Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Sinh viên trình bày các nội dung sau trong giấy bài làm:
1. Tóm tắt bệnh án YHHĐ
2. Đặt vấn đề YHHĐ
3. Chẩn đoán sơ bộ YHHĐ
4. Đề nghị Cận lâm sàng
5. Chẩn đoán xác định YHHĐ
6. Chẩn đoán YHCT
7. Nguyên tắc điều trị - Pháp trị YHCT
8. Điều trị cụ thể
9. Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe bằng YHHĐ và YHCT

Sinh viên không được sử dụng tài liệu trong khi thi dưới bất kỳ hình thức nào.
Giữ trật tự trong lúc làm bài thì và chờ hỏi thi. Mọi gian lận được phát hiện trong quá
trình thi sẽ được xử lý theo quy định.
Khi được thông báo hết giờ làm bài, sinh viên có 5 phút để chụp hình bài làm và
vào mục FILE rồi upload bài làm vào Folder có tên của mình. Lưu ý chụp hình sáng,
rõ nét. Sau khi gửi hình chụp bài làm, sinh viên ngồi yên, không tắt màn hình thi. Đợi
Giám thị download bài làm trong mục File về máy và kiểm tra đủ hình chụp bài làm của
tất cả sinh viên theo danh sách. Trong trường hợp kiểm tra không đủ bài làm, giám vị sẽ
liên hệ ngay sinh viên và yêu cầu sinh viên tải bài lên phần Chat ngay trong cuộc họp.
Sinh viên phải bảo vệ bài làm của mình và bài làm sẽ được nộp lại cho Tổ QLĐT (Cô
Mỹ Thuận) khi sinh viên trở lại trường. Bài làm phải khớp với file hình đã chụp gửi
trước đó, không được phép chỉnh sửa lại nội dung, mọi sai lệch sẽ bị xử lý theo quy
định.

BỆNH ÁN
I. Hành chánh:
- Họ tên: Huỳnh Lệ D. Giới: Nữ
- Dân tộc: Kinh Tuổi 65
- Địa chỉ: Cần Thơ
- Nghề nghiệp: Nghỉ hưu ( trước làm nhân viên văn phòng)
- Thuận tay phải
II. LDNV: Yếu liệt ½ người (P)

III. Bệnh sử:

- Cách nhập viện 6 ngày, sau khi đi làm về khoảng 17h, bệnh nhân cảm thấy mệt
mỏi, đau đầu, chân (P) yếu hơn thường ngày. Đến 18h30, sau khi tắm xong, bệnh
nhân bước đi bị khuỵu chân (P), ngã quỵ xuống, lúc này tay chân (P) không cử động
được, miệng méo sang (T), ăn uống rơi vãi bên khóe miệng (P), nói đớ -> nhập viện
bệnh viện Trung ương Cần Thơ, đo huyết áp 200/? mmHg, được chụp CT và chẩn
đoán: Nhồi máu não, điều trị không rõ.
- Sáng hôm sau, tình trạng bệnh không giảm nên người nhà đưa đi bệnh viện 115.
Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu não. Điều trị 5 ngày ổn cho xuất viện
với toa thuốc:
Clopidogrel 75mg 1v (u)
Atorvastatin 10mg 1v (u)
Imidopril 10mg 1v (u)
1
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Lúc xuất viện bệnh viện 115, bệnh nhân vẫn không cử động, nhúc nhích tay
chân được, hết đau đầu -> khám và xin nhập viện bệnh viện YHCT.
- Trong thời gian bệnh, bệnh nhân không sốt, không chóng mặt, tỉnh táo, nhận
biết người xung quanh, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực, tiêu tiểu tự
chủ, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, tiêu phân vàng khuôn 1 lần/ ngày.
- Diễn tiến sau nhập viện: Sau NV 14 ngày, tay (P) giơ lên được nhưng chưa giữ
được, nhúc nhích được các đầu ngón tay, chân (P) giơ lên được, bớt méo miệng, còn
nói đớ

IV. Tiền căn:

1) Bản thân:
- Cách NV 5 năm, BN được chẩn đoán Tăng huyết áp ở BV Cần Thơ, huyết áp
cao nhất 160/? mmHg, huyết áp bình thường 120/80 mmHg, điều trị thuốc không rõ
loại. BN tự ngưng thuốc khoảng 1 năm nay
- Không ghi nhận tiền căn đột quỵ, bệnh đái tháo đường, rối loạn lipid máu, viêm
dạ dày...
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia, không ăn quá nhiều thức ăn mặn,
mỡ, chua, ngọt.
- Không có tiễn sử chấn thương vùng đầu. Không có tiền sử dị ứng.
- PARA: 3003. Mãn kinh năm 54 tuổi
2) Gia đình: khoẻ.

