BỆNH ÁN

TỔ 16 – LỚP Y2015C
I. Hành chính:

 Họ tên bé: ĐẶNG GIA HUY

 Tuổi: 2 tháng tuổi
 Giới: nam
 Địa chỉ: Tp. Cà Mau
 Ngày nhập viện: 05/12/2019
II. Lí do nhập viện:

BỤNG CHƯỚNG
III. Bệnh sử: mẹ bé là người trực tiếp chăm
sóc và khai bệnh

 Cách nhập viện 7 ngày bụng bé bắt đầu căng trướng sau
bú, xẹp sau khi trung tiện, đại tiện. Bé đi tiêu ngày 3 lần,
phân vàng, không đàm máu, lượng ít. Bú 3-4 cữ/ngày,
sau bú ọc sữa. Bụng trướng ngày càng nhiều hơn nên bé
nhập viện nhi đồng 1
III. Bệnh sử:
Trong quá trình bệnh:
 Không sốt
 Không ho
 Không khó thở
 Tiểu bình thường
III. Bệnh sử:

* Tình trạng lúc nhập viện:

- Tri giác: bé tỉnh, quấy
- Môi hồng, chi ấm, mạch rõ
- Bú khá, không ói
- Tim đều rõ, phổi không ran
- Bụng mềm, chướng to
- Sinh hiệu:
• Mạch: 120l/p
• Nhịp thở: 46l/p
• Huyết áp:
• Nhiệt độ: 38.30C.
III. Bệnh sử:
* Tình trạng sau nhập viện:
• - 1 ngày sau NV: bé hết sốt, không ọc ói thêm, bụng chướng vừa,
bé được đặt sonde hậu môn ra phân vàng sệt (không rõ lượng),
sau khi thụt tháo bụng bé giảm chướng, sonde dạ dày không ra
dịch.
• - Ngày thứ 2 -> ngày thứ 6 sau nhập viện: bé được đặt sonde hậu
môn mỗi ngày ra phân vàng lỏng, có 1 lần lẫn máu (không rõ đặc
điểm máu chảy), bé tự đi tiêu phân vàng lỏng 3l/ ngày, lượng ít
• - 1 tuần sau nhập viện → nay: bé đi tiêu và đặt sonde ra phân
vàng sệt.
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
a. Tiền căn sản khoa:
 Con thứ 4/4, sanh thường, đủ tháng (39 tuần),
cân nặng lúc sanh 3800 gram, sau sanh bé khóc
ngay, tiêu phân su <24h, chích ngừa VAT 2 mũi
 PARA mẹ: 4004
 Mẹ: trong quá trình mang thai mẹ không mắc
bệnh lý gì, không nhiễm trùng trước sanh
b. Chủng ngừa:
- Đã tiên ngừa lao và VGSV B
c. Dinh dưỡng:
- Bú sữa mẹ sau sanh cho đến hiện tại
d. Dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
e. Bệnh lý:
- chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý khác
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền, suyễn, viêm xoang, viêm mũi
dị ứng
- Các anh chị em sinh đủ tháng, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý đường
tiêu hóa
V. Khám: 6h30 17/12/2019.
1. Tổng trạng:
- Bé tỉnh
- Sinh hiệu:
+ Mạch 130 lần/phút
+ Nhịp thở 40 lần/phút
+ Nhiệt độ 37oC
- Môi hồng/khí trời, chi ấm, mạch tứ chi đều rõ.
- Cân nặng: 4300g
- Chiều dài: 57 cm
=> Cân nặng/ tuổi: <2SD, Chiều cao/ tuổi: 0SD
- suy dinh dưỡng cấp
2. Đầu- mặt- cổ:
- Cân đối, không biến dạng.
- Tai không đóng thấp, sạch, không chảy mủ hay
chảy nước tai.
- Họng không đỏ
 Cánh mũi không phập phồng
3. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không u,
không sẹo, di động theo nhịp thở, không co rút lõm
- Phổi: Không rale
- Tim: đều, không nghe thấy âm thổi bất thường
4. Bụng:
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo,
không dấu xuất huyết.
- Bụng mềm, trướng vừa, bụng trướng không
tăng, bờ dưới gan cách hạ sườn P 1cm, lách không
to
- Rốn không lồi, không viêm đỏ, không xuất tiết
dịch ở đáy rốn
5. Cơ quan sinh dục – Hậu môn
- Lỗ hậu môn nằm giữa đường nối 2 ụ ngồi, nếp nhăn da
quanh lỗ hậu môn đều, chạy từ ngoài vào trong, cơ thắt ngoài
co tốt khi kích thích da hậu môn, niêm mạc trơn láng, rút găng
ra phân vàng không có hiện tượng thao cống
6. Tứ chi
- Không dị dạng
7. Thần kinh
- Cổ mềm
- Không dấu TK khu trú
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi nhập viện vì bụng chướng kéo dài, bệnh 7 ngày,
qua thăm khám hỏi bệnh sử ghi nhận:

-Triệu chứng cơ năng:

+ Bụng chướng
+ Ọc sữa sau bú

-Triệu chứng thực thể:

+ Sinh hiệu lúc nhập viện: Mạch: 120l/p, Nhịp thở: 46l/p, Nhiệt độ: 38.30C.
+ Cân nặng/ tuổi: <2SD, Chiều cao/ tuổi: 0SD
+ Đặt sonde hậu môn ra phân vàng sệt, sau thụt tháo
VII. Đặt vấn đề

1. Hội chứng bán tắc ruột

2. Suy dinh dưỡng cấp
VIII. Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh Hirschsprung, biến chứng Viêm ruột, độ 2 - theo dõi nhiễm

trùng huyết - Suy dinh dưỡng cấp mức độ vừa
IX. Chẩn đoán phân biệt

 Hẹp đại tràng, biến chứng Viêm ruột, độ 2 - Suy dinh dưỡng cấp
mức độ vừa
X. BIỆN LUẬN

1. Hội chứng bán tắc ruột :

Nghĩ nhiều vì bé có trướng bụng, ọc sữa, quấy khóc. Hội chứng tắc
ruột thường do các nguyên nhân sau:
 Hirschsprung: nghĩ nhiều vì bé có những đợt bán tắc ruột lặp đi
lặp lại, có dấu hiệu tháo cống, chậm lên cân => đề nghị XQ bụng
đứng không sửa soạn và XQ đại tràng có cản quang
 Hẹp đại tràng: không loại trừ, đề nghị chụp XQ đại tràng có cản
quang để chẩn đoán.
X. BIỆN LUẬN

 Hội chứng nút phân su: không nghĩ vì sau sinh bé tiêu phân su <
24h, bé có đi tiêu phân lỏng sau thụt tháo.
 Teo ruột non: không nghĩ vì sau thụt tháo bé có tiêu ra phân

Biến chứng:
 Viêm ruột: Nghĩ nhiều vì bé có tiêu phân lỏng nhiều lần, trướng
bụng. Nghĩ nhiều mức độ 2 do bé có sốt, trướng bụng to và tiêu
phân sệt.
 Thủng: bé không nôn mật, khám không có phản ứng phúc mạc
nên không nghĩ
X. BIỆN LUẬN

Suy dinh dưỡng cấp:

- Cân nặng/ tuổi: <2SD, Chiều cao/ tuổi: 0SD

=> suy dinh dưỡng cấp
=> Nguyên nhân: Nghĩ do bệnh lý đường tiêu hoá ảnh hưởng tới khả
năng hấp thu của trẻ
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1. CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN:

- X-Quang bụng không sửa soạn
- X-Quang đại tràng có cản quang
- Sinh thiết hút
- Siêu âm bụng
- Cấy máu, cấy phân
2. CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY:
- Công thức máu
- CRP
- Đông máu toan bộ, nhóm máu
- Ion đồ
- Bun, Cre
- Glucose
- AST, ALT
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu:
Tên xét TRỊ SỐ BÌNH
06/12/2019 17/12/2019 ĐƠN VỊ
nghiệm THƯỜNG

