TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

I. HỎI BỆNH
1. Hành chính
- Họ và tên : Mai Thị Khuyên -72 tuổi
- Nghề nghiệp : Ở nhà
- Địa chỉ : Bạch Đằng-Thị trấn Minh Đức-Thủy Nguyên
- Ngày vào viện : 08/01/2022
- Khi cần báo tin cho : Con 0869897957

2. Lí do vào viện : đau đầu sau ngã cao giờ thứ nhất
3. Bệnh sử
Theo lời bệnh nhân kể , bệnh nhân đang tập đu xà cao khoảng
2m thì tuột tay ngã đập vùng đầu, mặt và người bên phải xuống
nền cứng. Sau ngã bệnh nhân tỉnh, không có khoảng tỉnh còn
nhớ diễn biến sau ngã. Bệnh nhân đau đầu dữ dội, không có tư
thế giảm đau, choáng váng, hoa mắt chóng mặt, nôn nhiều ,
không có nôn vọt kèm theo có chảy máu mũi và miệng . Ở nhà
chưa xử trí gì , sau đó bệnh nhân được người nhà đưa đến bệnh
viện Thủy Nguyên -> chuyển bệnh viện Việt Tiệp bằng xe cấp
cứu
Vào viện khám thấy :
Bệnh nhân tỉnh chậm, glassgow 14đ
HA: 120/80mmHg, M: 90l/p, NT: 19l/p, Nhiệt độ : 37 độ
Đau đầu, chóng mặt
Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS(+)
Dấu hiệu mắt gấu trúc
Vết thương vùng trán phải kích thước ~4cm, bờ nham nhở, chảy
máu nhiều
Mặt sưng nề
Không liệt thần kinh khu trú
Ngực vững, khung chậu vững
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- Bệnh nhân được chỉ định làm cận lâm sàng :
Chụp CLVT hàm mặt không tiêm thuốc cản quang : Hình ảnh vài ổ
đụng dập tụ máu ở nhu mô não thùy đỉnh T, hình ảnh dầy niêm mạc và
ít dịch ở xoang sàng, xoang bướm và xoang hàm. Chưa thấy tổn
thương ở khối xương sọ mặt
- Chẩn đoán : Chấn thương sọ não -vết thương trán bên phải do ngã cao
- Bệnh nhân được xử trí :Chỉ định khâu vết thương phần mềm
Phương pháp phẫu thuật : Khâu vêt thương phần mêm nông dài <
10cm
Phương pháp vô cảm : gây tê tại chỗ
Trước và trong quá trình phẫu thuật không có tai biến
- Chẩn đoán sau phẫu thuật : Chấn thương sọ não có tụ máu nhu mô
não thùy đỉnh T- Vết thương trán do ngã cao
- Sau tiểu phẫu hiện tại ngày thứ 4 , bệnh nhân đau đầu, còn chóng mặt
nhiều , tăng lên khi thay đổi tư thế , bệnh nhân chưa đi lại được, đại
tiểu tiện tự chủ
4. Tiền sử
Khỏe mạnh
II. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh chận, glassgow 14đ( E:4, M:5, V:5)
Đồng tử 2 bên đều , PXAS(+)
Da niêm mạc hồng, có xuất huyết , bầm tím nhiều vị trí
HA: 130/80mmHg, M: 90l/p, NT: 16l/p, Nhiệt độ : 37 độ
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Bộ phận
Bệnh ngoại khoa:
- Vết khâu vùng trán P ~4cm, khô, không sưng nề, không chảy
dịch
- Bầm tím sưng nề 2 mắt, khó mở mắt phải
- Măt sưng nề,
- Bầm tím vùng chẩm 2 bên ????
