HÓA SINH LÂM SÀNG

NỘI DUNG
I. Đại cƣơng
II. Phân loại
III. Đơn vị đo lƣờng
IV. Yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả xét nghiệm
V. Bệnh đái tháo đƣờng
VI. Xét nghiệm lipid huyết
VII. Xét nghiệm bệnh gan mật
VIII. Xét nghiệm bệnh thận
IX. Hóa sinh nƣớc tiểu
 4

I. ĐẠI CƢƠNG
• Là các phƣơng pháp đo lƣờng một hay nhiều thành phần
hóa sinh (emzym, hormon, protein…) có trong cơ thể
ngƣời bệnh và dựa trên sự thay đổi của các thành phần
này để đƣa ra chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều trị, tiên
lƣợng những nguy cơ cũng nhƣ độc tính của thuốc sử
dụng cho bệnh nhân
• Mẫu bệnh phẩm: máu, nƣớc tiểu, dịch não tủy,..
 5

II. PHÂN LOẠI

Định tính Bán định lƣợng
Có hay không có một chất Có hay không có một chất nào
đó với nồng độ cao hay thấp
• Âm tính một cách tƣơng đối
• Dƣơng tính • Âm tính
• +, ++, +++

Định lƣợng
Đo lƣờng nồng độ chính
xác của một chất
 6

III. ĐƠN VỊ ĐO LƢỜNG

• Hiện có hai hệ thống đơn vị đƣợc sử dụng để trình bày
kết quả xét nghiệm
• Đơn vị thông thƣờng
• Đơn vị quốc tế SI

Xét nghiệm Đơn vị thường Đơn vị SI Hệ số chuyển

đổi
Na 135-145 mEq/L 135-145 1
mmol/L
BUN 8-20 mg/dL 2,8-7,1 mmol/L 0,357

ALT 0-35 U/L 0-058 µkat/L 0,01667

 7

IV. YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG KẾT QUẢ

XÉT NGHIỆM

Thời điểm lấy Tuổi, giới tính,

mẫu tình trạng sinh lý

Thuốc/ can thiệp

y khoa
 8

V. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

 9

5.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH

 10

5.2 BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

 11

5.3 GLUCOSE HUYẾT

• Khoảng tham chiếu: 3,9- 6,1 mmol/l (70-110 mg/dl)
• Vị trí lấy máu
• Tĩnh mạch (glucose huyết tƣơng)
• Máu mao mạch (thấp hơn 15% so với glucose huyết tƣơng)
• Thời điểm lấy máu
• ĐH đói: nhịn ăn ít nhất 8 giờ trƣớc khi lấy máu
• ĐH bất kỳ
• Nghiệm pháp dung nạp glucose:sau 2 giờ uống 75g đƣờng
thƣờng dùng để chẩn đoán ĐTĐ thai kì (tuần 24-28)
 12

VỊ TRÍ LẤY MÁU

 13

5.4 HbA1C
• Chẩn đoán đái tháo đƣờng
• Bình thƣờng: 4-5,7%
• Tiền ĐTĐ: 5,7% - 6,5%
• ĐTĐ: > 6,5%
• Đánh giá điều trị (2-3 tháng)
• Mức độ ổn định đƣờng huyết
• HbA1c ≤ 7% : kiểm soát tốt
• HbA1c 7 - 8% : cần cải thiện
HbA1c: Hemoglobin gắn glucose
• HbA1c ≥ 8% : quá cao

ttp://www.mayoclinic.org/tests-procedures/a1c-test/home/ovc-20167930
 14

5.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTĐ

Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn

Tiêu chí Tiền đái tháo đường Đái tháo đường

5,6 ≤ ĐH < 7 (mmol/L) ≥ 7 mmol/L
Đƣờng huyết đói*
100 ≤ ĐH < đến 126 (mg/dL) (126 mg/dL)

Nghiệm pháp 7,8 ≤ ĐH < 11 ≥ 11 mmol/L

dung nạp glucose * 140 ≤ ĐH < 200 (mg/dL) (200 mg/dL)

5,7 - 6,4
HbA1c (%) ≥ 6,5

Đƣờng huyết bất kỳ ĐH≥ 200 (mg/dL)

≥ 11
(mmol/L) *

* Lặp lại xét nghiệm lần 2 để xác định nếu không có triệu chứng kinh điển (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân)

