I.

Phần hành chính

1. Họ và tên:NGUYỄN ĐĂNG OÁNH
2. Tuổi: 63
3. giới: Nam
4. Địa chỉ: Bồn Trì- Hương An- TP Huế- TTH
5. Người nhà:Đoàn Minh – con rễ -sdt: 0356892392
6. Nghề nghiệp: Làm nông
7. Ngày vv: 15/12/2022
8. Ngày làm BA: 15/12/2022
9. Mã bệnh nhân:22119425
II. Lý do đi khám/ vào viện: khối gồ vùng má phải chảy máu kéo dài sau xây xát.
III. Bệnh sử
III.1. QTBL:
BN tự phát hiện khối gồ XH 6 tháng trước ở vùng má P , KT bằng hạt tiêu dính vào bề mặt
da ,màu sắc như da bình thường, ko nóng ko đau, ko ah sinh hoạt. Sau đó khối gồ chuyển sang
màu đỏ thẫm và tăng KT dần dần, đạt đc màu sắc và KT hiện tại khoảng 0.5*1cm từ cách đây
1 tháng, do ko đau nên BN ko đtrị.
Sáng 11/12 trong lúc BN lau mặt bằng khăn vô tình chạm trúng khối gồ làm xây xát, có rỉ máu
lượng ít, BN tự lấy bông gòn ép lại và đến khám tại BV Kimlong nhưng chủ nhật nên đc xử trí
băng vết thg lại rồi về nhà, đến khoảng 1h sau thì mới cầm máu hẳn.
Sáng 12/12 BN đến lại BV kim long để khám ,sau khi thăm khám và XN máu được bv chẩn
đoán là U máu và được chueyẻn tuyến lên BV trg DHYD để điều trị vào sáng cùng ngày. Tại
đây sau khi thăm khám BN đươc chẩn đoán U máu và hẹn ngày Nviện vào 19/12 nhưng đến
khoẳng 3h ság 15/12 lúc đang ngủ BN vô tình kéo chăn làm xước khối u và gây chảy máu trở
lại, BN tự băng ép lại bằng bông gòn khoảng 30p sau thì cầm máu hẳn. Lo lắng nên 8h sáng
cùng ngày BN đến BV trường ĐHYD để khám và được chỉ định nhập viện ngay để điều trị tại
khoa TMH-M-RHM.
III.2. Ghi nhận lúc vv:
- Bẹnh tỉnh táo, tx tốt
- Da. Nm hồng
- DHS: MẠch 97 l/p, nhiệt 37,HA 150/80; nhịp thở 18l/p, Nặng: 42kg, cao 150cm
IV. Tiền sử
1.1 BẢn thân
- Toàn thân:
o Chưa phát hiện dị ứng TĂ/ thuốc
o Bỏ thuốc lá 1 năm, truóc đây hút 5 điếu/ngày trong 30 năm
o Rượu : 1-2 chai/tuần.
- RHM:
o Mất r12, 36, 47 10 năm do lung lay
o Đi khám răng 1l duy nhất 10 năm trước để nhổ R 12 llay
o Ko đi khám RM định kì
o Chưa từng chấn thương vùng hàm mặt
 o VSRM: Đánh R 1l/ngày, có dùng tăm xỉa răng, ko dùng nước SM hay chỉ nha
khoa.
o Ko có thói quen xấu: nghiến răng….

4.2. Gia đình: sôngs khỏe

V. Khám LS
V.1.Khám RHM
❖ TCCN: BN ko thấy mệt mỏi

khối gồ không gây đau, cảm giác da bình thường,

không cản trở chức năng khi ăn, nhai, nuốt, phát âm…

❖ TCTT:

● Khám ngoài mặt (Nhìn, sờ, gõ, nghe)

o Nhìn:
- mặt mất cân xứng qua đường giữa
- Khối gồ vùng má P : KT 1x0.5cm da phủ màu đỏ sẫm, trơn láng, giới hạn rõ, da phủ bề
mặt mỏng, không loét.
o Sờ: Khối gồ dính vào da, sờ mềm, ấn ko đau, khi dùng hai ngón tay ấn giãn ra thì khối u mất màu
đỏ thả tay ra thì lại trở về màu ban đầu, khối gồ dễ chảy máu,không có cuống, không thấy mạch
đập. Không sờ thấy hạch phản ứng vùng dưới hàm và vùng cổ.

● Khám trong miệng (niêm mạc miệng, răng, nha chu...)

o Mô mềm: niêm mạc má , nm 2 môi, nm vòm miệng cứng, vòm miệng m ềm, sàn mi ệng
và ngách hành lang 2 bên màu hồng nhạt, trơn láng,không trợt loét, không xu ất ti ết hay ch ảy
máu, không phát hiện tổn thương bất thường thắng môi, thắng má bám đúng v ị trí

- lỗ óng Wharton, Stenon không sưng nề, chảy mủ, xuất tiết bất thường, nước bọt trong

- lưỡi màu hòng nhạt,kích thước bình thường, không trợt loét, th ắng lưỡi bám bình th ường,
các gai lưỡi bình thường; vận động của lưỡi không bị cản trở

o Khám khớp cắn:

"độ cắn phủ 4mm, độ cắn chìa 2mm,

"tương quan R3: bên P và T: loại 1

o Khám mô nha chu:

₊ cao răng, vết dính 2 hàm lượng nhiều, bám quanh >1/2 mặt trong và ngoài h ầu hết
các răng
₊ Nướu màu hồng nhạt, ko chảy máu khi thăm khám
₊ không hôi miệng.

o khám răng:
₊ mất r12, 36, 47
 ₊ r16 : vỡ góc gần, lộ tủy, BN không đau, ko ê buốt,
gõ dọc gõ ngang (-), lung lay (-)
₊ Mòn mặt nhai sinh lý 2 hàm, lộ ngà thứ cấp, bệnh nhân không đau , không ê
buốt
● Khám kớp TDH:
o Há miệng tối đa #4.5cm
o khớp TD hàm 2 bên vận động đều,
o BN há ngậm miệng bình thường không cản trở đường đóng hàm th ẳng các vđ ra tr ước và
sang bên trong giới hạn vùng trước tai 2 bên không sưng đau không phát hi ện ti ếng kh ớp b ệnh
lý
o sờ nắn các nhóm cơ nhai chưa phát hiện bất thường

● Sơ đồ răng

V.2.Khám toàn thân

- bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- da niêm mạc hồng hào,
- không có đốm xuất huyết dưới da
- không phù, tuyến giáp không lớn

- Dấu hiệu sinh tồn: MẠch 97 l/p, nhiệt 37,HA 150/80; nhịp thở 18l/p, Nặng: 42kg, cao 150cm
- Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan/ảnh hưởng bệnh RHM

5.3 Khám cơ quan : chưa PHBT

VI. Chẩn đoán sơ bộ: u máu vùng má P

VII. Xét nghiệm CLS
VII.1. Huyết học 15/12
Tăng NEU% :81
Giảm LYM%: 14
-CNĐM :bt
VII.2. Sinh hóa
Nước tiểu : giảm SG nhẹ
VII.3. Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X quang)
a/ XQ phổi 15/12
KL: dày TC kẽ rải rác 2 trường phổi chủ yếu tập trung đáy phổi P; bóng tim ko lớn.
VII.4. Tế bào học, mô học: GPB sau PT chưa có
VIII.Tóm tắc-Biện luận chẩn đoán
1 TTắt:
BN nam 62t vào viện vì khối gồ vùng má P chảy máu kéo dài , qua thăm khám LS và kq CLS em
rút ra các dấu chứng, TC tiêu biểu:
- Dấu chứng u máu:
 + Khối gồ XH 6 tháng trc vùng má P đổi màu từ màu da sang màu đỏ thẫm, tăng kích thước
chậm : từ hạt tiêu và đạt kt hiện tại : 0.5*1cm
+ Ko có TCCN bất thường, bệnh nhân không đau không sốt không mệt mỏi, không sút cân
hay chán ăn.
+TCTT: Màu sắc đỏ thẫm, dễ chảy máu, da phủ mỏng, trơn bóng, không có biểu hiện loét
Sờ mềm,dính da, bề mặt nhẵn, giới hạn rõ, ko có cuống, dấu mạch đập (-), ấn
không đau, khi dùng hai ngón tay ấn giãn ra thì khối u mất màu đỏ thả tay ra thì
lại trở về màu ban đầu.
Sờ không thấy có hạch phản ứng vùng dưới hàm và vùng cổ.
+CLS: Huyết học 15/12
Tăng NEU% :81
Giảm LYM%: 14
-CNĐM :bt

- Dấu chứng các vấn đề về răng miệng:

+ mất r12, 36, 47

+ r16 : vỡ góc gần, lộ tủy, BN không đau, ko ê buốt, gõ dọc gõ ngang (-), lung lay (-)
+ cao răng, vết dính 2 hàm lượng nhiều, bám quanh >1/2 mặt trong và ngoài h ầu h ết các
răng. Nướu màu hồng nhạt, ko chảy máu khi thăm khám

2.Biện luận:

U máu vùng má phải: Chẩn đoán u máu vùng má phải chủ yếu được dựa trên các triệu chứng
lâm sàng đưKhối u tại vùng má bên phải đã được bệnh nhân phát hiện lần đầu vào khoảng 6 tháng
trước.

ợc ghi nhận và bệnh sử khai thác được ở bệnh nhân:

- Thời gian tiến triển của bệnh không nhanh, từ khi phát hiện đến nay đã 6 tháng. Không có triệu
chứng rầm rộ.
- Lâm sàng khám thấy bệnh nhân không đau, không mệt mỏi, không sốt, không có biểu hiện sút
cân, chán ăn.
- Khối u vùng má phải có ranh giới rõ, bề mặt trơn bóng, không có biểu hiện sùi loét, chỉ chảy máu
khi có xây xác với bề mặt khối u, không có tình trạng chảy máu tự phát, mô da xung quanh bình
thường.
- Sờ không thấy hạch phản ứng vùng dưới hàm, vùng cổ.

->Loại bỏ tình trạng viêm, em hướng tới một tình trạng tổn thương lành tính.

- Từ lúc phát hiện khối u chỉ gồ lên nhẹ sau đó dần phát triển lớn hơn và chuyển sang màu đỏ.

- Khối u dính vào da, màu đỏ sẫm, da phủ phủ mỏng, căng bóng, sờ mềm ấn không đau, không có
cuống, chảy máu lâu cầm khi bị xây xác, không có dấu mạch đập. Khi dùng hai ngón tay ấn giãn ra thì
khối u mất màu đỏ thả tay ra thì lại trở về màu ban đầu.

-> Em đưa ra chẩn đoán là u máu ở da hay u máu nông. Để khẳng định chẩn đoán em đề nghị có thể
thực hiện siêu âm phần mềm vùng má phải hoặc sinh thiết khối u.
 - Giai đoạn bệnh: Bệnh nhân phát hiện khối u lần đầu vào 6 tháng trước, lúc đó kích thước khối u
này chỉ bằng kích thước của một hạt tiêu, dính vào bề mặt da ,màu sắc như da bình thường, ko nóng ko
đau, ko ah sinh hoạt, khối u này tăng dần kích thước và dần đổi sang màu đỏ, đến khoảng một tháng
trước khối u có màu đỏ sậm và kích thước khối u đã tăng hơn gấp đôi so với trước khoảng #0.5*1cm, từ
đó đến nay kích thước khối u không tăng nữa

-> Bệnh đang ở giai đoạn ổn định.

IX. Chẩn đoán xác định:

*Bệnh chính: U máu nông vùng má phải giai đoạn ổn định.
* Bệnh kèm: Các vấn đề về răng miệng:
+ Mất răng: R12, 36, 47
+ R16 : Vỡ lớn thân răng, hoại tử tủy.
+ cao răng độ 2.
Chẩn đoán phân biệt: U máu nông vùng má (P) với:
- Giãn mao mạch: Giãn mao mạch ở mặt là một hiện tượng khá phổ biến ở người trưởng thành,
đặc biệt là phụ nữ sau 30 tuổi. Trên mặt bệnh nhân sẽ xuất hiện các mạch máu nhỏ li ti, có hình
dạng như mạng nhện. Các mạch máu này thường có màu xanh dương, đỏ hay tím và bạn có thể
dễ dàng nhận thấy bằng mắt thường. Hiện tượng giãn mao mạch ở mặt xảy ra do các mạch máu
bị giãn nở hoặc vỡ ra. Bệnh nhân không có các triệu chứng trên nên ta em loại trừ chẩn đoán
này.
- Dị dạng mao mạch: Hay gọi là bớt đỏ rượu vang, thường xuất hiện lúc ms sinh.-> Loại trừ chẩn
đoán này.
X. Điều trị

10.1. Biện luận điều trị: Bệnh nhân thường hay than phiền về việc khối u dễ bị xây xác gây chảy
máu khó cầm, nếu để khối u tồn tại có thể gây nhiễm trùng. khối u ở vùng má phải,có màu đỏ gồ
lên làm khuôn mặt mất thẩm mỹ. Khoảng 60-80% khối u có thể tự thoái triển nhưng thời gian kéo
dài.Khối u đang ở giai đoạn ổn định, sức khỏe của bệnh nhân tốt, phẫu thuật loại bỏ khối u là biện
pháp phù hợp có thể áp dụng cho bệnh nhân có thể điều trị bệnh triệt để.

10.2. Kế hoạch điều trị:

- Tiến hành chăm sóc cấp 3

- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Cạo cao răng, trám các răng sâu cho bệnh nhân, tư vấn điều trị tủy r16 và phục hình các răng bị
mất.
- Các xét nghiệm tiền phẫu
- Phẫu thuật : Các bước tiến hành+ lược đồ pt.
10.3. Tiên lượng điều trị:

XI. THEO DÕI: