BỆNH ÁN NGŨ QUAN

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Quách Thanh Â.
Năm sinh: 1986 (38 tuổi)
Nghề nghiệp: Công nhân
Giới tính: Nam
Địa chỉ: 905 Nguyễn Trãi, phường 14, quận 5, TPHCM
Phòng bệnh: Phòng khám TMH - Bệnh viện An Bình
Ngày khám: 23/02/2024
II. LÝ DO ĐI KHÁM: Nhức đầu vùng trán
III. BỆNH SỬ:
Cách ngày khám 3 ngày, bệnh nhân đột ngột bị chảy nước mũi trong, sau đó cảm
thấy ngứa họng nhiều kèm ho vài tiếng có khạc đàm ít, đàm trong loãng.
Cách ngày khám 2 ngày, bệnh nhân thấy nhức đầu vùng trán và quanh hốc mắt bên
trái, nhức từng cơn trong ngày, đau lan xuống 2 bên cánh mũi kèm nghẹt mũi bên
trái, thỉnh thoảng chảy nước mũi trong loãng. Bệnh nhân có tự dùng thuốc (không rõ
loại) nhưng các triệu chứng không giảm nên đến khám tại bệnh viên An Bình.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không tiểu vàng sậm, không đau mỏi cơ,
không khàn tiếng.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
a. Nội khoa
- Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ
- Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý về tai mũi họng.
b. Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa trước đây.
c. Dị ứng
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
e. Thói quen:
- Ăn uống: bệnh nhân ăn uống bình thường, ngon miệng
- Ngủ: 7 tiếng/ ngày.
- Lối sống: tĩnh tại, ít vận động
f. Khác
 - Tiêm đủ 3 mũi COVID-19
- Môi trường sống: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận các bất thường về các bệnh lí di truyền và bệnh lý liên quan
khác

V. THĂM KHÁM (9h30 ngày 23/02/2024)

1. Khám tổng quát
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, không ban chẩn, không xuất huyết, không phù
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao: 165 cm Cân nặng: 62kg
BMI: 22,77 kg/m2 => bình thường theo IDI&WPRO
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Khám từng vùng
a. Khám đầu mặt cổ
- Cân đối, không dị dạng, khí quản không lệch.
- Kết mạc mắt không vàng.
- Tuyến giáp không sờ chạm, không sờ thấy hạch.
- Không có dấu tĩnh mạch cổ nổi ở tư thể nâng cao đầu 45 độ.
Khám vùng tai - mũi- họng
- Tai:
+ Vành tai 2 bên không biến dạng.
+ Vành trước và 2 bên không vết mổ cũ, rãnh sau tai 2 bên không sưng, không
đỏ.
+ Không điểm đau chói khi ấn vùng mỏm chũm và nắp bình tai.
+ Ống tai không có nhọt, không viêm.
+ Khám tiền đình: Nghiệm pháp Romberg: BN giữ thăng bằng tốt
- Mũi xoang:
+ Dịch mũi trong loãng
+ Ấn đau: Góc trên hốc mắt (T) (điểm Grunwald) : xoang sàng.
Đầu trên cung lông mày (T) (điểm Ewing) : xoang trán.
 Vùng má, cạnh cánh mũi (T) (hố nanh) : xoang hàm.
+ Niêm mạc mũi bên T phù nhẹ, có chấm xung huyết
- Hầu họng:
+ Niêm mạc họng màu hồng tươi, không sưng đỏ, không mảng trắng, không
mụn mủ, không viêm nhiễm 2 bên amidan.
+ Lưỡi không mụn nước, không viêm nhiễm, không sưng, không loét
+ Amydale không sưng đỏ, không đau, khẩu cái mềm không sưng.
+ Các răng hàm không sâu, lợi không sưng tấy, không viêm đỏ
+ Vòm khẩu cái màn hầu, lưỡi gà cân đối, niêm mạc hồng, không u.
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm.

b. Khám ngực: Tim, Phổi. từ tổng quan đến từng vùng

- Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ.
- Nhịp thở 20 lần/ phút
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập khoảng
1x1 cm2.
- T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bất thường, tần số 80 lần/phút
- Rung thanh đều 2 bên. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran
- Khám vú: 2 bên vú cân đối, không chảy dịch bất thường. Không có hạch
nách 2 bên

c. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không sao mạch, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò, không tuần hoàn
bàng hệ.
- Không sẹo mổ cũ
- Không phát hiện âm thổi bất thường
- Bụng mềm, không u cục, không phát hiện điểm đau.
d. Khám cơ xương khớp
- Chưa ghi nhận bất thường về cơ xương khớp
e. Khám thần kinh
- Chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 38 tuổi, đến khám vì đau nhức đầu vùng trán. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
● Ngứa họng nhiều kèm ho
● Khạc đàm ít, đàm trong loãng
● Nghẹt mũi bên trái, thỉnh thoảng chảy nước mũi trong loãng
● Không khàn tiếng, không nuốt vướng
● Đau nhức từng cơn vùng trán, hốc mắt cánh mũi T
● Niêm mạc mũi bên T bên phù nề, xung huyết nhẹ
- Triệu chứng thực thể:
+ Không có dấu thần kinh định vị
+ Nghiệm pháp Romberg: BN giữ thăng bằng tốt
+ Sờ: Ấn đau: Góc trên hốc mắt (T) (điểm Grunwald) : xoang sàng.
Đầu trên cung lông mày (T) (điểm Ewing) : xoang trán.
Vùng má, cạnh cánh mũi (T) (hố nanh) : xoang hàm.
+ Môi không khô, niêm mạc họng màu hồng tươi, không sưng đỏ, không
mảng trắng, không mụn mủ, không viêm nhiễm 2 bên amidan, lưỡi không
mụn nước, không viêm nhiễm, sưng, hoặc loét. Hạch ngoại vi không sờ chạm.
+ Amydale không sưng đỏ, không đau. Khẩu cái mềm không sưng.
+ Vòm khẩu cái màn hầu, lưỡi gà cân đối, niêm mạc hồng, không u.
- Tiền căn:
+ Bản thân:
● Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ
● Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý về tai mũi họng.
● Môi trường sống: chưa ghi nhận dịch tễ cúm gần đây.
+ Gia đình
● Chưa ghi nhận các bất thường về các bệnh lí di truyền khác

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm mũi xoang đa xoang cấp do siêu vi
 Theo dõi VMDU
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

- Viêm mũi xoang cấp: bệnh xuất hiện cách đây 3 ngày (<4 tuần) với các triệu
chứng nghẹt mũi, đau nhức vùng trán, quanh mắt và cạnh mũi.
- Viêm mũi dị ứng: BN không hắt hơi, có chảy nước mũi loãng, trong suốt,
không mùi; ngứa họng gây ho. => Theo dõi VMDU.

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- Công thức máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- BUN
- Creatinine
- AST, ALT.
- Nội soi tai mũi họng
- CT scan
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. CT scan
Hình ảnh dày niêm mạc xoang sàng (T), xoang hàm (T), xoang trán (T).
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm đa xoang cấp do siêu vi/Theo dõi VMDU
B. Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. TỨ CHẨN
1. Vọng
a. Toàn thân
- Thần: Còn thần. Mắt sáng tỉnh táo, ngôn ngữ rõ ràng, động thái tự nhiên linh
hoạt
- Sắc: Hồng nhuận. Da không xuất huyết, không ban chẩn
- Hình thái: cân đối
b. Từng phần
- Mắt: không chảy dịch, niêm hồng
- Mũi: Chảy dịch trong loãng, không xuất huyết, lở loét. Niêm mạc mũi bên (T)
phù nhẹ, có chấm xung huyết.
- Môi: hồng, nhuận, không méo lệch.
 - Nướu: Hồng, không lở loét. Răng trắng, nhuận, không cao răng
- Tóc: đen, nhuận
- Móng: hồng, nhuận, không sọc
- Tai: không sưng đỏ, không chảy dịch bất thường
- Họng: niêm mạc họng màu hồng tươi, không sưng đỏ, không mảng trắng,
không mụn mủ, không các vết viêm nhiễm. Hai bên amidan, lưỡi không mụn
nước, không viêm nhiễm, không sưng, không loét.
- Đàm: trắng loãng, lượng ít.

c. Thiệt chẩn
- Chất lưỡi: đỏ hồng, lưỡi thon chắc, rêu lưỡi trắng mỏng
- Không có đường nứt giữa lưỡi.
- Tĩnh mạch dưới lưỡi: không sưng to.

2. Văn:
- Tiếng nói nhỏ, hụt hơi.
- Không ho, không ợ nấc
- Hơi thở không có mùi bất thường

3. Vấn:
- Hàn nhiệt: BN sợ gió, sợ lạnh.
- Mồ hôi: không đạo hãn, không tự hãn
- Đầu, thân, hung phúc: BN Đau nhức từng cơn vùng trán, hốc mắt cánh mũi
(T), đau lan xuống 2 bên cánh mũi.
- Ăn uống: BN ăn uống ngon miệng, không nôn ói, không ợ hơi, ợ chua, không
đầy bụng khó tiêu, không khát, ngày uống 2 lít nước
- Giấc ngủ: 7 tiếng/ ngày, ngủ ngon, thức giấc giữa đêm, sáng dậy không mệt
mỏi.
- Tiểu tiện: phân vàng đóng khuôn. Nước tiểu vàng trong, không tiểu rát, không
tiểu buốt.
- Tai: nghe rõ
- Mắt: nhìn rõ
- Mũi:BN nghẹt mũi bên trái, thỉnh thoảng chảy nước mũi trong loãng
- Họng: BN ngứa họng nhiều kèm ho, ho đàm, đàm lượng ít, trong loãng. Không
khàn tiếng, không nuốt vướng
4. Thiết
- Lòng bàn tay, bàn chân ấm. Cơ nhục không teo nhão
- Mạch phù khẩn.
- Sờ: Ấn đau: các huyệt Nghinh Hương, Toán Trúc, Ngư Yêu bên (T).

II. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh danh: Tỵ cừu
2. Nguyên nhân: Ngoại nhân
3. Bát cương:Biểu thực hàn
4. Hội chứng bệnh: Phong hàn phạm Phế
III. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh danh: Tỵ cừu
2. Nguyên nhân bệnh
- Ngoại nhân: Phong hàn tà
3. Bát cương
- Lý: Bệnh vào đến Phế. chức năng nào của tạng bị tổn thương, giảm chức năng
từ bao giờ
- Thực: Tình trạng đột ngột, triệu chứng tại vùng hầu họng.
- Hàn: Sợ gió, sợ lạnh.
4. Hội chứng bệnh:
Ngoại cảm phong hàn là do bởi sinh hoạt thất thường, ấm lạnh không điều tiết,
làm cho tấu lý sơ hở, vệ khí bất cố, cho nên phong hàn tà khí từ bên ngoài xâm nhập vào
dẫn đến phế khí mất tuyên thông, thanh túc thất thường làm cho tà độc xâm phạm lên trên
vào tỵ khiếu mà phát thành bệnh.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Giảm đau, kháng viêm
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý
- Thuốc long đờm
- Hỗ trợ nâng đỡ tổng trạng
-
2. Điều trị cụ thể:
Điều trị YHHĐ không dùng thuốc
Rửa mũi, rửa họng bằng NaCl 0,9
Điều trị YHHĐ dùng thuốc
 Paracetamol 500mg 1 viên x 1 ngày x 3 lần
Fexofenadin 60 mg 1 viên x 1 ngày x 3 lần
Ambroxol 30 mg 1 viên x 1 ngày x 2 lần
Corticoid ( dạng xịt
Điều trị YHCT không dùng thuốc
- Phép trị: thông khiếu, khu phong tán hàn

– Xông vùng mặt (Xông ngày/1 x3 ngày): Dùng các lá bạc hà, kinh giới, tía tô, lá chanh, lá
bưởi, lá tre, lá sả, cúc tần

- Công thức huyệt:

Châm tả các huyệt

+ Nghinh hương + Tỵ thông + Quyền liêu

+ Thái dương + Giáp xa + Hạ quan
+ Thượng tinh + Bách hội + Hợp cốc
+ Toán trúc
+ Ngư Yêu

Điều trị YHCT dùng thuốc

- Phép trị: thông khiếu, chỉ thống, giải biểu, khu phong tán hàn
- Bài thuốc: Ma hoàng quế chi thang gia giảm

VỊ THUỐC TÁC DỤNG YHCT LIỀU

Bạch truật bổ tỳ vị, táo thấp, ôn trung, ích khí 12 g

Quế chi giải cơ ôn kinh tán hàn 8 g

Tang bạch thanh nhiệt ở phế, tả phế, tiêu phù và 10 g

bì bình suyễn.

bạch chỉ Giải biểu, giải độc, tán hàn, khu 12 g

phong, chỉ thống

Sinh tán hàn, ôn trung, chỉ thống 4g

khương
 Hoài sơn sinh tân, ích phế, dưỡng vị và bổ tỳ 16 g

Xuyên hành khí hoạt huyết chỉ thống 16 g

khung

Tế tân Khu phong tán hàn 6g

Cam thảo Điều hòa các vị thuốc 6g

V - PHÒNG BỆNH: phòng biến chứng, bội nhiễm, tái phát, lây lan
- Sử dụng nước muối sinh lý hoặc dung dịch muối sinh lý để giữ vệ sinh mũi và
xoang.Tránh sử dụng các chất làm sạch mũi có chứa cồn hoặc chất kích thích. Giữ vệ
sinh răng miệng.
- Mang khẩu trang, vệ sinh tay thường xuyên và đúng cách
- Không tự ý sử dụng thuốc khi chưa có chỉ định của thầy BS
- Súc miệng họng mỗi tối bằng nước muối ấm.
- Giữ ấm cổ, họng mỗi khi thay đổi thời tiết.
- Tránh môi trường bụi khói, kiêng hút thuốc lá.
- Không để bị lạnh kéo dài như ngậm đá vào mùa nóng, mắc mưa trong mùa lạnh
nhất là những khi cơ thể mệt mỏi như phải thức khuya, phải lao động quá sức…