ADA 2019
 15

5.6 TIÊU CHUẨN KIỂM SOÁT ĐTĐ

Mục tiêu Chỉ số

HbA1c < 7%

Glucose huyết tƣơng mao 80-130 mg/dL

mạch lúc đói, trƣớc ăn (4.4-7.2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tƣơng <180 mg/dL

mao mạch sau ăn 1-2 giờ (10.0 mmol/L)

ADA 2019
 16

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT HbA1C

 17

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT HbA1C

• Mục tiêu nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol)
• Nếu có thể đạt đƣợc và không có dấu hiệu đáng kể của hạ
đƣờng huyết và những tác dụng có hại của thuốc. BN bị
ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 đƣợc điều trị bằng
thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc
không có bệnh tim mạch quan trọng.
• Mục tiêu ít nghiêm ngặt: HbA1c < 8% (64 mmol/mol)
• BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến
chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý
đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục
tiêu điều trị.

Quyet-dinh-3319-QD-BYT-2017
 18

Quyet-dinh-3319-QD-BYT-2017
 19

VI. XÉT NGHIỆM LIPID HUYẾT

Gắn với
• Cholesterol
protein tan Để có thể
• Triglycerid
không (apoprotein) lưu hành
• Phospholipid tan trong dòng
tuần hoàn

Vai trò: Là một chất cần thiết cho hoạt động chức năng
màng tế bào và nhƣ một tiền chất của acid mật,
progesteron, vitamin D, estrogen, glucocorticoid và các
corticosteroid điều hòa chuyển hóa khoáng chất
(mineralocorticoid).
 20

RỐI LOẠN LIPID HUYẾT

Rối loạn lipid huyết là một yếu tố quan trọng của bệnh lý
tim mạch do xơ vữa  bệnh mạch vành, bệnh động mạch
ngoại biên và đột quỵ.
Khoảng tham chiếu:
• Cholesterol toàn phần : 150-220 mg/dL (3,85-5,67 mmol/L)
• LDL-cholesterol : < 130 mg/dL (< 3,4 mmol/L)
• HDL-cholesterol: > 35 mg/dL (> 0,9mmol/L) ở nam và > 40
mg/dL (> 1,0 mmol/L) ở nữ
• Triglycerid : 50-130 mg/dL (0,57- 1,5 mmol/L) ở nam và 40-
110 mg/dL (0,46-1,3 mmol/L) ở nữ
21
 22

VII. XÉT NGHIỆM BỆNH GAN

• Đánh giá tổn thƣơng tế bào gan
• Transaminiase (AST, ALT)
• Ferritin
• Chức năng bài tiết
• Gamma-glutamyl transferase (GGT)
• Phosphatase kiềm (ALP)
• Bilirubin
• Chức năng tổng hợp
• Albumin huyết
• Globulin huyết ( điện di protein)
• Yếu tố đông máu (PT, INR, aPTT)
7.1 ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG TẾ BÀO GAN
• AST/GOT
• Khoảng tham chiếu: 0-35 U/L
• Là enzym hiện diện trong (ty thể) tế bào tim và gan ( cũng có trong
cơ vân, thận, tuyến tụy)  tăng do tổn thƣơng cơ tim hay tế bào
gan.
• Trong NMCT 95% BN có tăng AST sau khi khởi phát triệu chứng
khoảng 4-6h  24h-36h đạt đỉnh  4-5 ngày trở về bình thƣờng
• ALT/GPT
• Khoảng tham chiếu: 0-35 U/L
• Hiện diện trong (bào tƣơng) tế bào gan, đặc hiệu trong tổn thƣơng
tế bào gan hơn so với AST.
 24

Chỉ số De Ritis (AST/ALT)

• Tế bào gan bị tổn thƣơng  ALT, AST tăng *
• AST /ALT < 1
• Viêm gan cấp tính. Do thuốc( >1000U/L), viêm gan siêu vi
• AST / ALT > 1
• Viêm gan mạn, xơ gan, ung thƣ gan
• AST/ALT > 2
• Viêm gan do rƣợu (ALT cũng bị phá hủy  AST tăng đơn độc)

• *Bệnh lý biểu hiện bằng số lần tăng so với giá trị bình thường

https://patient.info/doctor/abnormal-liver-function-tests
 25

7.2 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀI TIẾT CỦA GAN

1. GGT (-glutamyl transferase )
• Khoảng tham chiếu: 0-70 U/L (0-1,17 µkat/L)
• Có ở gan, ống mật, thận, tuyến tiền liệt
• Tăng: sử dụng chất cảm ứng men gan (vd : rƣợu, thuốc
carbamazepin, erythromycin, phenitoin), viêm đƣờng mật cấp, sỏi
đƣờng mật
2. ALP( Phosphatase kiềm )
• Khoảng tham chiếu: 30-120 U/L (0,5-2 µkat/L)
• Có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển đƣờng và phosphat
• Chủ yếu ở gan và xƣơng (80%)
• ALP đƣợc tiết vào mật và tăng cao (thƣờng > 4 lần) khi ứ mật, < 3
lần thƣờng ko đặc hiệu, có thể gặp ở bất kỳ bệnh lý gan nào. ALP
cũng tăng do bệnh về xƣơng.
26
 27

7.2 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀI TIẾT CỦA GAN

3. Bilirubin (sắc tố mật)
• Là sản phẩm thoái hóa của nhân Hem
• Bilirubin toàn phần (trong huyết tƣơng)= liên hợp( trực tiếp) +
tự do (gián tiếp) 85-90%
• Toàn phần : 0,1-1 mg/dL (2-18 μmol/L).
• Liên hợp : 0-0,2 mg/dL (0-4 μmol/L)
• Gia tăng nồng độ bilirubin trong máu tình trạng vàng da,
vàng mắt
• 10-25 mg/dL: vàng da nhẹ
• > 25 mg/dL : tăng quá cao có thể gây độc thần kinh
• Đánh giá dựa vào tỉ lệ bilirubin liên hợp/ bilirubin toàn phần
• < 20%  vàng da trƣớc gan (tan máu) : tăng bilirubin tự do
• 20-50%  vàng da tại gan (viêm gan): tăng cả bilirubin tự do và
liên hợp
• > 50%  vàng da sau gan (tắt mật): tăng bilirubin liên hợp.
 28

CA LÂM SÀNG
• BN nam 42 tuổi, nhập viện do hạ huyết áp tƣ thế
• Tiền sử bệnh:
• THA 2 năm, kiểm soát bằng hydroclorothiazid.
• Parkinson 1 năm, kiểm soát bằng carbidopa/levodopa.
• Nghiện rƣợu đã cai 2 năm
• Cận lâm sàng
• Hct: 27% ( 39-49)
• AST: 32 U/L (< 35)
• ALT: 27 (<35)
• ALP: 40 U/L (30-120)
• Bilirubin toàn phần 3,5 mg/dL (0,1-1)
• Bilirubin trực tiếp 0,5 mg/dL (0-0,2)
Phân tích ca lâm sàng trên?
 29

VIII.ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

30
 31

8.1 URÊ HUYẾT/ BUN

• Urê : sản phẩm thoát hóa của protein
• Đƣợc tổng hợp chủ yếu ở gan
• Đƣợc lọc hoàn toàn qua cầu thận và tái hấp thu một
phần (40-50%) ở ống lƣợn gần
• Giá trị bình thƣờng : 20-40 mg/dL (3,3-6,6 mmol/l)
• Ure (mg/dl) = BUN (mg/dl) × 2,14
• Ure (mmol/l) = BUN (mmol/l)
 32

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ URÊ HUYẾT

Urê Thay đổi do sinh lý Thay đổi do bệnh lý

huyết
Tăng • Chế độ ăn giàu protein Suy thận
• Tuổi • Trƣớc thận (giảm lƣu lƣợng
• Hoạt động thể lực nặng máu đến thận (suy tim sung
kéo dài huyết, xuất huyết tiêu hóa,
• Thuốc corticoid, chấn thƣơng chảy máu,…)
tetracyclin,.. • Tại thận (viêm cầu thận, viêm
ống thận)
• Sau thận (sỏi thận, hẹp
đƣờng niệu,…)
Giảm • Chế độ ăn nghèo protein Ngộ độc chì, xơ gan, ung thƣ
• Truyền dịch nhiều gan,…
• Thuốc chống động kinh...
 33

