BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

CK1 – K30- TAI MŨI HỌNG

A . HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN THỊ CẨM LY
2. Ngày sinh: 21/05/2009
3. Địa chỉ : Châu Tiến , Xã Quỳnh Mỹ, Huyện Quỳnh Phụ , Thái Bình
4. Điện thoại :
5. Ngày vào viện : 15/03/2022
6. Ngày làm bệnh án : 19/03/2022

B . BỆNH ÁN
I . Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: khối u vùng cằm
2. Bệnh sử:
Theo bệnh nhân kể cách 7 tháng nay bệnh nhân ở nhà xuất hiện khối u
vùng cằm, khối u ngày càng to dần, không sưng nóng đỏ, đau, ăn nhai
bình thường, ở nhà chưa điều trị gì vào viện
3. Tiền sử
- Bản thân : Bệnh nha chu
Đánh răng ngày 2 lần sáng – tối
Không có bệnh mạn tính
- Gia đình : Khỏe mạnh, không ai mắc bệnh mạn tính
II . Khám bệnh
1. Toàn Thân
Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình
Da, niêm mạc hồng
Không nôn, không sốt
Hạch không to, tuyến giáp không sờ thấy
Mạch : 80 lần / phút Nhiệt độ : 37* C Nhịp thở : 20 lần / phút
2. Tuần hoàn
Mỏm tim đập khoang liên sườn IV, V
T1, T2 đều
3. Hô hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối
Rì rào phế nang nghe rõ
Phổi : không ral
4. Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Gan , lách không sờ thấy
5. Thận – Tiết Niệu
Tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong
 Chạm thận , bập bềnh thận : âm tính
6. Chuyên khoa Răng Hàm Mặt
- Ngoài mặt :
+ Mặt cân đối , vùng cằm có khối U kích thước 2 X 2,5 cm, mật độ
mềm, ranh giới rõ, ấn đau nhẹ, di động được, không xơ dính, co kéo tổ
chức xung quanh, không có lỗ dò, không nề đỏ
+ Không sờ thấy hạch cổ
+ Lỗ ống tuyến không sưng
+ Khớp cắn đúng
+ Há miệng bình thường
- Trong miệng
+ Cao răng 2 hàm
+ Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường
+ Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường
7. Các cơ quan khác
Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí gì
8 . Cận lâm sàng
- CTM : HC : 4,56T/L , BC : 6,38 G/L , TC : O,31 %
- Siêu âm vùng cằm : phần mềm vùng cằm có tổ chức tăng âm KT
3X5cm, ranh giới không rõ
- Chụp MRI vùng măt cổ có tiêm tương phản: phần mềm vùng cằm có
hình ảnh khối tăng tín hiệu trên các chuỗi xung KT 25 X 15mm,
không ngấm thuốc sau tiêm, ranh giới rõ
- Kết quả GPB chọc hút bằng kim nhỏ : tổ chức xơ mỡ lành tính
9. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 13 tuổi vào viện vì lí do có khối u vùng dưới cằm qua
hỏi và thăm khám thấy :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Vùng dưới hàm khối u ranh giới không rõ, di động ít, ấn đau nhẹ
Há miệng bình thường
Khớp cắn đúng
Siêu âm : có tổ chức tăng âm KT 3 X 5cm
MRI phần mềm vùng cằm : có hình ảnh khối tăng tín hiệu trên các
chuỗi xung KT 25 X 15mm, không ngấm thuốc sau tiêm, ranh giới rõ
10. Chẩn đoán
U phần mềm vùng cằm
11. Hướng điều trị
- Lấy cao răng
- Phẫu thuật bóc bỏ u phần mềm vùng cằm
- Kháng sinh
- Chống viêm
- Giảm đau
12. Tiên lượng : Tốt