Thủng Đ-TT

CA LÂM SÀNG 6
 HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: Thái Ngọc Tr.

Tuổi: 37
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Kỹ sư tin học
Địa chỉ: 45, Hàng bông, Hoàn kiếm, Hà nội
Ngày nhập viện: 17/3/2021
 PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng dữ dội vùng thượng vị
2. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy đau bụng âm ỉ,
vùng thượng vị, cảm giác nóng rát; đau không lan, không giảm
đau khi thay đổi tư thế; không nôn, không sốt, vẫn trung đại tiện
được. Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống (không rõ loại)
thấy đỡ đau.
4h trước khi nhập viện, bệnh nhân lại đột ngột đau bụng dữ
dội liên tục vùng thượng vị nên bệnh nhân đi khám phòng
khám đa khoa khu vực, được chẩn đoán theo dõi bụng ngoại
khoa và được xử trí: NaCl 9‰ 500 ml x 4 chai truyền tĩnh mạch
XXX giọt/p, Buscopan 20mg x 1 ống tiêm bắp rồi chuyển tới
Việt Đức.
 PHẦN CHUYÊN MÔN
2. BỆNH SỬ (tiếp):
Khám lúc vào viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng béo,
tình trạng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi; da và niêm
mạc hồng, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ
thấy; mạch 80 l/ph, HA 140/70mmHg, nhiệt độ 38o5C, thở 22 l/ph.
Khám bụng mềm, trướng nhẹ vùng trên rốn, có phản ứng
thành bụng vùng dưới gan và nhất là HCP; gan lách không to,
không sờ thấy u cục.
Thăm trực tràng có phân vàng, không trĩ, không u, Douglas
không phồng, không đau
Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi viêm tụy cấp và chỉ định
làm xét nghiệm và thăm dò hình ảnh, kết quả:
 PHẦN CHUYÊN MÔN
 Xét nghiệm máu
HC 4,72 x 106/mm3, Hb 14,2 g/l, Hct 42%
BC 19,8 x 103/mm3, Neu 91,6%
PLT 294 x 103/mm3
Nồng độ urê trong máu (BUN) 13,8mg/dl, creatinin 0,96 mg/dl, độ
lọc cầu thận (eGFR) 68,24 ml/m2, amylase 220 mg/dl
 Siêu âm bụng
Túi mật căng, thành mỏng, không có sỏi. Tụy nhu mô đồng nhất,
ống tụy không giãn, các quai ruột vùng quanh rốn ứ đọng dịch, tăng
nhu động. Ít dịch ở HCP, dịch không trong, ruột thừa kích thước
6mm, thành mỏng. Không có dịch Douglas
 PHẦN CHUYÊN MÔN
 Chụp X-quang bụng
không chuẩn bị
Không thấy liềm hơi dưới
hoành
 Chụp CT-Scan
Vài bóng khí tự do trong ổ
bụng, trước gan. Túi mật căng
to. Tụy hình dạng không thấy
bất thường, đậm độ nhu mô
tụy bình thường, ống tụy
không giãn. Dịch không trong
ở khoang Morrison và HCP, ít
dịch túi cùng Douglas
 PHẦN CHUYÊN MÔN
3. TIỀN SỬ:
3.1. Bản thân:
‒Thường làm việc nhiều về đêm (lập trình máy tính)
‒Có tiền sử bệnh dạ dày, tá tràng 3 năm.
‒ Uống rượu, bia thường xuyên.
‒ Không tiền sử đau nhức khớp.
‒ Chưa phẫu thuật vùng bụng
3.2. Gia đình: khỏe mạnh, không có ai mắc các bệnh
mạn tính.
 PHẦN CHUYÊN MÔN
4. THĂM KHÁM
4.1. Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng béo, tình trạng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bản, hơi
thở hôi; da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên
không sờ thấy; mạch 88l/p, HA: 90/60 mmHg, nhiệt độ 3805C, thở 20l/p.
4.2. Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Nghe phổi trong, không rale
bệnh lý; tim: T1,T2 đều rõ, không có tiếng thổi.
4.3. Khám bụng:
Nhìn: bụng trướng nhẹ, ít di động theo nhịp thở, không dấu bầm tím.
Sờ: ấn đau trên rốn, có phản ứng thành bụng thượng vị và hố chậu phải, hố
chậu trái trái.
Gõ: vang vùng cao, đục vùng thấp.
Nghe: không có tiếng lọc sọc do nhu động ruột
4.4. Thăm khám các tạng khác: không thấy bất thường.
 PHẦN CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 37 tuổi, có tiền sử bệnh dạ dày-tá
tràng, vào viện vì đau bụng thượng vị, sốt 38oC, dấu
hiệu nhiễm trùng. Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi
nhận các triệu chứng sau:
‒ Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bản, hơi thở
hôi, sốt, xét nghiệm bạch cầu cao.
‒ Có dấu hiệu thành bụng: ấn đau thượng vị, phản
ứng thành bụng trên rốn và hố chậu phải.
‒ X-quang không thấy liềm hơi dưới hoành
‒ Tiền sử bệnh dạ dày-tá tràng.
 CÂU HỎI
1. Chẩn đoán sơ bộ ca bệnh này là:
a. Viêm tụy cấp
b. Viêm ruột thừa
c. Thủng loét dạ dày – tá tràng
d. Viêm túi mật
 CÂU HỎI
2. Trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng,
không thấy liềm hơi dưới cơ hoành
trên phim chụp bụng không chuẩn bị
khi:
a. Gần bữa ăn
b. Xa bữa ăn
c. Nhịn đói
d. Cả 3 trường hợp trên
 CÂU HỎI
3. Tỷ lệ không thấy liềm hơi dưới hoành
trên phim X-quang bụng thường gặp là:
a. 20%.
b. 10%.
c. 30%.
d. 40%.
 CÂU HỎI
4. Điểm đau Mayo-Robson dùng để chẩn
đoán:

a. Thủng loét tá tràng.

b. Viêm túi mật.
c. Viêm tụy cấp.
d. Sỏi ống mật chủ.
 ĐÁNH GIÁ

 Câu 1: 2 điểm
 Câu 2: 2 điểm
 Câu 3: 3 điểm
 Câu 4: 3 điểm