V. Lược qua các cơ quan

- Tim mạch: ko đau tức ngực, Không hồi hộp đánh trống ngực.
- Hô hấp: không khó thở, không ho
- Tiêu hóa: ăn uống không ngon miệng, không đau bụng, không nôn ói, đại tiện
phân vàng khuôn 1 lần/ ngày
- Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu không buốt rát, nước tiểu vàng trong.
- Thần kinh: miệng méo sang (T), mắt 2 bên nhắm kín, tay (P) giơ lên được
nhưng chưa giữ được, nhúc nhích được các đầu ngón tay, chân (P) giơ lên được

VI. Khám:
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 95 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhịp thở: 18 lần/phút
- Nhiệt độ: 36,5oC, Cao: 1,50 m; nặng: 45 kg.
- Da niêm hồng. Không phù, Không vàng da, không vàng mắt, không xuất huyết
da niêm. Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Móng hồng, khô, có sọc. Dấu giật dây chuông (-), không u.
2. Khám các cơ quan:
2.1. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng.
- Mắt nhìn mờ, không chảy nước mắt, tai không chảy dịch bất thường.
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 450. Không âm thổi ĐM cảnh 2 bên
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
2.2. Ngực:
2
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
• Tim:
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T).
- Tim T1, T2 đều rõ tần số 95 l/ph, không âm thổi bệnh lý, không tiếng tim bất
thường
• Phổi:
- Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu, không rale
2.3. Bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, vòng bụng 75 cm, không
sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ chạm. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
2.4. Thần kinh
a. Thần kinh cao cấp:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Định hướng lực: nhận biết được bản thân, không gian, thời gian tốt .
- Chú ý, tập trung: tập trung chú ý.
- Cảm xúc, khí sắc ổn định.
- Chức năng bán cầu ưu thế :
- + Thuận tay phải.
- + Ngôn ngữ: thông hiểu tốt, tiếng nói nhỏ.
- + Làm toán không khám.
- + Sự dùng động tác không khám.
b. Tư thế và dáng bộ:
- BN nằm trên giường, tay (P) giơ lên được nhưng chưa giữ được, chân (P) giơ
lên được.
c. 12 đôi dây thần kinh sọ:
- Dây I: nhận biết mùi tốt
- Dây II:
+ Thị lực: nhìn xa rõ, nhìn gần mờ hơn, đều 2 bên
+ Thị trường: bình thường.
- Dây III, IV, VI:
+ Đồng tử: kích thước 2mm, tròn đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng trực tiếp - đồng
cảm, phản xạ quy tụ 2 bên di chuyển đều nhau.
+ Không sụp mi. Không rung giật nhãn cầu. Vận nhãn tốt
- Dây V:
+ Phản xạ giác mạc (+). Phản xạ cằm (-). Không rối loạn cảm giác vùng mặt
+ Vận động hàm tốt. Vận động cơ cắn và cơ thái dương đều 2 bên.
- Dây VII:
+ Miệng méo sang trái, mắt nhắm kín 2 bên.
+ Nhân trung lệch (T). Huýt sáo không thực hiện được.
+ Cảm giác 1/3 trước lưỡi bình thường. Dấu hiệu Charles – Bell (-).
- Dây VIII: thính lực 2 bên đều,
- Dây IX, X:
+ Phản xạ nôn còn. Lưỡi gà không lệch, vòm hầu nâng đều 2 bên
- Dây XI:
3
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
+ Cơ ức đòn chủm không teo, vận động xoay đầu 2 bên đều
+ Cơ thang không teo.
- Dây XII: lưỡi không lệch, không teo, không run giật.
d. Hệ vận động:
- Cơ tay chân 2 bên đều nhau, không teo cơ, không rung giật cơ, không vận động
bất thường.
- Trương lực cơ bên (P) giảm so với bên (T)
- Sức cơ:
½ người (T): 5/5 (đồng đều tay- chân, gốc-ngọn chi)
½ người (P): Tay: gốc: 2/5 ngọn: 1/5
Chân: gốc: 3/5 ngọn: 3/5
e. Phối hợp vận động
- Ngón tay chỉ mũi thực hiện chính xác
f. Phản xạ:
- Phản xạ gân cơ (P) (+), (T) (++)
- Phản xạ Babinski: đáp ứng duỗi ngón cái (P)
g. Hệ cảm giác:
- Không rối loạn cảm giác sờ nông, cảm giác đau, cảm giác vị thế ngón
h. Dấu màng não: cổ mềm
2.5. Cơ xương khớp
- Cột sống lưng không gù vẹo, không điểm đau
- Các khớp khác không sưng nóng, không biến dạng, không giới hạn tầm vận
động

VII. KHÁM ĐÔNG Y:

1. Vọng:
- Thần tỉnh, linh hoạt
- Sắc: Toàn thân hồng
- Hình: gầy. Thái: động tác cử động chậm
- Lưỡi thon, hồng, không lệch, không run, không dấu ấn răng, không điểm ứ
huyết, rêu trắng dày, khô.
- Các phần khác:
o Lông tóc móng: Tóc bạc nhiều, thưa. Móng hồng, khô, có sọc.
o Mắt tai không chảy dịch bất thường.
o Răng rụng 3 cái (rụng tự nhiên và do sâu).
o Da: nhuận, không ban chẩn, không xuất huyết.
2. Văn:
- Tiếng nói nhỏ, nói đớ.
- Hơi thở: êm dịu, không hôi, Không ợ nấc, không ho, không nôn, cơ thể không
có mùi lạ.
3. Vấn:
- Yếu ½ người (P).
- Hàn nhiệt: nóng bứt rứt trong người, khát nước, thích uống nước (khoảng 10
năm nay)
- Ra mồ hôi về đêm. (khoảng 10 năm nay)
- Ăn uống kém (đợt bệnh này), không đầy bụng, khó tiêu

4
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, tiểu đêm 2-3 lần/ đêm (khoảng 10 năm
nay)
- Tiêu phân vàng khuôn 1 lần/ ngày
- Mắt nhìn mờ, nghe kém. (5-6 năm nay)
- Ngủ kém khoảng 3-4g/ đêm, khó vào giấc, giấc ngủ không sâu, sáng ngủ dậy
người mệt mỏi (10 năm nay)
- Tình chí: dễ cáu gắt (5-6 năm nay)
- Mãn kinh năm 54 tuổi.

4. Thiết:
- Xúc chẩn:
o Lòng bàn tay bàn chân ấm.
o Cơ nhục: không teo.
- Phúc chẩn: bụng mềm, không u cục, không điểm đau.
- Kinh lạc chẩn: không có điểm đau
- Mạch trầm sác, vô lực.

HẾT

SINH VIÊN XEM CÁC GIÁ TRỊ CẬN LÂM SÀNG Ở TRANG SAU

5
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

BN Huỳnh Lệ D. – 65 tuổi
1) CTM:

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình

thường
WBC 9.44 G/L 4-10
NEU 5.98 N 1.8-7.5
LYM 2.18 L 0.8-3.5
MONO 1.14 M 0.16-1.0
EOS 0.09 E 0.1-0.8
BASO 0.05 B 0-0.2
NEU % 63.3 % 45-75
LYM % 23.1 % 20-35
MONO % 12.1 % 4-10
EOS % 1.00 % 1-8
BASO % 0.5 % 0-2
RBC 5.15 T/L 3.8-5.5
HGB 133.00 g/L 120-175
HCT 0.34 L/L 0.35-0.53
MCV 70.7 fL 78-100
MCH 25.00 pg 26.7-30.7
MCHC 339.00 g/L 320-350
RDW-CV 13.00 % 12-20
RDW-SD 38.4 fL 37-54
PLT 254.00 G/L 150-450
MPV 9.5 fL 7-12
PCT 0.3 % 0.17-0.35
PDW 9.9 fL 7-17

2) Sinh hóa
Glucose 5.67 4.11-6.05 mmol/L
SGOT(AST) 47.6 49 U/L
SGPT(ALT) 39.6 <41 U/L
Creatinine 62.18 62-106 umol/L
Cholesterol 2.84 <5.2 mmol/L
6
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
LDL-c 1.32 <3.4 mmol/L
HDL-c 0.55 >0.9 mmol/L
Triglyceride 0.97 <1.7 mmol/L
Clo 101.6 98-107 mmol/L
Kali 3.5 3.5-5.0 mmol/L
Natri 140.00 135-145 mmol/L
Canxi 2.29 mmol/L

3) ECG: Thiếu máu cơ tim dưới nội mạc vùng trước bên
HẾT.