Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Sinh viên trình bày các nội dung sau trong giấy bài làm:
1. Tóm tắt bệnh án YHHĐ
2. Đặt vấn đề YHHĐ
3. Chẩn đoán sơ bộ YHHĐ
4. Đề nghị Cận lâm sàng
5. Chẩn đoán xác định YHHĐ
6. Chẩn đoán YHCT
7. Nguyên tắc điều trị - Pháp trị YHCT
8. Điều trị cụ thể
9. Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe bằng YHHĐ và YHCT

Sinh viên không được sử dụng tài liệu trong khi thi dưới bất kỳ hình thức nào. Giữ trật tự
trong lúc làm bài thì và chờ hỏi thi. Mọi gian lận được phát hiện trong quá trình thi sẽ được
xử lý theo quy định.
Khi được thông báo hết giờ làm bài, sinh viên có 5 phút để chụp hình bài làm và vào mục
FILE rồi upload bài làm vào Folder có tên của mình. Lưu ý chụp hình sáng, rõ nét. Sau
khi gửi hình chụp bài làm, sinh viên ngồi yên, không tắt màn hình thi. Đợi Giám thị
download bài làm trong mục File về máy và kiểm tra đủ hình chụp bài làm của tất cả sinh
viên theo danh sách. Trong trường hợp kiểm tra không đủ bài làm, giám vị sẽ liên hệ ngay
sinh viên và yêu cầu sinh viên tải bài lên phần Chat ngay trong cuộc họp.
Sinh viên phải bảo vệ bài làm của mình và bài làm sẽ được nộp lại cho Tổ QLĐT (Cô Mỹ
Thuận) khi sinh viên trở lại trường. Bài làm phải khớp với file hình đã chụp gửi trước đó,
không được phép chỉnh sửa lại nội dung, mọi sai lệch sẽ bị xử lý theo quy định..

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Võ Hữu Th. Giới tính: nam Năm sinh: 1982
Nghề nghiệp: lái xe đường dài
Địa chỉ: quận 2, TP HCM
Khoa: nội tổng hợp Phòng:310 Giường: 52

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau bụng

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy đau âm ỉ liên tục thượng vị, cơn đau bắt đầu
sau khi bệnh nhân ăn cơm trưa, đau mức độ 3/10, không lan, tăng sau khi ăn no và nửa
đêm, cơn đau khiến bệnh nhân đang ngủ phải thức giấc. Bệnh nhân có tự mua thuốc tây
về uống, uống vào thấy giảm đau nhưng không uống thuốc thì đau lại
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy đau nhiều hơn, đau quặn cơn trên nền liên tục,
thời gian cách 2 cơn khoảng 1-2 phút, kéo dài 5-10 giây, mức độ 8/10, đau thượng vị lan
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
xuống rốn, đau khiến bệnh nhân không ăn uống được, kèm cảm giác uất hơi, buồn nôn
nhưng không nôn, trung tiện được, chưa đi tiêu → nhập viện
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không sụt cân , không nuốt nghẹn, ăn
uống kém, đầy bụng khó tiêu, ợ hơi ợ chua, đắng miệng, nóng rát thượng vị nhiều vào
buổi sáng, đi tiêu 2 ngày/lần, tiểu thông màu vàng trong, không đau đầu, không hoa mắt
chóng mặt, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.

IV. TIỀN CĂN

a. Bản thân
Nội khoa: 5 tháng trước được chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng ở bệnh viện Thủ
Đức với triệu chứng đau thượng vị sau khi uống rượu, kèm nôn ói, đi tiêu phân đen sệt
lượng ít 1 lần; nằm viện 4 ngày, được cho thuốc về nhà uống và hẹn tái khám, bệnh nhân
tự ý ngưng thuốc khi thấy hết đau bụng
Thói quen:
Không hút thuốc lá, uống rượu ít, tháng 1 – 2 lần, ăn uống không đúng bữa
Trước nhập viện 2 ngày bệnh nhân có uống rượu
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí ác tính dạ dày, và các bệnh lí liên quan

V. KHÁM
1. Lược qua các cơ quan
Hô hấp: không khó thở, không ho, không khạc đàm, không khò khè
Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Tiêu hóa: ăn uống ít, khó tiêu, ợ hơi ợ chua, cảm giác nóng rát thượng vị, đau thượng
vị quặn cơn, không lan đi tiêu 1 lần phân vàng khuông
Tiết niệu: tiểu thông, không gắt buốt, nước tiểu vàng trong
Thần kinh: không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không yếu liệt
Cơ xương khớp: các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau
2. Khám từng phần
a. Tổng quan
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Da ấm, mạch quay đều rõ, niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
Sinh hiệu:
Mạch: 82 lần/phút
Huyết áp 120/80 mmHg
Nhịp thở 18 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
CN: 58kg; CC: 162 cm → BMI = 22 cân đối
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
b. Đầu mặt cổ
Cân đối, không u, không sẹo
Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45o
Khí quản không lệch
c. Ngực
Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không xuất huyết dưới da,
không tuần hoàn bàng hệ
Phổi: trong, không rales
Tim: đều, T1 T2 rõ, không âm thổi, không tiếng tim bệnh lí
d. Bụng
Cân đối, rốn lõm, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch,
không xuất huyết dưới da
Bụng mềm, ấn đau tức, căng vùng thượng vị, các điểm đau niệu quản âm tính,
Mcburney âm tính, murphy âm tính, mayo robson âm tính, gan lách không sờ chạm,
chạm thận âm tính
Gõ trong khắp bụng, nhu động ruột 4 lần/phút, không tăng âm sắc
e. Thần kinh cơ xương khớp
Cổ mềm, dấu màng não âm tính, không dấu thần kinh định vị
Các khớp không giới hạn vận động, không sưng, không nóng, không đau

