Bệnh án lâm sàng tắc ruột

I. Hỏi bệnh:

1. Hành chính:
Họ tên: Vũ Văn Tuấn Tuổi: 40 tuổi
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: thị trấn An Dương – An Dương– Hải Phòng
Ngày vào viện: 29/01/2023
2. Lý do vào viện: đau bụng tăng lên giờ thứ 4 của bệnh.
3.Bệnh sử:
-Khoảng 4 giờ trước khi vv , BN đột ngột xuất hiện đau dữ dội
vùng quanh rốn ,đau liên tục, không lan, nằm nghiêng trái và gập
người thấy bớt đau hơn. Trong cơn đau,bn không nôn ,không
nôn,bn có cảm giác chướng bụng, ngày nay bn có đại tiện 1 lần
phân vàng. Ngoài ra bệnh nhân không sốt, ở nhà chưa xử trí gì.
=> được chuyển viện Việt Tiệp , nhập khoa ngoại 9.
_ Tại khoa khám thấy: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng
Bụng chứng nhẹ
Ấn đau tức vùng quanh rốn, PƯTB (+)
HCNT (-), M:76 l/p, HA:120/80 mmHg
_ Chẩn đoán sơ bộ: TD tắc ruột.
_ CLS: CTM: HC: 4,37T/L, Hb: 141 g/l, Hct: 0.422 l/l,
BC: 7.6G/L, %NEU: 56.7%.TC: 182G/L
Điện giải đồ: Na+: 137mmol/l, K: 4.31 mmol/l, Cl 102.3 mmol/l (Gi ảm nh ẹ)
HSM: Glucose: 5.0 mmol/l, ure: 6.8 mmol/l, cre: 91.5 umol/l, GOT: 20.3
U/L,
GPT: 12.9U/L,
X- Quang: Hình ảnh vài mức nước hơi trong ổ bụng, không có hình ảnh liềm
hơi dưới vòm hoành.
Siêu âm: Hình ảnh 1 số quai ruột non vùng hạ vị giãn ĐK 35mm,, có ít dịch
giữa các quai ruột,TD tắc ruột.
CLVT: Hình ảnh tắc khu trú các quai ruột non vùng giữa ổ bụng/ Vị trí chuyển
tiếp ngang mức rốn. Quai ruột sau vị trí chuyển tiếp thành đều, không khối nốt khu trú.
 Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột giờ thư 4 nghi do dây chằng hoặc
dính/Vết mổ bụng cũ.
_ Bệnh nhân được được chỉ định mổ để gỡ dính ruột vào ngày
29/1/2023

PP phẫu thuật: cắt dây chằng gỡ dính ruột, cắt túi thừa hồi tràng l ập l ại l ưu thông
PP vô cảm: gây mê NKQ.
Trình tự phẫu thuật: Dưới mê NKQ, mổ bụng đường trắng giữa trên và d ưới r ốn.
Vào ổ bụng kiểm tra:
+ ổ bung it dich
+ tổn thương 1: Có 2 dây chằng đi t ừ bờ t ự do đ ến b ờ m ạc treo gây t ắc ru ột hoàn toàn
+ tổn thương 2: Cách góc hồi mạnh tràng kho ảng 60 cm có 01 túi th ừa h ồi tràng kho ảng 3cm
Chẩn đoán trong mổ: Tắc ruột do dây chằng/ túi th ừa h ồi tràng / m ổ cũ
Tiến hành:
Cắt dây chằng, gỡ dính ruột. lập lại lưu thông. C ắt túi th ừa , khâu l ại h ồi tràng 2 l ớp. Lau kỳ
ổ bụng, kiểm tra cẩm máu. Đặt 01 dẫn lưu ngực nhỏ ở Douglase. Đóng b ụng theo l ớp gi ải
phẫu. Gửi túi thừa làm GPBL.
Chẩn đoán trong và sau mổ: Tắc ruột non giờ thứ 4 do dây chằng-cắt túi
thừa hồi tràng/vết mổ bụng cũ.
_ Hậu phẫu ngày thứ 1: BN tỉnh, tx được, tự thở tốt
Vết mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài khoảng 10 cm thấm dịch băng.
_ Hiện tại, hậu phẫu ngày thứ 4: BN tỉnh, tx được, tự thở tốt
Vết mổ đường trắng giữa trên dưới rốn thấm dịch băng
BN thấy bụng chướng, trung tiện được, Đặt sonde dịch vàng trong số lượng ít
4. Tiền sử:

Mổ nội soi do chấn thương T7/2022.

