BỆNH ÁN

I. Phần hành chính

1. Họ tên: NGUYỄN DOÃN L.

2. Tuổi: 19
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Khác
5. Dân tộc: Kinh
6. Chỗ ở: xã Đông Hải, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
7. Ngày nhập viện: 11/11/2020

II. Phần hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: Khó thở

2. Bệnh sử
- Cách vào viện một ngày, bệnh nhân xuất hiện ho khan, khó thở 2 thì, tự
dùng Ventolin và Seretide không đỡ. Vào khoa cấp cứu, BN xuất hiện
giảm ý thức, suy hô hấp, bệnh nhân được đặt nội khí quản.
3. Bệnh tình hiện tại
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không khó thở, không còn ho.
- Da niêm mạc hồng.
4. Tiền sử

4.1.Bản thân
- Hen phế quản phát hiện từ nhỏ, đang kiểm soát bằng Ventolin, Seretide.
- Dị ứng nhộng tằm.
4.2.Gia đình
- Ông nội bị hen phế quản.

III. Phần khám bệnh

1
1. Khám toàn thân
- Tinh thần: Lơ mơ, rối loạn ý thức
- Nhiệt độ: 36.80C
- Thể trạng: cao 1m73, nặng 70kg
- Da và niêm mạc:tím môi, không phù, không xuất huyết
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Khám cơ quan

2.1.Hô hấp
- Ho khan
- Khó thở: Tần số thở: 25 lần/phút. Khó thở: cả 2 thì. Kiểu thở: thở bụng
- Ngực: cân đối
- Rung thanh: rõ, đều 2 bên
- Gõ: bình thường
- Nghe: Rì rào phế nang: giảm
- Ít rales rít 2 đáy phổi
2.2.Tuần hoàn
- Nhịp tim: đều, 84 lần/phút
- Tiếng tim: T1, T2 rõ
- Huyết áp: 120/70mmHg
2.3.Tiêu hóa
- Bụng mềm không đau
2.4.Thận tiết niệu sinh dục
- Đại tiểu tiện bình thường
2.5.Cơ xương khớp: chưa phát hiện bất thường

2
 2.6.Thần kinh: chưa phát hiện bất thường

IV. Xét nghiệm

1. Ngày 10/11/2020
KHOẢNG
STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ
THAM CHIẾU
1.1. Huyết học
Tổng phân tích tế bài máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)
1 RBC 4.78 x10^12/L [ 4.50 – 5.90 ]
2 HGB 151 g/L [135 – 175 ]
3 HCT 0.420 L/L [ 0.410 – 0.530 ]
4 MCV 87.9 fL [ 80 – 100 ]
5 MCH 31.6 Pg [ 26 – 34 ]
6 MCHC 360 g/L [ 315 – 363 ]
7 RDW-CV 0.126 [ 0.100 – 0.150 ]
8 MPV 9.7 fL [ 5.00 – 20.00 ]
9 PLT 201 x10^9/L [ 150 – 400 ]
10 P-LCR 0.226
11 PDW 11.2 fL
12 PCT 0.0019
13 WBC 13.0 x10^9/L [ 4.00 – 10.00 ]
14 NEUT% 0.846 [ 0.450 – 0.750 ]
15 LYM% 0.108 [ 0.250 – 0.450 ]
16 MXD% 0.046
17 LYM# 1.4 x10^9/L [ 1.00 – 4.50 ]
18 MXD 0.6 x10^9/L
19 NEUT 11.0 x10^9/L [ 1.80 – 7.50 ]
20 RDW-SD 43.7 fL
1.2. Sinh hóa máu
1 Định lượng ure 6.7 mmol/L [ 1.70 – 8.30 ]
2 Định lượng Glucose 8.32 mmol/L [ 4.10 – 6.40 ]
3 Định lượng Creatinin 77 umol/L [ 62 – 106 ]
Đo hoạt độ AST
4 17.8 U/L [ <= 37.00 ]
(GOT)
Đo hoạt độ AST
5 15.9 U/L [ <= 41 ]
(GPT)
Định lượng CRP hs
6 (C- Reactive Protein 1,54 mg/dL [ <= 0.50 ]
high sensitivity)

3
 1.3. Điện giải đồ (Na, K, Cl)
7 Natri 143 mmol/L [ 133 – 147 ]
8 Kali 3.87 mmol/L [ 3.4 – 4.5 ]
9 Clo 105.5 mmol/L [ 94 – 110 ]
1.4. Xét nghiệm đường máu mao mạch
Ngày giờ thực hiện Kết quả Đơn vị
23h30p 10.8 mmol/L
3h 9.5 mmol/L
6h 11.9 mmol/L

2. Ngày 11/11/2020
KHOẢNG
STT TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ
THAM CHIẾU
2.1. Khí máu
Xét nghiệm khí máu (2h)
1 pH 7.308 [ 7.35 – 7.45 ]
2 pCO2 38 mmHg [ 35 – 45 ]
3 pO2 174.6 mmHg [ 83 – 108 ]
4 SO2 98 % [ 95 – 100 ]
5 HCT 43 % [ 39 – 49 ]
6 Hb 15.1 g/dL [ 13.2 – 17.3 ]
7 TCO2 20.2 mmol/L [ 22- 29 ]
8 GAP 18.4 mmol/L
9 BE-ecf -7.5 mmol/L
10 BE-b -6.1 mmol/L [ -2.00 – 3.00 ]
11 SBC 19.5 mmol/L
12 HCO3 19.0 mmol/L
13 RI 0.4
14 PO2/FIO2 436.5 mmHg
15 O2Cap 20.9 mL/dL
16 O2Ct 21.1 mL/dL
17 A 243.4 mmHg
18 A-aDO2 68.8 mmHg
19 a/A 0.7
20 Temperature 37.0 *C
21 FIO2 40.0 %
Xét nghiệm khí máu (11h)
1 pH 7.385 [ 7.35 – 7.45]
2 pCO2 37 mmHg [ 35 – 45 ]

4
 3 pO2 150.4 mmHg [ 83 – 108 ]
4 SO2 99 % [ 95 – 100]
5 TCO2 23.4 mmol/L [ 22 – 29 ]
6 GAP 15.3 mmol/L
7 BE-ecf -3.0 mmol/L
8 BE-b -1.7 mmol/L [ -2.00 – 3.00 ]
9 SBC 23.0 mmol/L
10 HCO3 22.3 mmol/L
11 RI 0.1
12 PO2/FIO2 518.7 mmHg
13 O2Cap 20.6 mL/dL
14 O2Ct 20.8 mL/dL
15 A 165.0 mmHg
16 A-aDO2 14.5 mmHg
17 a/A 0.9
18 Temperature 37.0 *C
19 FIO2 29.0 %
20 Mg++ 0.66 mmol/L [ 0.45 – 0.60 ]
2.2. Sinh hóa máu
Định lượng Lactat 8.2 Mmol/L [ 0.7 – 2.50 ]
1
(Acid Lactic)
2.3. Xét nghiệm đường máu mao mạch
Ngày giờ thực hiện Kết quả Đơn vị
12h 6.5 mmol/L

2.4.Xét nghiệm vi sinh

Tên xét nghiệm Kết quả
AFB trực tiếp nhuộm Ziehl Âm tính
– Neelsen
Vi khuẩn nhuộm soi Bạch cầu đa nhân (+)
Vi khuẩn: Cầu khuẩn Gram (+) xếp đôi, xếp dây

5
V. Kết luận

1. Chẩn đoán xác định: Hen phế quản

2. Tiên lượng: dè dặt
3. Hướng điều trị & dự phòng

3.1.Theo dõi điều trị

Theo dõi Khám Điều trị
Bệnh nhân nam 19 Bệnh nhân tỉnh,  Solu-medrol
tuổi vào viện vì khó không sốt, da niêm 40mg × 1 lọ,
thở. Hen phế quản mạc hồng, SpO2 thuốc truyền tĩnh
phát hiện từ nhỏ, 95% thở khí phòng. mạch, chia làm 1
đang kiểm soát bằng Phổi RRPN giảm, lần.
ventolin, seretide. Dị rales rít 2 phổi. Tim  Ventolin 5mg –
ứng nhộng tằm. Cách đều, T1, T2 rõ. 2,5 ml × 4 tép,
1 ngày bệnh nhân Huyết áp 117/70 thuốc khí dung,
xuất hiện ho khan, mmHg. M: 82 l/p. chia làm 2 lần.
khó thở 2 thì, tự động Bụng mềm không  Combivent 0,5/25
Ngày dùng ventolin và đau, đại tiểu tiện mg × 2 lọ, thuốc
11/11/2020 seretide không đỡ, bình thường. khí dung, chia
(Ngày 1) vào bệnh viện cấp làm 2 lần.
cứu. Ngày nay bệnh  Pulmicort
nhân tỉnh, được rút respules
nội khí quản, thở oxy 500mcg/2ml × 2
kính 3l/p, SpO2 97% ống, thuốc khí
-> chuyển trung tâm dung, chia làm 2
Hô Hấp điều trị tiếp. lần.
 Gastropulgite 2
gói, thuốc uống,
chia làm 2 lần.

Ngày Bệnh nhân tỉnh,  Rocephin 1g × 2

12/11/2020 không sốt, không lọ, thuốc truyền
(Ngày 2) khó thở, da niêm tĩnh mạch, chia
mạc hồng. SpO2 làm 1 lần.
97% thở khí phòng.  Natri clorid 0,9%

6
 Phổi RRPN rõ, ít 100ml (Sun
rales 2 phổi. Tim Garden VN) × 1
đều 78 l/p. Huyết áp túi, truyền tĩnh
120/80 mmHg. Tiểu mạch, chia làm 1
buốt lần.
 Ventolin 5mg –
2,5 ml × 6 tép ,
thuốc khí dung,
chia làm 3 lần.
 Combivent 0,5/25
mg × 3 lọ, thuốc
khí dung, chia
làm 3 lần.
 Pulmicort
respules
500mcg/2ml × 3
ống, thuốc khí
dung, chia làm 3
lần.
 Medrol 4mg × 4
viên, thuốc uống,
chia làm 2 lần.
 Seretide
Accuhaler
50/500mcg × 1 lọ,
thuốc dạng hít,
chia làm 1 lần.

Ngày Bệnh nhân tỉnh,  Rocephin 1g × 2

13/11/2020 không sốt, không lọ, thuốc truyền
(Ngày 3) khó thở, da niêm tĩnh mạch, chia
mạc hồng. Phổi làm 1 lần.
RRPN rõ, không  Natri clorid 0,9%
rales. Tim đều 70l/p. 100ml (Sun
Huyết áp 100/60 Garden VN) × 1
mmHg. túi, truyền tĩnh

7
 mạch, chia làm 1
lần.
 Ventolin 5mg –
2,5 ml × 6 tép,
thuốc khí dung,
chia làm 3 lần.
 Combivent 0,5/25
mg ×3 lọ, thuốc
khí dung, chia
làm 3 lần.
 Pulmicort
respules
500mcg/2ml × 3
ống, thuốc khí
dung, chia làm 3
lần.
 Medrol 4mg × 4
viên, thuốc uống,
chia làm 2 lần.

3.2.Dự phòng
- Ventolin: Thuốc dạng xịt, sử dụng xịt qua đường miệng.
Liều dùng 200mcg/4 liều dùng mỗi ngày.
- Seretide: Thuốc dạng xịt, sử dụng xịt qua đường miệng.
Liều dùng xịt 2 cái/2 lần/1 ngày.

Câu 1: Trình bày các triệu chứng để chẩn đoán hen phế quản trên BN này. Triệu
chứng nào chứng tỏ BN có cơn hen cấp nặng
Câu 2: Nhận xét các thuốc để điều trị cho BN.
Câu 3: Tại sao BN được chỉ định dùng kháng sinh

8
9