VI. Y HỌC CỔ TRUYỀN

VỌNG
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt → còn thần
Sắc mặt tươi, nhuận, hồng
Hình thái: cân đối, cơ nhục săn chắc, không teo nhão
Động thái cử động linh hoạt
Các khiếu:
Tai: thông thoáng, không sưng không đỏ, không chảy dịch
Mũi: thông thoáng, sạch, không chảy dịch
Mắt: không vàng, không đỏ, không chảy dịch bất thường, không đổ ghèn
Miệng: môi nhuận, hồng; nướu răng đỏ, nhuận
Tóc đen bóng, không bạc
Móng tay móng chân nhuận, hồng, bóng, không sọc
Lưỡi: lưỡi thon, chắc, chất lưỡi hồng, cử động linh hoạt, không dấu ấn răng, nhuận,
rêu lưỡi mỏng, vàng nhạt phân bố đều, nhuận, không điểm ứ huyết dưới lưỡi.
VĂN
Tiếng nói to rõ, dứt khoác
Không ho, không hụt hơi, không khó thở
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
Không khạc đàm, chất tiết chưa khảo sát
VẤN
Bệnh nhân làm việc lái xe đường dài khoảng 10 năm nay, vì công việc nên thường
xuyên phải thức khuya, ngủ ngày, ăn uống không đúng giờ, bữa có bữa không, căng
thẳng nhiều, uống nhiều cà phê, trà
7 tháng trước, bệnh nhân thỉnh thoảng hay ợ chua khi ăn no, không đau bụng, xuất
hiện nhiều hơn mỗi khi bệnh nhân phải thức khuya để chạy xe
6 tháng trước, bệnh nhân thỉnh thoảng thấy đau âm ỉ thượng vị, cơn đau xuất hiện bất
ngờ, không để ý yếu tố tăng giảm, do đau ít nên bệnh nhân không để ý đến.
5 tháng trước, sau khi uống rượu về thì hôm sau bệnh nhân thấy đau bụng nhiều
thượng vị, đau không lan, kèm buồn nôn, nôn, đi tiêu phân đen sệt lượng ít, cảm giác uất
hơi, ợ hơi, nóng rát thượng vị → nhập viện điều trị ổn, tự ý ngưng thuốc khí hết triệu
chứng. Từ đó trở về sau, cơn đau thượng vị của bệnh nhân tái phát nhiều lần, thường khởi
phát đau sau khi uống café hoặc uống rượu.
7 ngày trươc nhập viện, cơn đau bệnh nhân lại tái phát, đau quặn cơn, không lan, ợ
hơi, đầy bụng, ăn kém, nóng rát thượng vị
2 ngày trước bệnh nhân có uống rượu ít, sau đó về thì hôm sau cơn đau khởi phát nặng
hơn với tính chất như đã mô tả ở bệnh sử nên nhập viện điều trị.
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không sợ gió sợ lạnh,thích uống nước
đá lạnh, không đạo hãn tự hãn, không sụt cân, ngủ được, ít khi mơ, tính tình vẫn như lúc
trước, không cáu gắt nóng nảy hơn, thói quen đi tiêu không đổi 2 ngày/lần, tiểu vàng
trong không gắt buốt, ăn uống kém từ 7 ngày trở lại đây
THIẾT
Xúc chẩn: lòng bàn tay, bàn chân ấm, da ấm, nhuận, cơ nhục tứ chi săn chắc, không
nhão
Phúc chẩn: bụng mềm ấm, ấn đau thượng vị
Mạch chẩn: trung án, hữu lực, hoãn

HẾT

SINH VIÊN XEM CÁC GIÁ TRỊ CẬN LÂM SÀNG Ở TRANG SAU
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Võ Hữu Th. Giới tính: nam Năm sinh: 1982
1. CTM
WBC 12.0 3.7-10.1
NEU 7.74 1.63-6.96
NEU% 64.3 39.3-73.9
LYM 2.7 1.09-2.99
LYM% 22.4 18.0-48.3
MONO 0.95 0.24-0.79
MONO% 7.85 4.4-12.7
ESO 0.59 0.03-0.44
ESO% 4.86 0.6-7.3
BASO 0.08 0.00-0.8
BASO% 0.64 0.0-1.7
RBC 5.39 3.6-4.69
HGB 14.7 11.8-14.2
HCT 47.9 37.7-53.7
MCV 88.7 81.1-96.0
MCH 27.2 27.0-31.2
MCHC 30.6 31.8-35.4
RDW 11.9 11.5-14.5
PTL 238 155-366
MPV 6.87 6.9-10.6
PCT 0.16
PDW 18.3

2. Sinh hóa máu

Glucose 106 75-115

Ure 33 10-50
Creatinine 1.02 0.5-1.2
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
eGFR 87.35 >60
AST 20 <37
ALT 19 <42
Amylase 61.6 20-220
Na+ 143.3 135-145
K+ 4.28 3.5-5.1
Ca++ 1.1 1.0-1.4
Cl- 103.0 95-110

3. Điện tâm đồ: nhịp xoang 80 lần/phút

4. Siêu âm bụng: chưa ghi nhận bất thường
5. Nội soi dạ dày thực quản: Viêm phù nề, sung huyết hang môn vị mức độ trung
bình, clotest âm tính

HẾT