II. Khám bệnh
1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc được.
Da không xanh, niêm mạc nhợt nhẹ.
Không phù, không XHDD.
tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
M: 79l/p, HA 120/80: mmHg, Nhiệt độ: 37,1 oC.
2. Bộ phận:
_ Tiêu hóa: nhìn: Vết mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 10cm,
thấm dịch băng.
sờ: Bụng mềm, chướng nhẹ, đau vùng vết mổ.
gõ: vang đều
nghe: có tiếng nhu động ruột.
_ Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
RRPN rõ, không rales.
_ Tuần hoàn: Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái. T1, T2 đều rõ.
không tiếng tim bệnh lý.
_ Thận- tiết niệu- sinh dục: Hố chậu 2 bên không đầu.
chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
_ Thần kinh: không có dh thần kinh khu trú
HCMN (-).
_ Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
III. Các xét nghiệm :
CTM: HC: 4,37T/L, Hb: 141 g/l, Hct: 0.422 l/l,
BC: 7.6G/L, %NEU: 56.7%.TC: 182G/L
Điện giải đồ: Na+: 137mmol/l, K: 4.31 mmol/l, Cl 102.3 mmol/l
(Giảm nhẹ)
HSM: Glucose: 5.0 mmol/l, ure: 6.8 mmol/l, cre: 91.5 umol/l,
GOT: 20.3 U/L,
GPT: 12.9U/L,
X- Quang: Hình ảnh vài mức nước hơi trong ổ bụng, không có hình
ảnh liềm hơi dưới vòm hoành.
Siêu âm: Hình ảnh 1 số quai ruột non vùng hạ vị giãn ĐK 35mm,, có
ít dịch giữa các quai ruột,TD tắc ruột.
CLVT: Hình ảnh tắc khu trú các quai ruột non vùng giữa ổ bụng/ Vị
trí chuyển tiếp ngang mức rốn. Quai ruột sau vị trí chuyển tiếp thành đều, không
khối nốt khu trú.
IV. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau bụng vùng quanh rốn tăng lên gi ờ th ứ 4 c ủa b ệnh. Qua h ỏi
và khám thấy:
Tiền sử: Mổ nội soi do chấn thương T7/2022.
-Hội chứng tắc ruột: đau bụng vùng quanh rốn, liên tục ,đôi khi trội lên; không nôn, không buồn
nôn ; bụng chướng nhiều, bí trung đại tiện,nắn đau quanh rốn có phản ứng
-HCNT (-): không sốt, môi không khô, lưỡi không bẩn, hơi thở bình thường.
-HCTM (-): da không xanh, niêm mạc hồng.
-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
-CLS: X- Quang: Hình ảnh vài mức nước hơi trong ổ bụng, không có hình ảnh liềm hơi dưới vòm
hoành.
Siêu âm: Hình ảnh 1 số quai ruột non vùng hạ vị giãn ĐK 35mm,, có ít dịch giữa
các quai ruột,TD tắc ruột.
CLVT: Hình ảnh tắc khu trú các quai ruột non vùng giữa ổ bụng/ Vị trí chuyển tiếp
ngang mức rốn. Quai ruột sau vị trí chuyển tiếp thành đều, không khối nốt khu trú.
Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột giờ thứ 4 nghi do dây chằng hoặc
dính/Vết mổ bụng cũ.
BN được chỉ định phẫu thuật cắt dây chằng, gỡ dính ruột, pp vô cảm
là mê NKQ
Chẩn đoán trong và sau mổ: Tắc ruột non giờ thứ 4 do dây chằng-cắt
túi thừa hồi tràng/Vết mổ bụng cũ.
Hậu phẫu ngày thứ nhất: BN tỉnh, tx được, tự thở tốt
Vết mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài khoảng 10 cm thấm dịch
băng.
Hiện tại, hậu phẫu ngày thứ 4: BN tỉnh, tx được, tự thở tốt
BN thấy bụng chướng, trung tiện được, Đặt sonde dịch vàng trong
số lượng ít
V. CHẨN ĐOÁN

► Sau mổ cắt dây chằng gỡ dính ruột, cắt túi thừa hồi tràng. Hiện
tại ngày t4 sau mổ bệnh nhân tạm ổn định
VI. Điều trị sau mổ:
Thuốc:
- Natri clorid0.9% (250ml,T426)x 4 chai/ngày, truyền TM
- Glucose 10% (10% - 500ml T426) x 2 chai/ngày, truyền TM
- Moretel (Metronidazol 500mg/100ml, T426) x2 lọ/ngày.
Truyền TM, xxxg/p S/c.
- Kali clorid Kabi 10% (T426) x 2 ống/ngày, pha truyền xl/p
- Treeton( thiotic acid 600mg/20ml T426) x 1 lọ/ngày, pha truyền
- Nerusyn 3g (Ampicillin + Sulbactam 2g+1g) x 2 lọ/ngày
Tiêm TM, s/c
Chăm Sóc:
- Thay băng, vệ sinh vết mổ hằng ngày
- Theo dõi dịch qua ống dẫn lưu
- Nghỉ ngơi tại giường, tránh vận động nặng.
- Ăn đồ ăn lỏng, tránh đồ ăn cứng rắn, khó tiêu.
CÂU HỎI