BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
- Bệnh nhân: Nguyễn N.
- Tuổi: 54
- Giới: Nam
- Địa chỉ: Phổ An, Đức Phổ, Quảng Ngãi
- Ngày giờ nhập viện: Ngày 7/2/2017
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng
III. BỆNH SỬ
1. Trước mổ
Cách nhập viện khoảng 1 tháng, BN được phẫu thuật cắt bán phần dạ dày + nạo hạch
DII do ung thư dạ dày. Nằm viện 10 ngày, vết mổ khô lành tốt, bệnh nhân ăn cháo được ,
đi cầu được, được cho xuất viện.
Cách nhập viện 20 ngày, BN thấy đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn, cơn kéo dài từ
15- 30p, đau dữ dội, không lan, Kèm theo BN ói, ói ra thức ăn, ói xong không giảm đau,
không đi cầu, không xì hơi được, không sốt.
BN đi khám ở BV đa khoa tỉnh Quảng Ngãi, chẩn đoán theo dõi tắc ruột sau mổ K dạ
dày. Điều trị 10 ngày (không rõ điều trị) , BN tự chuyển vào BV DH Y Dược. Tại BV,
BN xì hơi được nên được chẩn đoán theo dõi bán tắc ruột sau mổ K dạ dày, theo dõi 10
ngày, BN không đi cầu được và không xì hơi được, chẩn đoán Tắc ruột sau mổ K dạ dày,
và được mổ nội soi thám sát, cắt đoạn ruột non, rửa bụng, dẫn lưu ( 16/2)
2. Cận lâm sàng trước mổ
Siêu âm bụng
Ngày thực hiện 7/2 ( nhập viện) 15/2 ( trước mổ) 20/2 ( sau mổ)
Kết quả Dãn các quai hồi Các quai ruột non Dịch tự do trong ổ
tràng ở hố chậu dãn khắp ổ bụng d= bụng, lượng ít giữa
phải d = 3,3 cm, có 4,5 cm, thành dày các quai ruột
chuyển động tới lui, đồng tâm d < 8mm,
dịch bụng quanh lòng chứa đầy dịch,
lách. có chuyển động tới
Kết luận : nghĩ tắc lui, có vài đoạn ruột
ruột hoàn toàn vị trí xẹp, khả năng hồi
chuyển tiếp hố chậu tràng đại tràng lên
phải. còn hơi, ĐT xuống
xẹp.
Kết luận : TD tắc
ruột hoàn toàn
Sinh hóa máu:
Xét nghiệm Ngày 7/2 Ngày 15/2 Ngày 17/2
WBC 6.55 7.39 8.26
NEU % 47.3 81 79.7
NEU 3.1 5.99 6.58
LYM% 38.5 15.9 14.9
LYM 2.52 1.1 1.23
MONO% 9.0 4.1 3.4
MONO 0.59 0.3 0.28
ESO % 4.4 1.8
ESO 0.29 0.15
BASO% 0.8 0.2
BASO 0.05 0.02
RBC 4.18 3.76 3.58
HGB 138 115 113
HCT 0.389 0.353 0.341
MCV 93.1 93.9 95.3
MCH 32.1 30.6 31.6
MCHC 344 326 333
RDW 11.9 12.4 12.6
PLT 296 290 205

Ure 1.5 13.18

Albumin 19.6
Creatinin 0.65 0.66 0.77
GFR 128 127 105
AST 18 14
ALT 12 14

Na 133 134
K 3.74 3.37
Ca 2.23 2.11
Cl 98 103
CRP 26 30.2
Glycose 10,4
Lipase 32.57
Billirubin TP 13.3
Billirubin liên hợp 4.6
PT 14,4
INR 1,21
APTT 30.9
X – quang bụng đứng không sửa soạn
Ngày 7/2 Ngày 10/2 Ngày 15/2 Ngày 21/2
Vài mực nước hơi Có vài mực nước Vài mực nước hơi Không hình ảnh
chênh nhau ở ¼ hơi ½ trên ổ bụng, không chênh ¼ mực nước hơi
bụng dưới phải, còn hình ảnh chuỗi hạt dưới bụng phải, còn
hơi và phân trong ở ½ dưới ổ bụng (T) hơi và phân trong
khung đại tràng. KL: TD tắc phần khung ĐT.
KL : theo dõi tắc thấp ruột non.
ruột non đoạn thấp
không hoàn toàn.

CT- Scan (7/2):