8.2 CREATININ HUYẾT

• Là sản phẩm thoái hóa của Creatinphosphate (cơ).
• Đƣợc lọc hoàn toàn qua cầu thận, đƣợc bài tiết lƣợng
nhỏ (10-40%) ở ống lƣợn xa
• Giá trị bình thƣờng: 0,6-1,2 mg/dL ( 50-110 µmol/L)

Thay đổi do sinh lý Thay đổi do bệnh lý

Tăng • Tuổi (nhỏ< già) • Suy thận (giảm lƣu lƣợng máu
• Giới tính (nữ< nam) đến thận, viêm thận, hẹp đƣờng
• Thuốc lợi tiểu, statin tiểu,…)
• Bệnh to đầu chi,…
Giảm có thai, dùng thuốc chống Xơ gan
động kinh,…
8.3 ĐỘ LỌC CẦU THẬN (GFR)
• Là tổng tốc độ lọc của các đơn vị chức năng thận
(nephron)  GFR phản ánh số nephron hoạt động của
thận
• Không thể đo lƣờng trực tiếp mà chỉ có thể đánh giá qua
trung gian độ thanh thải creatinin (CrCl) hoặc ƣớc lƣợng
thông qua một số công thức
• CrCl là thể tích huyết tƣơng đƣợc lọc sạch creatinin
trong 1 phút. Khó thực hiện vì phải lấy nƣớc tiểu 24h
• CrCl (mL/phút) = (U.V)/P
• Trong đó:
• U: nồng độ creatinin trong nƣớc tiểu (mg/dL)
• V: thể tích nƣớc tiểu trong 1 phút (mL)
• P: nồng độ creatinin trong huyết tƣơng (mg/dL)
 35

ƢỚC LƢỢNG CrCl hay GFR

• Công thức Cockcroft và Gault
• eCrCl (mL/phút) = [(140 – tuổi (năm)).cân nặng (kg)]/(72.SCr(nữ)) x 0.85(nữ)
• Bệnh nhân béo phì có cân nặng thực lớn hơn 20-30%
cân nặng lý tƣởng, cần hiệu chỉnh giá trị cân nặng trƣớc
khi đƣa vào công thức
• Cân nặng lý tƣởng
• IBW = 50 + 2,3 (chiều cao (inch) -60) (nam)
(kg)

• IBW (kg) = 45,5 + 2,3 (chiều cao (inch) -60) (nữ)

• Cân nặng hiệu chỉnh (Adjusted Body Weight-AjBW)
• AjBW (kg) = IBW + 0,4 (cân nặng-IBW)
• Lƣu ý: khi có suy giảm chức năng thận cấp tính, CrCl hay GFR
giảm nhanh trong khi giá trị creatinin huyết tƣơng chƣa kịp thay đổi
dẫn đến ƣớc tính giá trị cao hơn thực tế.
 37

XI.HÓA SINH NƢỚC TIỂU

• Tỷ trọng:  tình trạng cô đặc hay pha loãng nƣớc tiểu
của thận.
• PH: Đánh giá tình trạng toan kềm của nƣớc tiểu (quá toan
hay quá kềm dễ bị sỏi tiết niệu).
• Tế bào bạch cầu: dƣơng tính  nhiễm trùng tiết niệu và
viêm thận kẻ do thuốc.
• Nitrite: dƣơng tính  nhiễm trùng tiết niệu.
• Tế bào máu: (Tế bào bạch cầu và hồng cầu) bệnh lý tại
thận và sau thận, hoặc tổn thƣơng cơ.
 38

IX. HÓA SINH NƢỚC TIỂU (tt)

• Protein niệu: hội chứng thận hƣ, viêm vi cầu thận cấp,…
• Glucose: bệnh Đái tháo đƣờng thƣờng xuất hiện đƣờng
trong nƣớc tiểu nhƣng không dùng để chẩn đoán
• Thể cetone: hôn mê do tăng đƣờng huyết giai đoạn cấp
tăng chủ yếu là βhydroxybutiric.
• Bilirubin:  gan đang bị tổn thƣơng hoặc dòng chảy của
mật từ túi mật bị nghẽn.
• Urobilinogen: bệnh về gan (xơ gan, viêm gan) làm dòng
chảy của dịch mật từ túi mật bị nghẽn.
39