Tuần hoàn-Hô hấp: Lồng ngực cân đối, không biến dạng , di
động đều theo nhịp thở, không tràn khí dưới da
Tim đều rõ, phổi RRPN rõ
Khung chậu vững
Thần kinh : không liệt thần kinh khu trú
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lí
III. Các xét nghiệm
-Chụp CLVT hàm mặt không tiêm thuốc cản quang
+ 08/01: Không thấy hình ảnh tổn thương ở khối xương sọ
Hình ảnh vài ổ đụng dập tụ máu ở nhu mô não thùy đỉnh bên T
Hình ảnh dầy niêm mạc và ít dịch ở xoang sàng, xoang bướm và
xoang hàm
+ 12/01: Hình ảnh tổn thương ổ tăng giảm tỉ trọng ở nhu mô não thùy
chẩm trái, kích thước 27*30mm
Tổn thương dài tăng tỉ trọng hình liềm sát xương vùng thái dương,
đỉnh chẩm trái, dày 3mm
Tụ máu dưới da vùng trán phải
KL: Hình ảnh đụng dập nhu mô não thùy chẩm trái. Tụ máu dưới
màng cứng thái dương, đỉnh , chẩm trái. Dịch xoang sàng, xoang
bướm hai bên
Ngày 08/01
• Ngày 12/01 :
- XQ ngực thẳng :
- Siêu âm ổ bụng : Không thấy hình ảnh bất thường
- Công thức máu :
Hb:130g/l, RBC: 4,41T/l, Hct: 0,398l/l
WBC: 19,7 G/l, NEU%: 91,1%, NEU: 17,93G/l
- Hóa sinh máu :
Glucose máu ( bất kì): 3,9 mmol/l
AST/ALT: 12,1/7.9 U/l
Ure: 2.1 mmol/l, creatinin : 20,8 Mmol/l
Cholesterol tp: 4,6 mmol/l, Triglycerid : 0.96 mmol/l
HDL-C: 1,26 mmol/l, LDL-C: 2,9 mmol/l
IV. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 72 tuổi vào viện vì ngã cao giờ thứ nhất của bệnh.
Qua hỏi và khám thấy :
Tiền sử : khỏe mạnh
Sau ngã bệnh nhân đau đầu dữ dội, choáng váng, hoa mắt , nôn
nhiều
Bệnh nhân tỉnh chậm, glassgow 14đ,
HA: 120/80mmHg, M:90l/p, NT: 19l/p, Nhiệt độ : 37độ C
Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
Có dấu hiện mắt gấu trúc
Không có : hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ
Không có Hội chứng thiếu máu
Vết thương vùng trán P chảy máu nhiều , ~ 4cm, bờ nham nhở
Mặt sưng nề
Ngực vững, khung chậu vững
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lí
Chẩn đoán sơ bộ
Cận lâm sàng :
CLVT không tiêm thuốc cản quang :
+ 08/01: Không thấy hình ảnh tổn thương ở khối xương sọ
Hình ảnh vài ổ đụng dập tụ máu ở nhu mô não thùy đỉnh bên T
Hình ảnh dầy niêm mạc và ít dịch ở xoang sàng, xoang bướm và
xoang hàm
+12/01: Hình ảnh đụng dập nhu mô não thùy chẩm trái. Tụ máu
dưới màng cứng thái dương, đỉnh , chẩm trái. Dịch xoang sàng,
xoang bướm hai bên
- Xq ngực thẳng: Bình thường
Công thức máu : Hb:130g/l, RBC: 4,41T/l, Hct: 0,398l/l
WBC: 19,7 G/l, NEU%: 91,1%, NEU: 17,93G/l
- Bệnh nhân được chỉ định khâu vết thương phần mềm nông dài <
10cm
Phương pháp phẫu thuật : Khâu vêt thương phần mêm nông dài <
10cm
Phương pháp vô cảm : gây tê tại chỗ
Trước và trong quá trình phẫu thuật không có tai biến
Hiện tại sau 4 ngày điều trị bệnh nhân tỉnh chậm, Glassgow : 14đ,
đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+) đau đầu chóng mặt nhiều, tăng lên
khi thay đổi tư thế, bn chưa đi lại được, đại tiểu tiện tự chủ
Không có hội chứng màng não, HC thiếu máu, HC tăng áp lực nội sọ
Bầm tím, sưng nề hai mắt, khó mở mắt phải, mặt sưng nề
Vết khâu vùng trán phải dài ~ 4cm, khô, sưng nề, không chảy dịch
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán xác định : Tụ máu dưới màng cứng vùng thái dương,
vùng đỉnh , vùng chẩm trái kèm dập nhu mô não thùy chẩm trái
do ngã cao – Vết khâu vùng trán phải hiện tại ngày thứ 4 bệnh
nhân ổn định
V. Hướng điều trị tiếp theo
- Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú
- Điều trị bảo tồn :
+ Điều trị triệu chứng :
Giảm đau: Paracetamol Kabi , 2 lọ/ngày
Kháng sinh dự phòng : Menzomi
Chống phù não
+Thay băng rửa vết thương hàng ngày
- Nằm đầu cao 15/30 độ