WBC 23.12 16.68 6.0-14.0 K/uL

%NEU 19.9 20.7 54-62 %

%LYM 74 73.1 25-33 %

%MONO 4.9 4.0 3-7 %

%EOS 0.6 2.0 1-3 %

%BASO 0.6 0.2 0-0.75 %

#NEU 4.58 3.45 3.0-5.8 K/uL

#LYM 17.12 12.19 1.5-3.0 K/uL

#MONO 1.14 0.66 0.285-0.5 K/uL

#EOS 0.13 0.34 0.05-0.25 K/uL

#BASO 0.15 0.04 0.015-0.05 K/uL

Tên xét 06/12/2019 17/12/2019 TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
nghiệm

RBC 4.26 4.26

HGB 12.8 12.1 10.5-14.0

HCT 36.7 37.1 32-42

MCV 86.2 87.1 72-88

MCH 30.0 28.4 24-30

MCHC 34.9 32.6 32-36

RDW 15.2 15.9

PLT 355 359 150-400

MPV 10.1 11.5

PDW 11.1 10.2

PCT 0.36 0.37

 2. Xét nghiệm sinh hóa: 05/12/2019
Xét nghiệm Kết quả CSBT Đơn vị

Na+ 133.6 135-145 mmol/L

K+ 3.99 3.5-5.0 mmol/L

Ca2+ 1.16 1.1-1.25 mmol/L

Cl- 97.7 98-107 mmol/L

Mg 0.93 0.6-0.95 mmol/L

Ure 1.24 1.8-6.4 mmol/L

Creatinin 32.90 35.4-61.9 mmol/L

AST (GOT) 45.25 15-60 U/L

ALT (GPT) 27.13 13-45 U/L

CRP 17.09 <5 mg/L

Albumin 3.27 2.8-4.4 g/dL

3.Soi- cấy phân (6/12/2019)
 Màu phân: vàng sệt
 Kết quả nhuộm Gram: Hồng cầu (-), BC đa nhân ít, BC đơn nhất (-)
 Kết quả cấy và KSĐ: E.Coli (-)
4. Cấy máu (5/12/2019)
 Bệnh phẩm: máu mu bàn tay phải.
 Kết quả: không mọc sau 5 ngày
5. X-quang bụng không sửa soạn
5. X-quang bụng không sửa soạn
 Đọc X-Quang: các quai ruột dãn hơi toàn bộ khung đại tràng, không có dấu tắc ruột,
Không có hơi tự do.
6. Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:
6. Chụp khung đại tràng có thuốc cản
quang:
Thuốc cản quang qua khung đại tràng đều
Trực tràng hẹp
Đại tràng sigma dãn
Đoạn chuyển tiếp cuối đại tràng sigma
Kết luận: trực tràng hẹp, đại tràng sigma dãn, đoạn chuyển tiếp cuối
đại tràng sigma
Þ Cảm nghĩ: Bệnh Hirschsprung
Þ Đề nghị sinh thiết hút
7. Siêu âm:
• Gan: không to, đồng dạng, bờ đều
• Túi mật: không sỏi thành không
dày
• Đường mật: trong ngoài gan không
dãn
• Tụy: không to đồng dạng
• Lách: không to đồng dạng
• Dạ dày- ruột: Dấu tắc ruột (-),
lồng ruột (-), cocard (-)
• Ruột chướng nhiều hơi
• Dày thành ruột d=4.9mm
• Vị trí mạch máu mạc treo bình
thường
• Thận (P), (T): không ứ nước,
không sỏi, không dị dạng.
• Bàng quang: vách không dày,
không sỏi
• Khoang sau phúc mạc: không cấu
trúc bất thường
• Dịch tự do: không
• Dịch màng phổi: không
7. Siêu âm:
 Kết luận:
 - Hiện không dấu tắc ruột
 - Viêm ruột
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bệnh Hirschsprung, biến chứng Viêm ruột độ 2 đã - Suy dinh dưỡng

cấp mức độ vừa
XIV. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật triệt để: hạ đại tràng xuyên hậu

môn trực tràng
 CẢM ƠN THẦY
VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE