BỆNH ÁN

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN VƯỢNG
2. Tuổi: 67
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do
4. Địa chỉ: Tổ dân phố Đông Sen – Phường Thụy Phương – Quận Bắc
Từ Liêm – Tp Hà Nội
5. Khi cần liên hệ:
6. Ngày vào viện: 13h45 ngày 29/12/2023
7. Ngày làm bệnh án: 15h00 ngày 08/01/2024

CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Bọng nước số lượng nhiều vùng lưng và rải rác toàn
thân
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 01 tháng, bệnh nhân có xuất hiện tổn thương trợt, loét ở
niêm mạc miệng nghĩ là do bị nhiệt miệng nên không điều trị gì. Sau đó
vài ngày, xuất hiện bọng nước ở vùng lưng, không rõ số lượng và kích
thước do bệnh nhân không nhìn thấy, bệnh nhân không ngứa, tự làm vỡ
thì thấy rát. Bệnh nhân có đi khám tại phòng khám tư được chẩn đoán là
Viêm da dị ứng bọng nước, được kê đơn kháng sinh, kháng histamin
(không rõ loại) về nhà điều trị 20 ngày nhưng không đỡ. Ngày nay bọng
nước lan nhanh ra vùng mặt, ngực bụng, chân tay, bọng nước nhăn nheo
dễ vỡ, dịch trong, không ngứa. Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn,
đại tiểu tiện bình thường => vào viện Da liễu Trung ương.
Hiện tại ngày thứ 11, bệnh nhân toàn trạng ổn định, không sốt, các vị trí
tổn thương khô hơn, đóng vảy tiết rải rác, còn đau rát, không xuất hiện
tổn thương mới.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Tăng huyết áp nhiều năm nay điều trị Nifedipin, Metoprolol (không rõ
liều)
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng, các bệnh nội – ngoại khoa, các bệnh
miễn dịch
b. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
4. Khám bệnh:
- Lúc vào viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, ổn định
+ Tim đều, phổi thông khí tốt
+ TTCB:
Trợt loét chảy dịch tổn thương vùng mặt, tay chân thân mình,
một vài bọng nước nông, nhăn nheo vùng nách 02 bên, hình tròn bầu
dục, đường kính ~ 2-3cm
Trợt rộng niêm mạc khẩu cái, niêm mạc má 02 bên
Dấu hiệu Nikolsky (+)
- Hiện tại:
a. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình
- Không phù không sốt, không XHDD
 - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST:
Mạch: 88l/p T: 36,8oC HA: 140/80mmHg NT: 19l/p
b. Tổn thương cơ bản:
- Trợt loét khô, đóng vảy tiết, rải rác vùng mặt, ngực, lưng, tay chân
thân mình, hình tròn – bầu dục đường kính ~ 2-3cm
Đau rát, không ngứa
- Niêm mạc má, khẩu cái hiện không còn thấy tổn thương
- Niêm mạc sinh dục bình thường
c. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 67 tuổi, tiền sử Tăng huyết áp nhiều năm nay điều trị
Nifedipin, Metoprolol thường xuyên, vào viện vì bọng nước số lượng
nhiều vùng lưng và rải rác toàn thân. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân ổn định, tiếp xúc tốt
- Tổn thương trợt loét chảy dịch vùng mặt, tay chân thân mình, một vài
bọng nước nông, nhăn nheo vùng nách 02 bên, hình tròn bầu dục, đường
kính ~ 2-3cm
- Trợt rộng niêm mạc khẩu cái, niêm mạc má 02 bên
- Dấu hiệu Nikolsky (+)
- HCNT (-)
- Đại tiểu tiện bình thường
6. Cận lâm sàng:
- Đã có:
(29/12/23)
+ CTM:
WBC: 11,7 G/L (4.0 – 11)
NEU: …. (tăng nhẹ)
+ Sinh hóa máu, nước tiểu: chưa phát hiện bất thường
CRP: 11,5 mg/l ( 0-5)
+ Xquang ngực: hình ảnh dày thành PQ phổi phải, TD viêm phế quản
phổi (P)
+ Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
+ Nuôi cấy vi khuẩn (Ngực: vùng mủ xanh): sau 72h cấy mủ (-)
+ Nhuộm soi vi khuẩn: (ngực: vùng mủ xanh): không thấy hình thể vi
khuẩn nghi ngờ gây bệnh
+ Nhuộm Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: Kháng thể IgG (+) khoảng
gian bào tới nồng độ pha loãng cao nhất 1/320
+ Nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: IgG(+) gian bào toàn bộ độ
dày thượng bì
+ Tế bào học dịch các tổn thương dạng nang (nách phải): có tế bào gai
lệch, rải rác bạch cầu đa nhân trung tính
7. Chẩn đoán xác định:
Pemphigus thể thông thường.
8. Hướng điều trị
a. Nguyên tắc:
- Điều trị tại chỗ
- Kháng sinh, chống viêm
- Nâng cao thể trạng
b. Đơn cụ thể:
* Đơn thuốc:
- Augmentin 1g (875mg Amoxicilin + 125mg Acid Clavulanic) x
01viên
Uống 8h -18h
- Bilaxten 20mg x 01 viên
Uống 21h
- Fucidin 0,02% x 01 tuýp
Bôi vết sinh thiết hằng ngày
- Dung dịch Jarish 500mo x 01 chai
Tẩm gạc đắp tổn thương trợt ướt ngày 02 lần sáng chiều, mỗi lần
30p
- Fucicort 2% x 01 tuýp
Bôi tổn thương tay chân thân mình ngày 02 lần sau đắp Jarish
- OCID 20mg x 01 viên
Trước ăn sáng 30 phút
- Thuốc tím 1g x 02 gói
Pha loãng với nước tỷ lệ 1/10000, tắm hằng ngày.
9. Tiên lượng
- Gần: Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, lành các tổn thương, không có
thêm tổn thương mới
- Xa: Tái phát các tổn thương, không xử trí đúng và kịp thời có thể ảnh
hưởng tới toàn trạng, bội nhiễm