BỆNH ÁN YHCT

I/ Hành chính:

– Họ tên bệnh nhân: HOÀNG THỊ XUYẾN Giới: Nữ.

– Tuổi: 63 Dân tộc: Kinh.

– Nghề nghiệp: Nông dân.

– Địa chỉ: Đồng Tâm, Ninh Giang, Hải Dương.

– Địa chỉ người thân khi cần liên lạc: Em Hồng – sđt: 0904248229.

– Ngày giờ vào viện: 8h ngày 05 tháng 09 năm 2023.

– Ngày giờ làm bệnh án: 9h ngày 06 tháng 09 năm 2023.

II/ Phần YHHĐ

1) Lý do vào viện: Đầy chướng bụng, đau bụng.

2) Bệnh sử:

Bệnh diễn 1 tháng nay, BN xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng thượng
vị, đau âm ỉ cả ngày, đau không lan kèm đầy trướng bụng, ợ hơi, ợ chua,
nóng rát vùng thượng vị. BN ăn uống kém, đại tiện phân táo đi 2-3 lần/
ngày, tiểu tiện bình thường. BN được chẩn đoán HC dạ dày trào ngược
thực quản và điều trị ngoại trú tại BV YHCT Bộ Công An.

Sau 20 ngày BN đỡ đau bụng, còn nóng rát thượng vị, hết ợ hơi, ợ chua,
BN không muốn ăn, đại tiểu tiện bình thường => Vào viện.

3) Tiền sử:

a) Bản thân

+ THA điều trị không thường xuyên

b) Gia đình

+ Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

4) Khám bệnh: Khám tại viện lúc 9h ngày 06 tháng 09 năm 2023.

4.1) Toàn thân:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng : trung bình (BMI = 20).

Cân nặng: 52kg

Chiều cao: 159cm

– Da , niêm mạc hồng nhạt.

– Không phù, không xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không to.

– Hạch ngoại vi không sưng đau.

– Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 70 l/p Nhiệt độ: 36.6 độ.

Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 l/p.

4.2) Khám bộ phận

a) Khám hệ tiêu hóa

– Bụng mềm, chướng nhẹ.

– Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ.

– Ấn tức thượng vị, không có điểm đau khu trú

– Gan, lách không to.

– Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-).

c) Khám tuần hoàn

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

– Nhịp tim đều, tần số 70 l/p.

– Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.

– Mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết
võng mạc.
d) Khám hô hấp

– Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ trong.

– Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.

e) Khám hệ thận – tiết niệu

– Hai hố thận không căng gồ.

– Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận (-).

– Ấn một số điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

g) Cơ xương khớp

– Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục.

– Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ.

f) Khám thần kinh

+ Dấu hiệu não – màng não (-).

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Chưa phát hiện tổn thương.

g) Một số cơ quan khác:

Chưa phát hiện bệnh lý.

5) Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện vì lý do đầy chướng bụng, đau bụng.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC và TC sau:

– HC trào ngược dạ dày thực quản (+): ợ hơi, ợ chua, ấn tức vùng thượng
vị
– HCNT (+/-): nóng rát vùng thượng vị.

– Bụng mềm, chướng nhẹ

– BN không muốn ăn

6) Cận lâm sàng

a) Công thức máu

+ H/C : 4.05 1012/ l (bt).

+ B/C: 15.9 109/l (T).

+ NE%: 22.0% (G)

+ MON%: 4.2% (G)

+ EO%: 47.2% (T)

+ LYM: 4.1 109/l (T)

+ EO: 7.5 109/l (T)

+ HGB: 123 g/l (bt).

b) Hóa sinh máu

+ Glucose 5.9 (3.9 – 6.4 mmol/l).

+ Ure 6.1 (2.5 – 7.5 mmol/l).

+ Creatinin 63.6 (50 – 110 umol/l).

+ Cholesterol 5.9 (3.9 – 5. 2 mmol/l).

+ Tryglicerid 1.6 ( 0.46 – 1.88 mmol/l).

+ AST 19.9 U/l.

+ ALT 17.3 U/l.

c) Nước tiểu 10 thông số

+ Glucose: âm tính.
+ BC: 75 BC/µL (<10)

+ HC: 25 HC/µL (<5)

+ SG: 1.021 (1.015 - 1.025).

+ pH: 5 (5 - 7).

d) X.quang tim phổi thẳng: Quai DDMC vồng, dày tổ chức kẽ phổi
e) Siêu âm ổ bụng: Hiện tại k phát hiện bất thường
f) Điện tim: Nhịp xoang đều tần số 72 ck/p
g) Nội soi dạ dày - thực quản:

- Hang vị và tiền môn vị: Niêm mạc xung huyết rải rác

=> Viêm niêm mạc dạ dày

7) Chẩn đoán xác định: Viêm niêm mạc dạ dày/ THA

II/ Phần YHCT.

1) Vọng chẩn

+ BN còn thần, sắc trạch tươi nhuận

+ Hình dáng cân đối.

+ Lưỡi thon dài, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày không dính nhớt, có vết
hằn răng

2) Văn chẩn

+ Tiếng nói bình thường rõ, không ngọng.

+ Hơi thở đều, không hôi.

+ BN ợ hơi, ợ chua, không ho, không nôn, không nấc

+ Cơ thể không có mùi bệnh lý

+ Không có chất thải bệnh lý.

3) Vấn chẩn
BN có tiền sử huyễn vựng nhiều năm điều trị không thường xuyên, BN
thích mát, không thích xoa bóp, không sợ gió sợ lạnh, trong người nóng,
tự hãn ít, lòng bàn tay bàn chân không có mồ hôi. Thích ăn đồ cay, ăn
uống không đúng giờ, thích uống nước nóng, BN ăn uống kém, không
muốn ăn. Bệnh nhân không sốt, đại tiện phân táo đi 2-3 lần/ ngày, đi tiểu
tiện không hết bãi, nước tiểu vàng. Không đau đầu, không hoa mắt chóng
mặt. Đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ cả ngày, đau không lan, không
đau ngực. Dễ vào giấc ngủ, ngủ sâu giấc, không mê man, đêm ngủ được
khoảng 5 tiếng. BN miệng khô, thích uống nước.

BN được chẩn đoán HC dạ dày trào ngược thực quản và điều trị ngoại trú
tại BV YHCT Bộ Công An. Sau 20 ngày BN đỡ đau bụng, còn nóng rát
thượng vị, hết ợ hơi, ợ chua, BN không muốn ăn, đại tiểu tiện bình
thường

4) Thiết chẩn

+ Lòng bàn tay, bàn chân ấm

+ Ấn tức vùng thượng vị.

+ Bụng mềm, chướng nhẹ, không có u cục.

+ Mạch huyền sác.

5) Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện vì đầy chướng bụng, đau bụng. Qua tứ
chẩn thấy các chứng hậu và chứng trạng sau:

– Vị khí thượng nghịch: không muốn ăn, đau bụng vùng thượng vị, ợ
hơi, ợ chua, mạch huyền sác.

– Can vị bất hòa: nóng rát vùng thượng vị, ấn tức vùng thượng vị, bụng
chướng nhẹ, miệng khô, thích uống nước, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng,
mạch huyền sác.

6) Biện chứng luận trị

BN 63 tuổi, ăn uống không điều độ, ăn nhiều đồ cay nóng => cho Tỳ Vị
khí tổn thương => mất khả năng kiện vận, không vận hóa được, chức
năng thăng giáng bị ảnh hưởng.

Can vị bất hòa, khí cơ trở trệ lâu ngày hóa nhiệt. Nhiệt tích trệ trung tiêu
nên thấy nóng rát vùng thượng vị, đau âm ỉ cả ngày. Can nhiệt phạm vị
gây đau bụng vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua. Tà nhiệt hun đốt nên thấy
miệng khô, thích uống nước, nóng trong người. Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi
vàng dày, mạch huyền sác đều là biểu hiện của chứng Can vị uất nhiệt.

7) Chẩn đoán

– Bệnh danh: Vị quản thống.

– Thể bệnh: Can vị uất nhiệt

– Bát cương: Lý thực nhiệt.

– Tạng phủ – kinh lạc : Can, Tỳ, Vị.

– Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.

8) Điều trị

8.1) Hướng điều trị (Đông – Tây y kết hợp)

* YHHĐ:

Ngăn chặn tiết acid dạ dày, PPI.

* YHCT:

– Pháp điều trị: Thanh can tả nhiệt, hòa vị chỉ thống.

– Phương thuốc: Hóa can tiễn gia giảm.

– Phương huyệt: Đối pháp lập phương.

8.2) Điều trị cụ thể

a) Thuốc theo ngày:

Beprasan 20mg x 02 viên.

Chia 2 lần uống trước ăn 30p sáng, chiều.

Vilanta 10g x 02 gói.

Ngày uống 02 gói chia 02 lần, uống sáng - chiều sau ăn.

b) Thuốc YHCT
+ Thanh bì 08g. + Trần bì 10g. Lý khí khai uất

+ Bạch thược 12g. Dưỡng âm nhu can

+ Bối mẫu 06g. Tán kết để sơ uất

+ Trạch tả 12g. + Đan bì 12g. + Chi tử 12g. Thanh can tiết nhiệt

Các vị thuốc trên sắc uống, ngày 01 thang

c) Châm cứu:

+ Tả: Nội đình, Hợp cốc, Nội quan

+ Châm huyệt Chương môn, Trung quản, Khí hải, A thị huyệt.

Liệu trình: ngày 1 lần, 1 lần 30 phút.

e) Điện xung trị liệu.

9) Tiên lượng:

– Gần: Khá.

– Xa: Trung bình.

10) Dự phòng

- Tránh dùng thức ăn gây tổn thương niêm mạc dạ dày, tá tràng: rượu bia,
thuốc lá, thức ăn có nhiều gia vị chua cay.
- Tránh hoạt hóa acid mật: giảm ăn chất béo.
- Tạo môi trường đệm trong dạ dày: nên ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi
bữa không nên ăn quá no, ăn nhẹ, ăn lỏng, bữa ăn cuối cách giờ đi ngủ từ
3-4 giờ, không ăn quá khuya.
- Ăn các món giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa để tăng sức đề kháng cho
niêm mạc dạ dày: sữa, nước cháo, sữa đậu nành, bột ngó sen, đậu phụ, bí
xanh, khoai tây, thịt nạc, cá ….
- Khi chế biến thực phẩm nên thái nhỏ, nấu kỹ cho mềm. Chủ yếu ăn đồ
hấp, luộc, ninh.
- Hạn chế sử dụng các loại nước giải khát có ga.
- Hạn chế những thức ăn hay đồ uống quá lạnh hoặc quá nóng, quá cay.
- Khi ăn nên nhai kỹ, ăn chậm…Sau khi ăn không nên vận động mạnh,
tập thể dục hay làm việc quá sức ngay.
- Tránh suy nghĩ căng thẳng, stress.
- Sử dụng thuốc phải theo chỉ định của bác sĩ.