- Dày thành ruột tại vị trí miệng nối vị tràng d = 10mm.
- Giãn các quai ruột non vùng hố chậu phải, Ghi nhận có 1 quai ruột non dính vào
thành bụng trước ngay dưới vết mổ cũ vùng rốn, hiện chưa ghi nhận thiếu máu
ruột.
=>KL: nghĩ tắc ruột nôn không hoàn toàn, vị trí chuyển tiếp dưới rốn, khả năng dính.
3. Chẩn đoán trước mổ : Tắc ruột do dính
4. Tường trình phẫu thuật
o BN nằm ngửa, mê NKQ.
o Vào bụng trocar 10mm dưới sườn phải theo phương pháp mở. Vào tiếp 2 trocar
5mm dưới hạ vị và hố chậu phải.
o Bụng có dịch đục và giả mạc rải rác khắp ổ bụng. Ruột non dãn và dính nhiều lên
vết mổ. Kiểm tra ruột thừa không viêm, không thấy rõ ruột xẹp. Thám sát thấy 1
quai ruột vùng dưới sườn phải có nhiều giả mạc tập trung, không thấy lỗ thủng.
o Quyết định chuyển vết mổ mở đường giữa theo vết mổ cũ đến quá rốn.
o Gỡ dính di động toàn bộ ruột.
o Cách miệng nối chân Y 50cm có có quai ruột dính gập vào thành bụng, đoạn dưới
xẹp trơn láng không giả mạc. Trên chỗ này 10cm có đoạn rách thanh mạc và hẹp
biến dạng, nhiều giả mạc tập trung chưa thủng.
o Ruột non từ góc Treitz chỗ này giãn toàn bộ = 5cm. Tầng trên mạc treo đại tràng
ngang dính nhiều nên quyết định thám sát miệng nối vị tràng
o Cắt đoạn ruột non 15cm chỗ hoại tử niêm mạc, nối bên bên bằng NTLC 75mm (2
cartridge). Khâu tăng cường miệng nối. Kiểm tra miệng nối hồng hào, thông tốt.
 o Rửa sạch bụng.
o Đặt dẫn lưu Douglas và rãnh đại tràng trái.
o Xếp lại ruột, kiểm tra máu chảy .
o Đóng bụng . Cố định ODL.
5. Chẩn đoán sau mổ : tắc ruột do dính
6. Diễn tiến sau mỗ:
- N1- N2- N3- N4 sau mổ : BN hết đau bụng hạ vị, còn ói dịch trắng nhiều bọt, chưa
đi cầu được, xì hơi được, vết mổ khô, không sưng, đau vết mổ khi cử động, không
sốt, tiều bình thường, ống dẫn lưu ra dịch màu nâu đỏ, lượng khoảng 200ml.
- N5: BN đi cầu lại được, còn ói.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
- Nội khoa: không ghi nhận bệnh lý dạ dày ruột trước đây, không tăng huyết áp,
không đái tháo đường.
- Dị ứng: không.
- Lối sống:
o Hút thuốc lá : từ năm 16 tuổi, ½ gói / ngày => 18 pack.year.
o Rượu : ngày uống khoàng 5 lon bia.
- Ngoại khoa: chưa phẫu thuật gì trước đây.
2. Gia đình : không có ai bị bệnh lí dạ dày, ruột.
V. KHÁM
Tình trạng nhập viện:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, mạch rõ.
o Sinh hiệu: Mạch 90 lần/ phút HA= 120/80 mmHg, TO = 37OC
- Tổng quát
o BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tổng trạng gầy, không xuất huyết dưới da.
o Sinh hiệu: Mạch 90 lần/ phút HA= 120/80 mmHg, NT= 24 lần/ phút.
- Đầu mặt cổ
o Không biến dạng, không sẹo mỗ.
o Tuyến giáp đối xứng, không to.
o Hạch cổ không sờ chạm.
- Ngực : lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không ổ
đạp bất thường, không sẹo mổ cũ.
o Tim: đều, T1T2 rõ, tần số = 90 lần/phút, không âm thổi
o Phổi: rì rào phế nang êm dịu, không ran.
- Bụng: Đối xứng, không báng bụng, trên bụng có 1 vết mổ ở giữa bụng trên rốn,
dài khoàng 10 cm, vết mổ lành tốt. Ngay dưới rốn có 1 vết mổ mới, dài khoảng 1,5
 cm, khô, không chảy dịch, 2 vết mổ dài khoàng 1cm ở hạ vị và hố chậu phải, khô,
không chảy dịch, chạm vào đau.
Gan, thận, lách : không khám do bệnh nhân đau.
- Thần kinh, cơ xương khớp:
o Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
o Khớp không sưng, không đau.
VI. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 54 tuổi, nhập viện vì đau bụng , qua thăm
khám ghi nhận:
- TCCN:
o Đã mỗ cắt bán phần dạ dày do K dạ dày
o Đau bụng hạ vị + nôn ói+ không xì hơi, không đi cầu được sau mổ 10 ngày.
o Đã được mổ cắt đoạn ruột non tắc, rửa bụng dẫn lưu do tắc ruột do dính.
o Ngày thứ 5 sau mổ: hết đau hạ vị, đau vết mổ khi cử động, đi cầu được, xì hơi
được, còn ói
- TCTT
o Đau vết mổ
o Vết mổ khô, không chảy dịch.
- Tiền căn : hút thuốc , uống rượu nhiều.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ cắt ruột non do tắc ruột sau mổ K dạ dày.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hậu phẫu ngày 5 mổ nội soi thám sát, cắt đoạn ruột non, rửa ruột non, dẫn lưu do tắc
ruột do dính sau mổ K hang vị dạ dày.
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG : không
X. BIỆN LUẬN
- Xem lại chẩn đoán trước mổ và sang thương sau mổ: chẩn đoán trước mổ và
sau mổ phù hợp vì có lâm sàng phù hợp đau bụng, nôn ói, không xì hơi được,
không cầu cộng thêm bệnh nhân được mổ trước đó khoàng 1 tháng gợi ý nhiều
đến nguyên nhân tắc ruột do dính, BN được cho làm các cận lâm sàng với kết quả
siêu âm là các quai ruột non dãn khắp ổ bụng, X Quang BDKSS: Có vài mực nước
hơi ½ trên ổ bụng, hình ảnh chuỗi hạt ở ½ dưới ổ bụng (T) , CT scan : Giãn các
quai ruột non vùng hố chậu phải, Ghi nhận có 1 quai ruột non dính vào thành bụng
trước ngay dưới vết mổ cũ vùng rốn. Như vậy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột do
dính. Phẫu thuật là hợp lí vì BN đã được điều trị nội không thành công => chỉ định
mổ.
- Biến chứng sau mổ:
 Sau mổ bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, vết mổ khô, không chảy dịch, đã đi
cầu, xì hơi được, hết đau bụng.
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Hậu phẫu ngày 5 mổ nội soi thám sát, cắt đoạn ruột non, rửa ruột non, dẫn lưu do
tắc ruột do dính sau mổ K hang vị dạ dày.
XII. ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh phổ rộng