BỆNH ÁN PHỤ SẢN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: DƯƠNG THỊ THU T.
Giới tính: Nữ Tuổi: 49 tuổi (1974)
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Phường Long Trường, Thành phố Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh
Khám PK Phụ sản (Phụ khoa, C218)
Ngày làm bệnh án: 5/12/2023
II. LÝ DO ĐẾN KHÁM: Chảy dịch âm đạo bất thường kèm đau.
III. BỆNH SỬ
- Một năm trước BN thấy có dịch âm đạo chảy ra lượng ít màu trắng đục hơi nhờn,
tanh hôi, không lợn cợn. BN đã đi khám và được chẩn đoán viêm sinh dục nữ, được
điều trị thuốc không rõ lại, khi uống hết thuốc BN thấy không còn tình trạng chảy
dịch âm đạo nên ngưng thuốc.
- Cách ngày khám 2 tuần, BN thấy lại có dịch trắng chảy ra lượng khi nhiều khi ít, đục
hơn mọi khi, đôi lúc có màu vàng, có bọt, hôi, không lợn cợn, không lẫn máu kèm
ngứa âm đạo, giao hợp đau, tiểu rát. BN có mua thuốc uống không rõ loại, triệu
chứng không giảm khiến BN cảm thấy khó chịu, ảnh hưởng cuộc sống nên đến khám.
- Trong quá trình bệnh, BN mệt mỏi, tinh thần uể oải, không đau đầu, không khó thở,
tiểu rát, nước tiểu vàng, đi tiêu phân vàng đóng khuôn, không táo bón.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
a) Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, béo phì, các bệnh nội khoa khác.
b) Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng, hố chậu, tầng sinh
môn (mổ phụ khoa, cắt ruột thừa…)
c) Sản khoa: PARA: 0000
d) Phụ khoa:
○ Hành kinh từ năm 14 tuổi, hiện tại chưa mãn kinh, chu kì kinh không
đều, hành kinh khoảng 7 ngày, ra máu sẫm lượng vừa, không đau bụng
khi hành kinh.
○ Bệnh lý phụ khoa: từng bị viêm âm đạo một năm trước, ngoài ra chưa
ghi nhận bệnh lây qua đường tình dục (lậu, giang mai…), viêm phần
phụ, K cổ tử cung, K buồng trứng …
○ Pap smear cách đây 1 năm kết quả bình thường.
○ BN không thực hiện các biện pháp ngừa thai.
e) Thói quen sinh hoạt: quan hệ tình dục 1 vợ 1 chồng, ăn uống điều độ, thường
xuyên tập thể dục.
f) Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, đồ ăn, thức uống, thời tiết
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan: THA, ĐTĐ, K vú, K phụ
khoa…
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

Tuần hoàn: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
Hô hấp: không ho, không khó thở.

Tiêu hoá: không buồn nôn hay nôn, không tiêu chảy, không táo bón.

Tiết niệu – sinh dục: tiểu rát, không gắt buốt, ra dịch âm đạo bất thường màu trắng, loãng, có
mùi hôi.

Thần kinh – cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.

VI. KHÁM YHHĐ
1. Tổng trạng

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm.

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/phút Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/phút Nhiệt độ: 37,5 độ C

- Chi ấm, mạch quay đều rõ, CRT < 2s

- Hạch ngoại biên không sờ chạm, Hạch bẹn, Hạch trên đòn không sờ
chạm.

- CC: 1.6 m; CN: 55kg => BMI = 21.48 kg/m2 Bình thường theo
IDI&WPRO.

2. Đầu - mặt - cổ

- Cân đối, không dị dạng, khí quản không lệch.

- Môi không khô, họng sạch.

- Không chảy máu mũi, chảy máu chân răng.

3. Ngực

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

- Tim: đều, 80 l/phút, T1 T2 đều rõ, không âm thổi.

- Phổi trong, không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

4. Bụng

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

- Bụng mềm, gõ trong, không điểm đau khu trú.

- Gan lách không sờ chạm.

 5. Cơ xương khớp
- Không giới hạn vận động.
- Khớp không biến dạng, cơ không teo nhão.
- Không điểm đau khu trú.

6. Thần kinh

- Cổ mềm.

- Không dấu thần kinh định vị.

7. Phụ khoa

a) Khám cơ quan sinh dục ngoài: môi lớn, môi bé, nếp gấp giữa chúng, âm vật sưng, đỏ,
không lở loét, không u cục.

b) Khám âm đạo bằng mỏ vịt

- Âm đạo có nhiều huyết trắng màu trắng đục, mùi hôi, không có máu.
- CTC: màu hồng, trơn láng, không polyp.

c) Khám âm đạo 2 bằng tay: tay trong và tay ngoài thành bụng

- Âm đạo: mềm.
- CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau. Thân TC: ngã trước, mật độ chắc, di động.
không đau.
- Phần phụ 2 bên khó xác định.
- Túi cùng: mềm, trống không đau.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 49 tuổi đến khám vì chảy dịch âm đạo bất thường qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận:
Triệu chứng cơ năng: Giao hợp đau, tiểu rát, huyết trắng đục có bọt, mùi hôi, kèm ngứa âm
đạo.
Triệu chứng thực thể: huyết trắng lượng nhiều, có bọt, mùi hôi, không lợn cợn.
Tiền căn: Bệnh lý phụ khoa: từng bị viêm âm đạo một năm trước.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Tiểu rát, huyết trắng nhiều, đục, có mùi hôi.
IX. CHẨN ĐOÁN YHHĐ
1. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.
2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm âm đạo do nấm.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. CLS thường quy:
Công thức máu, AST, ALT, Ure, Creatinine, TPTNT.
 2. CLS chẩn đoán và phân biệt
Soi tươi huyết trắng.
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Soi tươi huyết trắng:
Trichomonas (++)
Vi nấm : âm tính.
TB (+++)
BC (+)
HC âm tính
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.
XIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
BN có các triệu chứng của viêm âm đạo: huyết trắng lượng nhiều hơn, màu vàng, có bọt,
mùi hôi, giao hợp đau, tiểu rát. Kết quả CLS soi tươi dịch âm đạo dương tính với.
Trichomonas => Nghĩ nhiều đến viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.
Huyết trắng không vón cục, không lợn cợn, soi tươi huyết trắng không thấy sợi tơ nấm => ít
nghĩ đến viêm âm đạo do nấm.
XIV. KHÁM YHCT
1. Vọng
- Còn thần, tỉnh táo.
- Hình thái cân đối, động thái linh hoạt.
- Sắc mặt hồng, nhuận.
- Mắt: cân đối, không sưng, không đỏ, không chảy dịch bất thường.
- Mũi: cân đối, không vẹo lệch, màu da trùng với màu da xung quanh, không chảy dịch bất
thường.
- Môi: hồng, khô, không sưng.
- Tai: không sưng, không đỏ, không chảy dịch.
- Lông: tươi nhuận.
- Tóc: đen, không gãy rụng.
- Móng: móng bóng, không sọc.
- Răng: trắng, đều. Nướu hồng không sưng đỏ, không chảy máu.
- Lưỡi:
+ Lưỡi bệu, không lệch, cử động linh hoạt.
+ Chất lưỡi đỏ.
+ Rêu trắng dày, nhờn phân bố đều khắp lưỡi.
- Vọng đới hạ: huyết trắng đục, có bọt, lượng nhiều, không có máu, không lợn cợn.
2. Văn
- Tiếng nói to rõ, không ngắt quãng.
- Hơi thở đều, không hôi.
- Không ho, không nôn, không nấc.
- Đới hạ có mùi hôi.
3. Vấn (tham khảo thêm phần bệnh sử)
- Hàn nhiệt: không sợ gió, không sợ lạnh, người nóng bứt rứt.
- Không tự hãn, không đạo hãn.
- Đầu thân, hung phúc: đầu không đau, tay chân mỏi nặng.
- Tai nghe rõ, mắt nhìn rõ.
- Ăn uống: ăn uống ngon miệng, ăn 1 chén cơm/bữa, không ợ hơi, không ợ chua, không
buồn nôn, không nôn. Khát nhưng không muốn uống, uống khoảng 1 lít nước/ngày.
- Ngủ: Ngủ ngon, dễ vào giấc, ngày ngủ 7 tiếng từ 22 giờ đến 5 giờ sáng, ngày ngủ trưa 1
tiếng.
- Tiêu tiểu: tiểu gắt, buốt, nước tiểu vàng, đi tiêu 1 lần/ngày, phân vàng, đóng khuôn.
- Kinh nguyệt: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt không đều, không đau bụng kinh. Huyết
trắng nhiều, nhờn, đục, đôi khi có màu vàng, hôi, ngứa âm đạo, giao hợp đau.
4. Thiết
- Xúc chẩn: Tay chân ấm, da nhuận, cơ không teo nhão.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không đau, không u cục.
- Mạch nhu, hữu lực 2 bên.
XV. CHẨN ĐOÁN YHCT
Chứng: đới hạ (hoàng đới).
Bát cương: biểu thực nhiệt.
Nguyên nhân: thấp nhiệt.
Hội chứng: Thấp nhiệt tại Bào cung.
XVI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Chứng: đới hạ (Hoàng đới).
+ dịch dẻo, nhớt, chảy ra từ âm đạo, liên miên không dứt.
+ dịch có màu trắng đôi khi có màu vàng, nhớt đặc chảy xuống từ âm đạo, có mùi hôi
Bát cương:
+ Biểu vì không có triệu chứng của tạng phủ.
+ Thực: bệnh mới mắc, triệu chứng rầm rộ, rêu lưỡi trắng dày.
+ Nhiệt: người nóng bứt rứt, khát không muốn uống, môi khô, tay chân ấm, nước tiểu
vàng, đới hạ có mùi hôi.
Hội chứng: Thấp nhiệt Bào cung
Mạch Đới chủ việc ước thúc, còn mạch Nhâm chủ bào thai, nếu hai mạch ấy không làm tròn
chức năng sẽ gây ra đới hạ.
+ Thấp tà xâm phạm vào, đọng lại mà sinh nhiệt, hoặc uất kết ở mạch Đới, hoặc lấn tỳ
khí mà hãm xuống thành ra chứng Hoàng đới.
+ Do Thấp nhiệt phạm vào Nhâm mạch nên Nhâm mạch không sinh tinh hóa khí được,
nung nấu mà thành Hoàng đới.
=> triệu chứng của thấp nhiệt là đới hạ đục, mùi hôi tanh.
XVII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nội khoa.
- Điều trị đúng, sớm và đủ liều, điều trị cho cả chồng.
- Thể nhẹ điều trị ngoại trú.
2. Điều trị không dùng thuốc
a) YHHĐ
- Trong giai đoạn điều trị: hạn chế quan hệ tình dục, nếu QHTD thì phải sử dụng bao
cao su, không QHTD bằng đường miệng, hậu môn.
- Hỗ trợ tạo acid môi trường âm đạo bằng acid lactic hoặc bổ sung Lactobacillus có lợi
cho môi trường âm đạo, bổ sung probiotic (như sữa chua,...) vào chế độ ăn hằng ngày.
 - Sử dụng dung dịch vệ sinh hằng ngày (1-2 lần/ngày).
b) YHCT
Châm cứu:
- Chọn huyệt trên mạch Nhâm, mạch Đốc và 3 kinh âm ở chân.
Tên huyệt Nguyên tắc Tác dụng Kỹ thuật

Hành gian Ngũ du Gian tiết Can Hỏa Tả

Âm lăng tuyền Đặc hiệu Thấm Thủy thấp nên có thể

thanh lợi thấp

- Liệu trình châm 1 lần/ngày, 20 phút/ lần, 10 - 15 lần/ liệu trình sau đó đánh giá diễn
tiến bệnh.

3. Điều trị dùng thuốc

a) YHHĐ:
1/ Metronidazol (Metronidazol 500) liều 500 mg ( 14 viên)
ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên x 7 ngày
2/ Đặt âm đạo Metronidazol 250mg/ngày x 10 ngày.
Ghi chú: Không sử dụng thức uống có cồn trong vòng 24 giờ sau uống Metronidazole.
b) YHCT :
Pháp trị : Thanh nhiệt hóa thấp.
Phương : Long đởm tả Can thang.

Vị thuốc Tác dụng YHCT Liều lượng

(g)

Long đởm thảo Tả thực hỏa ở Can Đởm, trừ thấp nhiệt hạ tiêu 06
(Quân)

Trạch tả 12

Mộc thông Lợi thấp tiết nhiệt 06

Xa tiền tử 09

Hoàng cầm 09
Thanh lợi thấp nhiệt trợ Long đởm thảo tả hỏa trừ thấp
Chi tử 09
 Sài hồ Sơ thông khí của Can Đởm để tiết nhiệt 06

Đương quy 02
Dưỡng huyết tư âm
Sinh địa 09

Cam thảo sống Hòa trung, điều hòa vị thuốc 06

Cách uống: Sắc mỗi ngày 1 thang chia làm 2 lần uống x 7 ngày

XVIII. PHÒNG BỆNH

- Tuân thủ điều trị để tránh kéo dài dai dẳng.
- Thường xuyên vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ, nhất là sau khi quan hệ tình dục và
trong thời kỳ kinh nguyệt. Vệ sinh vùng kín hàng ngày và sau mỗi lần đi vệ sinh bằng
nước sạch.
- Nên dùng loại băng vệ sinh đảm bảo sạch đủ thấm và còn thời gian sử dụng. Lưu ý, 4
giờ nên thay băng vệ sinh một lần.
- Không nên dùng xà bông hay các chất tẩy rửa mạnh để vệ sinh vùng kín.
- Tránh thụt rửa sâu vào bên trong âm đạo.
- Không giặt chung đồ lót với tất.
- Thay quần lót thường xuyên, nên sử dụng quần lót làm bằng chất liệu thấm hút mồ
hôi, phù hợp kích cỡ, gì không mặc quần lót ẩm ướt.
- Khám phụ khoa định kỳ để có biện pháp xử lý kịp thời khi vùng kín có dấu hiệu bất
thường.