi thể của phế quản, tiểu phế quản bình thường và
trong một số bệnh lý thường gặp của hệ hô hấp.
5. Liên hệ được cấu tạo và chức năng của phế nang.
6. Giải thích được mối liên quan giữa hình ảnh giải phẫu bệnh và hình ảnh chụp
CT scanner phổi trên bệnh nhân.
7. Giải thích được sự phù hợp giữa cấu trúc và chức năng hệ hô hấp
8. Vận dụng được kiến thức về cấu trúc, chức năng và điều hòa chức năng của hệ
hô hấp để giải thích được các biểu hiện lâm sàng trong một số bệnh lý hô hấp
thường gặp và trên bệnh nhân COPD: thay đổi hình thái lồng ngực, di động
lồng ngực, khó thở, thở khò khè thở chúm môi, gõ phổi 2 bên vang đều, nghe
phổi: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
9. Phân tích được kết quả đo chức năng hô hấp bằng hô hấp ký và khí máu động
mạch trong một số bệnh lý hô hấp thường gặp và trên bệnh nhân COPD.
10. Vận dụng mối liên quan giữa hệ hô hấp với các cơ quan khác: huyết học, bạch
huyết, tim mạch để giải thích các biểu hiện trong công thức máu, điện tâm đồ,
tần số tim, huyết áp, tiếng T2 tách đôi.
11. Vận dụng được cơ chế bệnh sinh của COPD để giải thích nguyên tắc điều trị
COPD đợt cấp.
12. Giải thích được cơ sở điều trị và dự phòng tình trạng tắc nghẽn luồng khí trong
một số bệnh lý hô hấp thường gặp và trên bệnh nhân COPD.
13. Mô tả được hệ vi sinh vật bình thường tại đường hô hấp và vai trò của chúng
trong trường hợp bình thường và trong bệnh lý COPD.
14. Phân tích được vai trò của các vi sinh vật gây bệnh trong nhiễm trùng hô hấp và
trên bệnh nhân COPD.
15. Dựa vào các căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm trùng hô hấp để giải thích các kết
quả xét nghiệm đờm trên bệnh nhân COPD.
16. Mô tả được các phương pháp chẩn đoán vi sinh vật gây nhiễm trùng đường hô
hấp và ý nghĩa của các phương pháp.
17. Giải thích được các nguyên tắc chẩn đoán, cơ sở điều trị và dự phòng nhiễm
trùng hô hấp thường gặp và trên bệnh nhân COPD.

1
NỘI DUNG CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân Nguyên Văn C, 72 tuổi, cao 1.70 m, 55 kg, có thói quen hút thuốc lá đã 30
năm, đến khám với lý do khó thở.
Qua thăm khám, hỏi bệnh thấy bệnh diễn biến như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán COPD khoảng 10 năm nay với các biểu hiện: thường
xuyên ho, khạc đờm trắng đục, ho thường xuyên hàng ngày và khó thở khi gắng sức đã
khoảng 20 năm. Những năm đầu bệnh nhân thi thoảng thấy ho và khó thở khi làm việc
nặng. 10 năm nay, hàng năm bệnh nhân có 1-2 lần ho nhiều hơn buộc phải đi khám và
dùng thuốc kháng sinh không rõ. 5 năm nay số đợt nặng trong năm nhiều hơn, bệnh
nhân thấy khó thở khò khè hàng ngày, được chỉ định thuốc salbutamol xịt, bệnh nhân
có đỡ nhưng không hết triệu chứng, giảm khả năng lao động.
3 ngày nay bệnh nhân sốt 3805C, khó thở tăng, ho khạc đờm đục, đã xịt thuốc
salbutamol không đỡ nên đã đến khám.
Khám khi vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng gầy.
- Mệt nhọc, khó thở, phải ngồi rướn cổ để thở, thở chúm môi.
- Phù tím hai chân, môi tím nhẹ.
- Tần số thở: 35 nhịp/phút, mạch: 95 chu kỳ/phút, nhiệt độ: 38°C, huyết áp: 145/90
mmHg
- Lồng ngực: Hình thái: đường kính trước sau/đường kính ngang = 1, các xương
sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng. Di động: bệnh nhân thở bụng, lồng ngực
di động với biên độ thấp, cơ ức đòn chũm luôn ở trạng thái căng, nhất là thì thở ra, hố
thượng đòn, hố trên ức và các khoang liên sườn rút lõm theo các thì hô hấp.
- Khám phổi: Gõ phổi 2 bên vang đều. Nghe: Rì rào phế nang giảm, có nhiều ran
rít, ran ngáy, ran ẩm, rải rác ran nổ 2 bên phổi.
- Khám tim: nhịp tim nhanh, tiếng T2 vang và tách đôi.
- Khám gan: to 2 cm dưới bờ sườn, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch
cổ dương tính.
- Cận lâm sàng:
+ Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: Đáy phổi quá sáng, vòm hoành dẹt, xương
sườn nằm ngang, rốn phổi rộng, tim hình giọt nước, khoảng sáng trước tim và sau tim
hẹp.

2
 + Chụp CT scanner phổi: Dày thành phế quản, khí phế thũng thể trung tâm tiểu
thùy và hình ảnh cạnh vách.

3
+ Kết quả đo chức năng hô hấp:

4
 + Bệnh nhân được làm test giãn phế quản, thuốc salbutamol 400mcg (4 nhát xịt
ventolin), sau đó ngồi chờ 20 phút đo lại chức năng hô hấp. Kết quả như sau: SVC =
1,90 L, FVC = 2,0 L; FEV1 = 0,86 L.
+ Kết quả khí máu động mạch:
Thông số Giá trị bình thường Kết quả
pH 7,4 ± 0,05 7,3
PaO2 80-100mmHg 65 mmHg
SaO2 94-100% 90%
PaCO2 34-45 mmmHg 50 mmHg
HCO3- 22 – 28 mmol/L 26 mmol/L

+ Công thức máu:

Tên xét nghiệm Giá trị bình thường Đơn vị tính Kết quả
RBC 3.8 - 5.3 T/L 5.96
HGB 110 - 170 g/L 184
HCT 35 - 45 % 54.4
MCV 80 - 100 fL 91.3
MCH 28 - 36 pg 30.9
MCHC 310 - 370 g/L 339
RDW 10 - 16.5 %CV 14.2
WBC 4-9 G/L 13.7
NE# 1.7 - 7.7 G/L 8.2
LYM# 0.4 – 4.4 G/L 4.2
MO# 0 - 0.8 G/L 1.1
EO# 0 - 0.6 G/L 0.0
BA# 0 - 0.2 G/L 0.1
NE% 42 - 85 % 60.3
LYM% 11.0 - 49.0 % 30.8
MO% 0.0 - 0.9 % 8.3
EO% 0.0 - 6.0 % 0.1
BA% 0.0 - 2.0 % 0.5
PTL 120 - 380 G/L 287
MPV 5.0 - 10.0 fL 8.2
5
 + Điện tâm đồ: tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm)
nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).

+ Chức năng thận, AST, ALT (bình thường).

+ Xét nghiệm vi sinh: bệnh nhân được lấy bệnh phẩm đờm, kết quả xét nghiệm:
AFB âm tính
Nhuộm Gram:
Bạch cầu đa nhân trung tính: ≥ 25 tế bào/vi trường
Tế bào biểu mô: ≤ 10 tế bào/vi trường.
Cầu khuẩn Gram dương: 4+
Kết quả cấy đờm: Streptococcus pneumonia.
Kết quả kháng sinh đồ: nhạy cảm với kháng sinh cefotaxim.
Chẩn đoán xác định: COPD đợt cấp có biến chứng tâm phế mạn
Bệnh nhân được chỉ định điều trị:
Thở oxy qua mast;
Thở oxy 2 lít/phút;
Khí dung Salbutamol và Ipratropium (combivent 2,5 ml X 2 nang);
Methylprednisolon: 40mg X 1 lọ, tiêm tĩnh mạch;
Cefotaxim: 1g x 3 lọ, tiêm tĩnh mạch: 8h, 16h, 24h;
Furosemid: 40mg x 1 viên, uống.
Sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân được ra viện. Bác sĩ tiếp tục kê đơn: xịt Salbutamol
khi khò khè, xịt Salmeterol và corticoid hàng ngày, hẹn tái khám sau 1 tháng. Bệnh
nhân được tư vấn tiêm ngừa cúm hằng năm và tiêm ngừa phế cầu mỗi 5 năm, tập vật
lý trị liệu và phục hồi chức năng phổi (thở bụng, thở chum môi, tập ho có hiệu quả)

6
Chú giải:
- COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT)) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng
bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất
thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc
khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không
khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng
mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
- COPD đợt cấp: Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm
sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những
biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.
Nguyên nhân:
+ Do nhiễm trùng: là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên
nhân gây đợt cấp. Có thể gặp do Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa…; Virus: cúm, á cúm,
rhinovirus, virus hợp bào hô hấp.
+ Không do nhiễm trùng: Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề
nghiệp, ozone…); Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có
tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột; Dùng
thuốc an thần, thuốc ngủ.
- Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: Đặt bàn tay lên vùng hạ sườn phải, ép trong vòng ít
nhất 10 giây (thời gian phải đủ lượng máu từ gan về TMC nhiều), người bệnh thở bình
thường:
+ Bình thường: TMC căng lên một ít rồi lại trở về bình thường
+ Phản hồi gan – TMC (+): Khi TMC phồng to hơn trong suốt thời gian làm nghiệm
pháp. Tĩnh mạch nổi lâu hơn, khi thả tay ra tĩnh mạch xẹp trở về bình thường lâu hơn
- Nguyên tắc điều trị COPD đợt cấp:
+ Thở oxy: làm giảm khó thở và giảm công hô hấp do giảm kháng lực đường thở
và giảm thông khí phút. Giảm tình trạng tăng áp động mạch phổi và tỷ lệ tâm phế mạn
do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm hematocrite, cải thiện huyết động
học phổi
+ Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị BPTNMT. Ưu tiên các
loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung.
+ Kháng viêm
+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

7
 CÂU HỎI CHIA CHẶNG GIẢNG CA LÂM SÀNG

1. BUỔI 1: 1 tiết
- Giới thiệu module
- Đề cương chi tiết
- Tổng quan hệ hô hấp
- Hướng dẫn học tập module hô hấp:

======

8
2. CHẶNG 1: CẤU TRÚC HỆ HÔ HẤP – COPD (1): 2 tiết
(Giải phẫu, Mô phôi)
MỤC TIÊU
Sau khi học trên ca bệnh này, sinh viên có khả năng:
1. Mô tả được đặc điểm cấu trúc hệ hô hấp.
2. Mô tả được cấu tạo của lồng ngực và nguyên ủy, bám tận của các cơ tham gia
vào hai động tác hô hấp.

NỘI DUNG CA LÂM SÀNG CHẶNG 1

Bệnh nhân Nguyên Văn C, 72 tuổi, cao 1.70 m, 55 kg, có thói quen hút thuốc lá
đã 30 năm, đến khám với lý do khó thở.
Qua thăm khám, hỏi bệnh thấy bệnh diễn biến như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán COPD khoảng 10 năm nay với các biểu hiện: thường
xuyên ho, khạc đờm trắng đục, ho thường xuyên hàng ngày và khó thở khi gắng sức đã
khoảng 20 năm.
Khám khi vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng gầy, mệt nhọc, khó thở
- Lồng ngực: Hình thái: đường kính trước sau/ đường kính ngang = 1 các xương
sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng. Di động: bệnh nhân thở bụng, lồng ngực
di động với biên độ thấp, cơ ức đòn chũm luôn ở trạng thái căng nhất là thì thở ra, hố
thượng đòn, hố trên ức và các khoang liên sườn rút lõm theo các thì hô hấp.
- Cận lâm sàng:
+ Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: Đáy phổi quá sáng, vòm hoành dẹt, xương
sườn nằm ngang, rốn phổi rộng, tim hình giọt nước, khoảng sáng trước tim và sau tim
hẹp.

Chẩn đoán xác định: COPD đợt cấp có biến chứng tâm phế mạn.

9
CÂU HỎI THẢO LUẬN CHẶNG 1
Câu 1. Trình bày cấu tạo của lồng ngực? Những thay đổi của lồng ngực ở bệnh
nhân này?
Câu 2. Mô tả nguyên ủy, bám tận của các cơ tham gia vào hai động tác hô hấp.
Câu 3. Ghép nối số chú thích với đặc điểm của các cấu trúc vi thể của đường dẫn khí.

==========
Thực tập 1 (GP, CĐHA): 2,5 tiết
==========

10
3. CHẶNG 2: CẤU TRÚC HỆ HÔ HẤP - COPD (2): 2 tiết (Mô phôi & GPB)
Pretest bài 1 (trước khi dạy chặng 2 – nội dung Pretest gồm cả chặng 2 và 3)

MỤC TIÊU: Sau khi học trên ca bệnh này, sinh viên có khả năng:
1. Phân biệt được cấu trúc vi thể của phế quản, tiểu phế quản bình thường và
bệnh lý trong COPD và bệnh hen.
2. Liên hệ được cấu tạo và chức năng của phế nang.
3. Giải thích được mối liên quan giữa hình ảnh giải phẫu bệnh và hình ảnh CT
scanner phổi.

NỘI DUNG CA LÂM SÀNG CHẶNG 2

(Tiếp theo bệnh nhân của chặng 1). Bệnh nhân Nguyên Văn C, 72 tuổi, cao 1.70 m, 55
kg, có thói quen hút thuốc lá đã 30 năm, đến khám với lý do khó thở.
Chẩn đoán xác định: COPD đợt cấp có biến chứng tâm phế mạn.
Lần vào viện này, bệnh nhân đươc chụp CT scanner phổi với kết quả: Dày thành
phế quản, khí phế thũng thể trung tâm tiểu thùy và hình ảnh cạnh vách.

11
CÂU HỎI THẢO LUẬN CHẶNG 2
Câu 1: Với hình ảnh CT scaner phổi: dày thành phế quản, là biểu hiện của viêm
thành phế quản mạn tính. Hãy so sánh cấu trúc vi thể của thành phế quản bình thường
và thành phế quản viêm mạn tính?

Câu 2: Hãy nêu vai trò của từng thành phần cấu tạo vi thể của phế quản?
Câu 3: Hãy so sánh cấu trúc vi thể tiểu phế quản bình thường và trong COPD?
Câu 4: Nối hình ảnh vi thể và tên bệnh lý của nhóm hình ảnh sau và giải thích sự
khác nhau về thay đổi cấu trúc vi thể của đường dẫn khí trong bệnh COPD và hen?

C
A B

D E

1. Cấu trúc vi tiểu phế quản bình thường

2. Cấu trúc vi thể tiểu phế quản trong COPD
3. Cấu trúc vi thể tiểu phế quản trong bệnh hen

12
 Câu 5: Liên hệ cấu trúc vi thể với chức năng của phế nang?
Câu 6: Bệnh nhân được chụp CT có hình ảnh khí phế thũng thùy dưới 2 phổi
Hãy đối chiếu hình ảnh giải phẫu bệnh với hình ảnh khí phế thũng trên phim chụp CT?

==========

13